老年人全胸腔鏡術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素

林良安 劉志藝 楊建勝 林善昌 (福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，福建 泉州 362000)

隨著我國(guó)社會(huì)的老齡化，罹患胸部疾病的老年患者也隨著增加。本文回顧性分析我院388例60歲以上老年人全胸腔鏡手術(shù)的相關(guān)臨床資料;并對(duì)其發(fā)生圍術(shù)期死亡及肺部并發(fā)癥的各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2005年7月至2012年12月完成全胸腔鏡手術(shù)的患者388例，男304例，女84例;年齡60～86〔平均(66.4±5.9)〕歲。187例(48.2%)合并其他基礎(chǔ)疾病，62例(16.0%)有兩種或者兩種以上并發(fā)癥;其中合并高血壓95例(24.5%)，冠心病84例(21.6%)，慢性阻塞性肺病(COPD)81例(20.9%)，糖尿病(DM)43例(11.9%)。所有患者均完成全胸腔鏡手術(shù)。其中行肺葉切除術(shù)121例，肺部分切除術(shù)147例，胸膜及縱隔活檢術(shù)34例，縱隔及胸膜腫瘤切除術(shù)88例。術(shù)后診斷為肺癌128例，氣胸67例，肺良性腫瘤54例，胸腺瘤或者胸腺增生51例(其中合并重癥肌無(wú)力33例)，后縱隔神經(jīng)源性腫瘤34例，支氣管擴(kuò)張12例，急性膿胸13例，其他疾病29例。見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均采用雙腔氣管插管復(fù)合全麻。根據(jù)患者的全身狀況和病變部位、大小等情況選擇鏡孔及操作孔的位置，通常采取3個(gè)切口。肺葉切除或者肺楔形切除，術(shù)者站于患者腹側(cè)，鏡孔選擇第7肋間腋中線(xiàn)，主操作孔選擇在第3(上肺)或4(下肺)肋間腋前線(xiàn)，副操作孔在第9肋間腋后線(xiàn)處。肺癌患者切除腫瘤所在肺葉后，行系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃。后縱膈腫物切除，術(shù)者站于患者腹側(cè)，鏡孔選擇第5肋間腋前線(xiàn)，主操作孔選擇在第4或5肋間腋中線(xiàn)，副操作孔在第8或9肋間腋后線(xiàn)處。前縱膈腫物切除采取健側(cè)30°臥位，術(shù)者站于患者背側(cè)，鏡孔選擇第5肋間腋后線(xiàn)，主操作孔選擇在第7或8肋間腋前線(xiàn)，副操作孔在第3或4肋間腋前線(xiàn)處。重癥肌無(wú)力患者，通常右側(cè)進(jìn)胸，行全胸腺切除后，清除前縱隔脂肪組織，上方達(dá)左無(wú)名靜脈，下方達(dá)雙側(cè)心膈角，左右達(dá)雙側(cè)膈神經(jīng)。

圍術(shù)期術(shù)后肺部并發(fā)癥包括肺不張、肺炎、延遲性肺漏氣、肺水腫、支氣管痙攣、急性呼吸窘迫癥(ARDS)、呼吸衰竭、肺栓塞、基礎(chǔ)慢性肺疾患加重等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件，數(shù)據(jù)資料進(jìn)行單因素分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的再進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期死亡情況 死亡19例(4.9%)。原因包括:呼吸衰竭11例，肺動(dòng)脈栓塞1例，心臟衰竭2例，心肌梗死2例，腦卒中2例，上消化道出血1例(合并肝硬化)。

2.2 術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥86例，占22.2%。35例(9.0%)發(fā)生兩種或者兩種以上肺部并發(fā)癥。以肺炎及肺不張最常見(jiàn)，分別為 36例(9.3%)及 33例(8.5%)。然后依次為呼吸衰竭23例(5.9%)，基礎(chǔ)慢性肺疾患加重15例，延遲性肺漏氣10例，支氣管痙攣8例，肺水腫5例，ARDS 4例，肺栓塞3例。

表1 全胸腔鏡手術(shù)老年患者術(shù)后死亡及肺部并發(fā)癥的臨床特征(n=388)

2.3 圍術(shù)期死亡危險(xiǎn)因素分析 單因素分析表明，手術(shù)時(shí)間≥3 h是圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的危險(xiǎn)因素，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)可增加患者2.79倍死亡風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 術(shù)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析 單因素分析顯示，年齡≥70歲、吸煙、合并COPD、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間≥3 h、無(wú)圍術(shù)期液體控制可顯著增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。多因素分析提示年齡≥70歲、吸煙、合并COPD、手術(shù)時(shí)間≥3 h是術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 388例全胸腔手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥的多因素分析

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)及外科技術(shù)(特別是微創(chuàng)技術(shù))的提高，使越來(lái)越多學(xué)者認(rèn)為單純高齡不是手術(shù)治療的禁忌證。但是老年患者多存在心肺功能減退，同時(shí)往往合并有基礎(chǔ)疾病，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)特別是術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高〔1〕。

Ginsberg等〔2〕在2 200例接受肺葉切除手術(shù)老年患者中觀察到≥70歲年齡組術(shù)后早期死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著提高。本組研究提示年齡≥70歲并未顯著增加手術(shù)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)，但是發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

老年患者胸部手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的原因并非年齡本身，各種合并癥存在也降低其對(duì)手術(shù)的耐受性。方文濤等〔3〕認(rèn)為合并COPD等肺部疾患，可顯著增加老年患者開(kāi)胸術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生。本組多因素分析提示合并COPD是術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

吸煙可趨化炎性細(xì)胞，介導(dǎo)炎性介質(zhì)(如蛋白分解酶、氧化劑和毒性肽等)的釋放，從而損傷肺組織結(jié)構(gòu)。吸煙者COPD的發(fā)病率是不吸煙者的2～8倍;吸煙還可導(dǎo)致呼吸道纖毛擺動(dòng)功能紊亂、分泌物增加，增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)〔4〕。Barrera等〔5〕報(bào)道吸煙者胸部手術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)相對(duì)于未吸煙者顯著增加，但在吸煙指數(shù)≥400年支及＜400年支亞組中無(wú)明顯差異。多因素分析提示吸煙史是術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但Shimizu等〔6〕認(rèn)為微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展疾病的早期診治避免全肺切除或者擴(kuò)大肺葉切除，圍術(shù)期管理技術(shù)提高及術(shù)前呼吸道功能鍛煉，使近年來(lái)吸煙者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的相對(duì)危險(xiǎn)有所減小。

胸部手術(shù)一個(gè)重要原則是最大限度地保護(hù)肺功能。對(duì)于老年病例，全肺或者擴(kuò)大切除可顯著增加呼吸循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，且有研究提示全肺切除是圍術(shù)期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素〔7〕。

Licker等〔8〕報(bào)道手術(shù)時(shí)間≥2 h是肺癌患者圍手術(shù)期死亡危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)趙守華等〔9〕結(jié)論類(lèi)似。同時(shí)發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間≥3 h是術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于手術(shù)難度大、估計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的病例，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)、慎重評(píng)估，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師來(lái)施行手術(shù)，盡量減少術(shù)中操作時(shí)間，以降低術(shù)后死亡及肺部并發(fā)癥。

老年人由于肺彈性回縮力下降、呼吸機(jī)萎縮、肺實(shí)質(zhì)的破壞及增厚，可導(dǎo)致肺通氣及彌散功能降低。Tonner等〔10〕的研究顯示，70歲老年人FEV1明顯下降，F(xiàn)EV1/VC＜70%，其總體的肺通氣功能僅為30歲時(shí)的50%。不少學(xué)者認(rèn)為微創(chuàng)外科可使圍術(shù)期肺功能降低得到有效遏制，理論上可降低術(shù)前肺功能要求。Win等〔11〕認(rèn)為FEV1占預(yù)計(jì)值45% ～50%可作為肺部手術(shù)的閾值。本組研究將FEV1＜1.5，F(xiàn)EV1% ＜60%，DLCO% ＜60%作為危險(xiǎn)因子。因此，胸腔鏡術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生情況與術(shù)前肺功能之間相關(guān)性情況，有待于進(jìn)一步探討研究。

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