羅格列酮對急性心肌梗死合并糖尿病患者的心臟保護(hù)作用

王迎軍 (山東省博興縣中醫(yī)醫(yī)院，山東 博興 256500)

應(yīng)用羅格列酮對糖尿病(DM)患者治療主要目的是控制患者血壓，減少和延緩心腦血管重要臟器并發(fā)癥的發(fā)生時間和發(fā)生率;同時血糖的降低對于減少DM造成的心肌功能紊亂，降低心腦血管并發(fā)癥具有一定的臨床價值，尤其是合并有DM的患者如果發(fā)生急性心肌梗死，體內(nèi)能量代謝將出現(xiàn)明顯異常，心肌缺血缺氧相對于普通心肌梗死患者更為明顯〔1〕，此時主要是將能量代謝底物轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟?，以更好地促進(jìn)機(jī)體的有氧代謝，提高能量物質(zhì)的利用率。羅格列酮是通過調(diào)節(jié)心肌能量代謝平衡而產(chǎn)生心肌保護(hù)作用〔2〕。本研究主要驗(yàn)證羅格列酮在DM合并心肌梗死患者的心臟保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年1月至2012年10月收治的DM合并心肌梗死患者68例，均經(jīng)臨床表現(xiàn)、心電圖以及血液生化檢查等確診，排除1型DM以及妊娠期DM、存在嚴(yán)重肺部疾病、心臟先天性畸形以及既往DM服用羅格列酮者，隨機(jī)均分為兩組，各34例。觀察組男21例，女13例;年齡46～88歲，平均(59.6±3.6)歲;DM病程6～30年，平均(13.8±2.1)年;發(fā)生心肌梗死至入院時間1～5 h，平均(3.1±0.2)h。對照組男20例，女14例;年齡48～87歲，平均(60.3±3.5)歲;DM病程6～31年，平均(13.9±2.4)年;發(fā)生心肌梗死至入院時間1～5 h，平均(3.0±0.3)h。兩組患者性別、年齡、DM病程以及發(fā)生心肌梗死至入院時間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后均嚴(yán)格臥床休息，吸氧，完善術(shù)前準(zhǔn)備后推入介入室行急診心臟犯罪血管介入溶栓再通術(shù)。術(shù)后對照組使用胰島素控制患者血糖，三酸甘油酯擴(kuò)張血管以及抗凝、抗血小板、吸氧等對癥支持處理;觀察組在對照組的基礎(chǔ)上使用小劑量羅格列酮(成都恒瑞制藥，國藥準(zhǔn)字H20030569)4 mg/d，1次/d，并根據(jù)患者血糖控制情況調(diào)節(jié)胰島素用量。在治療后1 w比較兩組心肌酶譜改變情況以及心臟彩超結(jié)構(gòu)，并統(tǒng)計(jì)治療后2 w患者的預(yù)后。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料以s，兩組間均數(shù)比較使用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后1 w心肌酶譜改變情況 治療后1 w觀察組患者心肌酶雖整體高于對照組(P＜0.05)，但肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)和乳酸脫氫酶(LDH)水平更接近正常值，且顯著低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療后1 w心肌酶譜改變情況( s，n=34)

表1 兩組治療后1 w心肌酶譜改變情況( s，n=34)

組別 肌酸激酶(mmol/L)肌酸激酶同工酶(mmol/L)乳酸脫氫酶(U/L)286.6±18.9 38.6±3.4 305.1±29.8對照組 346.4±28.7 51.6±6.1 458.5±51.0 t值 18.620 28.636 33.561 P值觀察組0.000 0.000 0.000

2.2 兩組治療后1 w心臟彩超結(jié)果比較 治療后1 w觀察組肺動脈壓顯著低于對照組(P＜0.05)，左室射血分?jǐn)?shù)(EF)高于對照組(P＜0.05)，且左心室舒張期末內(nèi)徑和收縮期末內(nèi)徑更接近正常值，且均顯著小于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療后1周心臟彩超結(jié)果比較( s，n=34)

表2 兩組治療后1周心臟彩超結(jié)果比較( s，n=34)

組別 肺動脈壓力(mmHg)EF(%)左心室舒張期末內(nèi)徑(mm)左心室收縮期末內(nèi)徑(mm)41.2±2.1 52.6±1.3 56.1±2.5 38.6±1.2對照組 48.6±3.4 46.8±0.8 61.3±3.4 42.5±3.0 t值 38.639 6.968 5.125 6.531 P值觀察組0.012 0.033 0.041 0.035

2.3 兩組患者治療后14 d預(yù)后情況比較 觀察組死亡率(2.9%，1例)顯著低于對照組(17.6%，6例)(P＜0.05)，且再發(fā)心梗的比率(5.9%，2例)顯著低于對照組(26.5%，9例)(P＜0.05)。且病情穩(wěn)定26 vs 16例，再發(fā)心絞痛5 vs 4例。

3 討論

急性心肌梗死是DM患者常見的心血管并發(fā)癥之一，治療上比較棘手，其中早期溶栓和介入開通犯罪血管已經(jīng)得到臨床共識。但是不論哪種治療方式，梗死后心肌細(xì)胞均面臨心肌缺血再灌注損傷過程〔3〕。在缺血糾正時，這種損傷反而加重，繼而引起細(xì)胞死亡或進(jìn)一步的功能障礙〔4〕。羅格列酮除針對DM患者具有胰島素增敏效果，改善胰島素作用效果外，還能激活過氧化物酶增值體受體γ(PPARγ)，而起到一定的抗炎作用。

心肌梗死后出現(xiàn)心臟重塑過程中炎癥因子的作用已得到共識，其中心肌營養(yǎng)素-1(CT-1)已經(jīng)被證實(shí)在心肌梗死、高血壓、心力衰竭以及心肌病等患者中出現(xiàn)過度表達(dá)，動物實(shí)驗(yàn)提示CT-1具有極強(qiáng)的致心肌肥厚作用〔5〕。通過對心肌缺血再灌注損傷動物模型的研究發(fā)現(xiàn)，與受體特異性結(jié)合后的PPARγ可以對體內(nèi)多種炎癥因子基因表達(dá)進(jìn)行調(diào)控，起到抑制缺血再灌注后鈣離子超載所致的炎癥瀑布效應(yīng)。其中羅格列酮是PPARγ完全型受體激動劑，在心肌缺血再灌注中具有重要的心肌保護(hù)作用〔6〕。本研究顯示激活的PPARγ能增強(qiáng)心肌能量代謝而改善心肌缺血再灌注損傷，增強(qiáng)缺血再灌注時心肌對乳酸的攝取，明顯改善心肌缺血再灌注誘發(fā)的心功能不全〔7〕。

同時，羅格列酮治療后，缺血再灌注損傷心肌組織炎癥因子細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)和白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)蛋白表達(dá)以及mRNA降低，顯示了羅格列酮對缺血再灌注的保護(hù)作用跟抗炎癥有密切關(guān)系〔8〕。本研究提示羅格列酮具有減少心肌梗死面積，抗心肌再灌注損傷的作用，其可能作用機(jī)制是增加Bcl-2表達(dá)，減少Bax表達(dá)(Bcl-2/Bax增高)，而減少心肌細(xì)胞凋亡〔9〕。本研究胰島素抵抗可能導(dǎo)致鈉潴留、交感神經(jīng)的興奮性增加以及血管的舒張性被抑制，所以對于心肌梗死患者使用羅格列酮治療能有效減低患者心臟前后負(fù)荷，增加心肌收縮力，減少并發(fā)癥和死亡率〔10〕。通過本研究筆者認(rèn)為，羅格列酮治療DM合并心肌梗死患者具有較好的心肌保護(hù)作用，能有效減輕心肌缺血再灌注損傷，改善患者左心功能，提高患者預(yù)后。

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