甲氨蝶呤在腹腔鏡治療宮外孕84例中的臨床體會

林心苗

宮外孕是指受精卵在宮腔以外著床的妊娠，它是常見的婦科急腹癥[1]。我國宮外孕發(fā)病率約為1%～2%，而95%的異位妊娠是輸卵管妊娠。隨著近年來初次性交年齡降低、人工流產(chǎn)率的升高，宮外孕呈現(xiàn)年輕化、發(fā)生率升高的趨勢。異位妊娠患者若得不到及時有效的治療，會威脅到育齡婦女的生命及再次妊娠[2-3]。甲氨蝶呤是治療早期輸卵管妊娠安全可靠的方法，它殺胚迅速，療效確切，副作用小，也不增加以后妊娠的流產(chǎn)率和畸胎率[4-5]。隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術的引入，更大大提高了甲氨蝶呤在輸卵管妊娠中使用的有效性。本次選擇本院2010-20l2年行腹腔鏡下甲氨蝶呤直接注射于輸卵管妊娠部位的宮外孕患者84例作為觀察組，選擇同期使用甲氨蝶呤肌肉注射治療宮外孕患者66例作為對照組，探討甲氨蝶呤在腹腔鏡治療宮外孕中的臨床效果，報告如下

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2010-20l2年行甲氨蝶呤在腹腔鏡治療宮外孕患者84例作為觀察組，平均年齡（29.1±4.5 ）歲，未產(chǎn)婦37例，經(jīng)產(chǎn)婦47例，另選擇同期使用甲氨蝶呤治療宮外孕患者66例作為對照組 ，平均年齡（ 27.4±5.6） 歲，未產(chǎn)婦 22例，經(jīng)產(chǎn)婦44例，兩組患者在年齡、產(chǎn)次、病程和停經(jīng)時間等資料方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 診斷標準 血清β人絨毛膜促性腺激素放射免疫測定法在β-hCG 5 U/L以下能測出陰性結果。異位妊娠時由于著床部位的血供不良，血β-hCG一般較正常宮內(nèi)妊娠低，宮內(nèi)存活胚胎的正常大限為血β-hCG在48 h內(nèi)至少上升53%，而自然流產(chǎn)下降至少21%～35%，連續(xù)測血β-hCG，若變化不大在此范圍內(nèi)就應考慮異位妊娠的可能性。

1.3 治療期間監(jiān)測 患者入院后查血hCG<5000 MIU/ml。B超示宮內(nèi)未見妊娠囊，宮旁見包塊，異位妊娠包塊最大直徑3.5～5.0 cm，無活動性腹腔內(nèi)出血，輸卵管妊娠未破裂，且無明顯藥物禁忌證。經(jīng)患者同意后簽字均行MTX藥物治療。觀察組氣管插管全麻后患者取膀胱截石位術前留置導尿，使用史島斯STORZ電視腹腔鏡手術設備，經(jīng)臍部穿刺和下腹兩側2個穿刺點（相當于麥氏點位置對側對應處，形成氣腹后，置入腹腔鏡手術器械，清除盆腔積血后觀察盆腔情況，并尋找病灶部位，妊娠部位管壁完好，腹腔鏡直視下以細穿刺針刺入病灶中部，注入釋釋成2 ml MTX 25 mg，穿刺針停留5 min后拔出，觀察注射部位有無出血。對照組MTX用法為50 mg/kg單次肌注。用藥后第4、7天測血清hCG。

1.4 療效評價 于治療后第4、7天檢測血hCG下降程度，以20%為界點觀察治療效果。對第4天血hCG下降<20%者，血hCG下降或上升者嚴密動態(tài)觀察，當異位妊娠完全被消除后早期，血hCG下降至術前的20%以下甚至更低，此后持續(xù)下降，治療滿意。若之后監(jiān)測中如果下降緩慢或不降而升或先降后升可能出現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠、再次發(fā)生出血、腹痛等。血hCG水平不降反升或維持一定水平，是輸卵管保守治療常見并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用字2檢驗。P<0.05說明差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 兩組患者手術后血hCG情況見表1。

表1 兩組患者手術后血hCG情況比較 例（%）

2.2 兩組患者并發(fā)癥及再妊娠情況 兩組患者治療后并發(fā)癥和異位妊娠情況見表2。

表2 兩組患者治療后并發(fā)癥及再妊娠情況比較 例（%）

3 討論

宮外孕是一種嚴重影響育齡婦女身體健康和生活質(zhì)量的婦產(chǎn)科常見病，若對處理不及時可危及生命，并使得再次異位妊娠率增高，且不孕、不育的幾率也隨之增加，對患者身心影響較大。早期診斷及早期治療有助于患者保留輸卵管及生育能力。其中甲氨蝶呤治療適用于早期患者，近年來由于受到初次性交年齡降低、人工流產(chǎn)率升高等多種因素的影響，其發(fā)生呈現(xiàn)年輕化的趨勢，大多數(shù)婦女均有保留患側輸卵管和正常的生育功能的需求。因此，甲氨蝶呤在輸卵管妊娠中的使用變得重要，腹腔鏡在婦產(chǎn)科領域的運用越來越廣泛，治療病種也逐漸增加。無論作為診斷，亦或是治療，腹腔鏡手術以其特有的優(yōu)勢，越來越受到醫(yī)學界的普遍關注與重視。腹腔鏡能保持機體最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)，最小的組織器官損傷，最輕的炎癥反應，最理想的瘢痕愈合，最好的醫(yī)療效果，對輸卵管妊娠治療的獨特的優(yōu)越性已得到廣泛的公認[6-9]。隨著腹腔鏡技術的普及和日臻完善，在電視屏幕下能將輸卵管放大2～3倍，起到診斷及治療的目的。加之盆腔內(nèi)環(huán)境受到污染小，避免器官因在空氣中暴露及異物對組織的損傷，故輸卵管周圍的粘連發(fā)生幾率小，從而能有效地保證輸卵管的暢通。對于宮外孕患者，腹腔鏡手術已成為首選。而對于宮外孕保守治療，腹腔鏡下于妊娠部位直接注射甲氨蝶呤，比單純使用甲氨蝶呤肌注效果更佳。腹腔鏡下甲氨蝶呤直接注射于輸卵管妊娠部位，其并發(fā)癥和持續(xù)異位妊娠率均顯著低于單純使用甲氨蝶呤肌注。腹腔鏡亦因其能夠在直視狀態(tài)下對病變部位進行觀察，對早期不典型的異位妊娠診斷也獨具意義，已成為目前提高異位妊娠診斷水平的最佳手段之一。

本次研究發(fā)現(xiàn)，療后第4天，觀察組中hCG下降>20%的為59.5%，對照組中hCG下降>20%的為50.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），同時，觀察組中hCG下降<20%的為40.5%，對照組中hCG下降<20%的為50.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；療后第7天，觀察組中hCG下降>20%的為83.3%，對照組中hCG下降>20%的為66.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），同時，觀察組中hCG下降<20%的為觀察組的16.7%，對照組中hCG下降<20%的為對照組的33.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），可見，觀察組的治療效果明顯優(yōu)于對照組。同時，本次研究中，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%，異位妊娠率為6.0%，明顯低于對照組的10.6%、21.2%（P<0.05），此研究結果與前人的研究結果是相似的[10-12]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，甲氨蝶呤在腹腔鏡手術中的應用安全、有效，且能有效保留患者生育功能、降低異位妊娠再發(fā)生率，值得在臨床推廣。

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