以醫(yī)院等級評審為契機(jī) 推動醫(yī)院檔案管理上水平

文/昌邑市人民醫(yī)院 李啟旭 韓玉亭

一、充分認(rèn)識檔案管理在評審中的作用

1989年11月衛(wèi)生部發(fā)布《綜合醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)》后，醫(yī)院等級評審和分級管理工作正式啟動，至1998年8月全面暫停。第一輪的評審促進(jìn)了醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，但也導(dǎo)致一些醫(yī)院注重硬件建設(shè)，輕視內(nèi)涵建設(shè)。此次的醫(yī)院評審將淡化硬件建設(shè)，圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”，突出醫(yī)院內(nèi)涵和學(xué)科建設(shè)。評審組專家通過聽匯報(bào)、看資料、實(shí)地查看、理論考核和現(xiàn)場抽查等跟蹤法，對醫(yī)院做出級別評價(jià)。其中看資料的過程，歸根到底就是對醫(yī)院檔案管理工作的一次大檢閱。尤其是醫(yī)院病案更是醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過臨床實(shí)踐后產(chǎn)生的最原始的醫(yī)療文書，記錄著患者的疾病發(fā)生、發(fā)展及相關(guān)的健康保健的信息，是醫(yī)院管理質(zhì)量的具體體現(xiàn)，在等級評審中起到至關(guān)重要的作用。

而目前醫(yī)院在評審中，各門類檔案管理存在著諸多問題，影響著醫(yī)院評審工作的整體推進(jìn)。其一，檔案管理工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠。由于醫(yī)院對檔案工作存在價(jià)值認(rèn)識不足，對其作用把握不準(zhǔn)。檔號不規(guī)范、案卷不齊、資料不全，組卷混亂，質(zhì)量不高。醫(yī)院制定的有關(guān)醫(yī)療服務(wù)、質(zhì)量管理等方面的制度落實(shí)如何，是否跟蹤檢查，沒有記錄或記錄不全，臨床醫(yī)技科室注重醫(yī)療而輕檔案規(guī)范意識。其二，檔案管理人員多數(shù)是不能從事臨床一線的年老體弱的，沒有正規(guī)的專業(yè)培訓(xùn)，業(yè)務(wù)素質(zhì)不高。三是檔案管理制度不健全，滯后于其他管理制度的制定和實(shí)施。在評審中明顯感覺到工作做了，但沒有記錄在冊，需要圖文說明的，沒有留下影像文字材料，導(dǎo)致檔案收集效率不高。這些都是在評審過程中引起重視，加以解決，才能“以評促建、以建促評、共同提高”。

二、采取對策，發(fā)揮檔案管理在醫(yī)院評審中的作用

（一）深入宣傳，增強(qiáng)全員檔案意識

在醫(yī)院等級評審中，全員要認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)習(xí)檔案法規(guī)，增強(qiáng)全員檔案意識，特別是檔案管理人員和院領(lǐng)導(dǎo)、科室主任的檔案管理意識。要把檔案管理納入整個(gè)的醫(yī)院工作之中，與業(yè)務(wù)建設(shè)同步規(guī)劃、同步發(fā)展。要大力宣傳檔案資料的重要性，自覺更新觀念，提高檔案資料重要性的認(rèn)知度。等級評審對檔案材料有明確的要求，這需要醫(yī)院評審主管科室自下而上、自上而下有一個(gè)總的把控，哪些是醫(yī)院檔案室、病案室準(zhǔn)備的，哪些是科室、醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)備的，只有全員檔案意識增強(qiáng)了，才能在日常的工作中自覺注重資料的收集管理。在評審中，因?yàn)槲覀儗υ瓉碛行┎牧系臏?zhǔn)備不規(guī)范、不齊全，使得不能真實(shí)反映我們的工作。通過評審大家認(rèn)識到規(guī)范檔案的形成和資料收集積累至關(guān)重要，從而自覺關(guān)心支持檔案的收集，增強(qiáng)了全員檔案意識。

（二）規(guī)范評審資料的檔案管理

用規(guī)范檔案保管方法準(zhǔn)備等級醫(yī)院評審材料，使評審組專家一目了然，非常清晰。醫(yī)院用規(guī)范的方法去準(zhǔn)備材料，如所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一用A4紙，并使用統(tǒng)一裝具，使材料排列合理，整齊劃一，門類齊全，便于評審材料的迅速存取、查閱。醫(yī)院等級評審從行政、后勤、臨床、醫(yī)技、護(hù)理、感染等方面進(jìn)行考核評審，要據(jù)此理清備檢的檔案材料。主要從行政管理檔案、人事管理檔案、會計(jì)科技檔案、醫(yī)療管理檔案等入手，按二甲醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則中的指標(biāo)項(xiàng)目要求順序依次編號、整理、標(biāo)識、組卷，清晰明白。在評審中，我們對已開展的ISO9000認(rèn)證工作所制定的一切制度、辦法、流程、規(guī)范等，進(jìn)行了全面系統(tǒng)的梳理，本著可行的執(zhí)行，欠缺的完善的原則，從行政后勤到臨床醫(yī)技，從設(shè)備技術(shù)到人事管理等，方方面面查缺補(bǔ)漏，職能科室提出修改意見，分管院長把關(guān)，提交辦公會討論通過，院周會發(fā)布實(shí)施，保證了相關(guān)制度材料的嚴(yán)謹(jǐn)完整適用。醫(yī)院統(tǒng)一印發(fā)了資料歸檔樣板，形成了行政分冊、醫(yī)療分冊、護(hù)理分冊等，為醫(yī)院科學(xué)管理和發(fā)展提供了重要保證，為等級評審奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

（三）建立健全規(guī)章制度，加強(qiáng)培訓(xùn)

醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，根據(jù)《檔案法》等法律法規(guī)，制定一整套比較科學(xué)、完整、系統(tǒng)的檔案管理制度，規(guī)范了醫(yī)院、科室檔案收集行為，使檔案資料的收集、整理、編制工作有可行的依據(jù)。同時(shí)將將醫(yī)院檔案管理納入季度、年終綜合考核，使檔案管理與醫(yī)院業(yè)務(wù)同步考核評價(jià)、同步發(fā)展。其次,在原有檔案管理人員的基礎(chǔ)上，建立一支穩(wěn)定的檔案兼職檔案員隊(duì)伍，在每個(gè)科室設(shè)立一名兼職檔案員，定期進(jìn)行檔案知識培訓(xùn)，兼職檔案員專門負(fù)責(zé)本科室檔案資料的收集工作，責(zé)任落實(shí)到科室到人，保證了檔案資料收集的齊全與完整。

三、總結(jié)

總之，醫(yī)院評審是對醫(yī)院管理水平、醫(yī)療水平、服務(wù)水平的大檢閱，也是對醫(yī)院檔案工作的全面檢查。通過評審，一方面使醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平得到提高，另一方面也使醫(yī)院檔案工作更加規(guī)范化、科學(xué)化，兩者相得益彰。

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