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    局部亞低溫對老年重型高血壓性腦出血術(shù)后治療療效的影響

    2013-11-20 08:38:54袁海濤肖小華李國亮
    中國老年學(xué)雜志 2013年23期
    關(guān)鍵詞:腦水腫血腫低溫

    袁海濤 肖小華 鄧 明 李國亮 童 端 邸 方

    (武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科,湖北 武漢 430000)

    高血壓性腦出血居目前腦卒中死亡率中最高〔1〕,隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變,其發(fā)病率呈逐年上升趨勢〔2〕。目前一般采用手術(shù)直接清除顱內(nèi)血腫的治療方案,但術(shù)后往往出現(xiàn)腦損傷、應(yīng)激性潰瘍、肺感染等嚴(yán)重并發(fā)癥,影響患者的預(yù)后。亞低溫即以物理方法使局部體溫維持在28℃ ~35℃,不僅能夠降低腦組織耗氧量,減輕腦水腫,保護(hù)血腦屏障〔3〕,而且能夠降低死亡率,改善預(yù)后。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取我院2011年2月至2012年2月收治的90例老年重型高血壓性腦出血患者作為觀察對象,納入標(biāo)準(zhǔn):幕上血腫量達(dá)30 ml以上,術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(GCS)<12分,且進(jìn)行性下降,有明確手術(shù)指征,排除年齡>75歲;出現(xiàn)動脈瘤、動靜脈畸形、顱腦外傷;腦干出血或出血累及腦干的患者;以及有嚴(yán)重腦疝、嚴(yán)重全身疾病及重要器官功能不全者。其中男51例,女39例,年齡60~75〔平均(65.54±3.27)〕歲,入院時的神經(jīng)功能缺損評分為31~41分,患者入院前行常規(guī)CT檢查。平均血腫量(67.8±33.0)ml。將所有病例隨機(jī)分為兩組,每組45例,兩組患者的性別、年齡、病情等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 具體方法 兩組均根據(jù)病情需要給予CT引導(dǎo)下定向軟通道置管引流術(shù)+術(shù)后使用尿激酶溶解血腫,如有明顯腦疝則行血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)。術(shù)后對照組給予常規(guī)治療,呼吸機(jī)輔助呼吸、降顱壓,調(diào)整血壓,給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物對癥支持治療。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予局部亞低溫治療,予以電子冰帽或高熱患者加用頸部大動脈部位外敷冰袋以實(shí)現(xiàn)頭部亞低溫,使口咽溫度控制在33℃ ~35℃,持續(xù)3~5 d,治療期間嚴(yán)密監(jiān)測體溫、血壓、呼吸、脈搏等一般生命體征。

    1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察兩組治療后1 w患者GCS評分、神經(jīng)功能評分及腦水腫程度,GCS評分的評估有睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動三個方面,得分越高,意識狀態(tài)越好〔4〕。神經(jīng)功能缺損評分按第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn),評分越低,說明功能改善的越好〔5,6〕。治療后1 w行頭顱CT平掃復(fù)查,測量腦水腫面積,以CT水腫帶最大的層面進(jìn)行測量。水腫寬度<2 cm為輕度;≥2 cm至小于半球者為中度;大于半球?yàn)橹囟取?2)觀察兩組治療后并發(fā)癥的發(fā)生率。隨訪6個月后,比較兩組ADL評分〔7〕。Ⅰ級:生活完全能夠自理;Ⅱ級:恢復(fù)大部分的獨(dú)立生活能力;Ⅲ級:需要別人幫助;Ⅳ級:臥床但保持意識清楚;Ⅴ級:植物生存,其中,Ⅰ~Ⅳ級計(jì)為總有效。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS13.0軟件,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用s表示,組間比較采用t檢驗(yàn) 。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組治療后1 w患者GCS評分、神經(jīng)功能評分及腦水腫程度比較 觀察組GCS評分高于對照組,而神經(jīng)功能評分明顯低于對照組,較對照組腦水腫程度明顯減輕(P<0.05)。見表1。

    表1 兩組患者治療后GCS評分、神經(jīng)功能評分及腦水腫程度的比較〔 s,n=45〕

    表1 兩組患者治療后GCS評分、神經(jīng)功能評分及腦水腫程度的比較〔 s,n=45〕

    重度觀察組 11.51±2.12 31.8±15.81 15(33.33)21(46.67)9(20.00)組別 GCS評分 神經(jīng)功能評分 腦水腫程度〔n(%)〕輕度 中度對照組 9.25±2.33 40.2±16.31 7(15.56)18(40.00)20(44.44)t/χ2 5.29 12.81 7.36 4.03 7.28 P值0.01 0.00 0.01 0.04 0.01

    2.2 兩組治療后的并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后再次腦出血1例,腦水腫加重2例,應(yīng)激性潰瘍3例,肺感染2例,并發(fā)癥發(fā)生率為17.78%,對照組再次腦出血3例,腦水腫加重5例,顱內(nèi)感染1例,應(yīng)激性潰瘍5例,肺感染3例,并發(fā)癥發(fā)生率為37.78%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    2.3 ADL評分比較 隨訪半年后,觀察組Ⅰ級7例,Ⅱ級18例,Ⅲ級9例,Ⅳ級7例,Ⅴ級3例,死亡1例,總有效率達(dá)91.1%。對照組Ⅰ級5例,Ⅱ級14例,Ⅲ級8例,Ⅳ級7例,Ⅴ級7例,死亡4例,總有效率為75.6%,兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明局部亞低溫能促進(jìn)腦神經(jīng)功能的恢復(fù),改善患者的預(yù)后,提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

    3 討論

    目前,國內(nèi)腦卒中發(fā)病率為219/10萬,其中腦出血占30%,病死、病殘率甚至高達(dá)20% ~30%〔8〕。高血壓性腦出血是發(fā)病率、死亡率、致殘率都很高的疾病。近年來,其發(fā)病的絕對數(shù)量呈不斷上升的趨勢〔9〕。高血壓性腦出血術(shù)后會出現(xiàn)血腫的占位效應(yīng),出現(xiàn)血腫的進(jìn)一步擴(kuò)大以及繼發(fā)性腦水腫和腦損傷〔10〕,所以,如何減少并發(fā)癥,減少腦水腫及再次出血,降低死亡率,改善患者預(yù)后是大家一直關(guān)注的話題。局部亞低溫治療已經(jīng)成為臨床術(shù)后輔佐治療的主要方法。

    本研究結(jié)果說明局部亞低溫對腦損害有明顯的保護(hù)作用,不但能改變大腦血流動力學(xué)指標(biāo),改善腦損傷后組織的血流量,降低并發(fā)癥的發(fā)生率,而且能促進(jìn)腦神經(jīng)功能的恢復(fù),改善患者的預(yù)后,提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量〔11,12〕。國際上把低溫分為輕度低溫、中度低溫、深低溫和超深低溫。其中中度低溫與輕度低溫統(tǒng)稱為亞低溫,局部亞低溫的作用機(jī)制包括〔12〕:(1)通過降低機(jī)體基礎(chǔ)代謝率,降低腦組織耗氧量,恢復(fù)腦組織的正常血流量;(2)局部亞低溫可通過減少腦出血后產(chǎn)生的大量凝血酶,從而防止腦水腫〔13〕,并且有效降低兩側(cè)腦實(shí)質(zhì)壓力差,保護(hù)血管屏障,防止低灌注及再灌注損傷;(3)亞低溫同時能改變腦缺血區(qū)DNA與轉(zhuǎn)錄因子的結(jié)合活性,促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的恢復(fù),有利于腦血管生理功能的恢復(fù)。局部亞低溫一般維持4~7 d,具體持續(xù)時間的長短依賴于患者的具體病情的變化,復(fù)溫時要緩慢進(jìn)行,先撤冰毯,再撤冰帽,防止低血鉀或升溫性休克的發(fā)生〔14〕。

    綜上所述老年重型高血壓性腦出血術(shù)后使用局部亞低溫治療,不僅能夠改變大腦血流動力學(xué),降低顱內(nèi)壓,減少并發(fā)癥的發(fā)生,并且有利于大腦神經(jīng)功能的恢復(fù),對改善患者預(yù)后,具有一定臨床指導(dǎo)意義。

    1 李 海,李納新,王 剛,等.應(yīng)用亞低溫治療急性重度顱腦損傷療效分析〔J〕.中國誤診學(xué)雜志,2008;8(9):2086-7.

    2 戰(zhàn)祥青,滕文荃,劉 霞,等.亞低溫治療中重度顱腦損傷療效分析〔J〕.中國誤診學(xué)雜志,2011;11(1):93.

    3 陳麗靜,倫麗芳,劉小紅.早期局部亞低溫治療對重型顱腦損傷療效的影響〔J〕.臨床護(hù)理雜志,2008;7(1):2-3.

    4 歐明亮.微創(chuàng)血腫清除術(shù)聯(lián)合亞低溫治療老年高血壓腦出血98例〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2011;31(5):861-2.

    5 文上康,李 越,楊 朔.局部亞低溫聯(lián)合依達(dá)拉奉治療高血壓腦出血微創(chuàng)血腫清除術(shù)后繼發(fā)腦梗死33例療效觀察〔J〕.海南醫(yī)學(xué),2011;22(7):1-4.

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