中老年Graves甲亢的臨床特點(diǎn)及131碘的治療效果

黃際遠(yuǎn) 宋文忠 戴慶靖 唐振林 謝紅軍 程 田 黃 勁

(四川省人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610072)

中老年甲亢具有起病隱蔽、甲亢典型表現(xiàn)者較少等特點(diǎn)，易被誤診、漏診。隨著人口老齡化及甲亢診斷技術(shù)的提高，中老年甲亢的近年發(fā)病率增加趨勢(shì)。目前大樣本及對(duì)比研究老年甲亢臨床特點(diǎn)及治療的文獻(xiàn)較少。本文觀察中老年甲亢的臨床特點(diǎn)及131I的治療效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2006年6月至2011年6月在我科接受131I治療的Graves甲亢患者共582例，男195例，女387例，甲亢病史20 d～30年。按年齡分成:中老年組182例;青年組400例。

1.2 治療方法 患者均經(jīng)臨床確診為Graves甲亢，治療前停服抗甲狀腺藥物至少2 w，測(cè)定甲狀腺功能、甲狀腺吸131I率、心電圖和甲狀腺顯像。甲狀腺吸131I率測(cè)定用科大創(chuàng)新股份有限公司中佳分公司MN-6110甲狀腺功能測(cè)定儀。甲狀腺顯像儀器為美國(guó)GE公司MG雙探頭大視野SPECT儀，配低能平行孔高分辨準(zhǔn)直器，顯像后以專門軟件計(jì)算甲狀腺重量。根據(jù)甲狀腺顯像及經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師觸診估算甲狀腺重量，按公式計(jì)算131I劑量:131I治療劑量(MBq)=甲狀腺重量(g)×每克甲狀腺131I劑量/甲狀腺24 h吸131I率(%)，均空腹一次性口服。

1.3 隨訪131I治療后1～3個(gè)月門診復(fù)查甲功三項(xiàng)游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺素(TSH)。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，甲低:FT3、FT4降低，TSH增高;好轉(zhuǎn):FT3、FT4較治療前明顯下降，甲亢癥狀緩解;治愈:FT3、FT4、TSH均正常范圍;無效:FT3、FT4無下降或增加，甲亢癥狀無緩解。所有131I治療患者經(jīng)過隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～5年，甲低患者根據(jù)病情觀察或左旋甲狀腺素片替代治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件，治療前各項(xiàng)參數(shù)比較用t檢驗(yàn)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較R×C表χ2檢驗(yàn)，治療效果比較用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前臨床特點(diǎn)比較 兩組治療前FT4、甲狀腺球蛋白抗體(TGA)、甲狀腺微粒體抗體(MCA)、甲狀腺吸131I功能，每克甲狀腺131I劑量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。甲狀腺大小、FT3、總131I治療劑量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。甲狀腺Ⅰ度腫大(甲狀腺重約20～29 g)中老年組比例明顯高于青年組，甲狀腺Ⅱ腫大(甲狀腺30～39 g)兩組比例相近，甲狀腺Ⅲ腫大(甲狀腺40 g以上)青年組明顯高于中老年組，見表2。青年組竇性心動(dòng)過速比例明顯高于中老年組，而中老年組ST段改變、房顫高于青年組(P＜0.05)。兩組白細(xì)胞減少、肝功能異常發(fā)生率無明顯差異(P＞0.05)，見表3。

表1 中老年組與青年組治療前各項(xiàng)參數(shù)比較(s)

表1 中老年組與青年組治療前各項(xiàng)參數(shù)比較(s)

臨床參數(shù) 青年組(n=400)中老年組(n=182)t值 P值29.7±6.53 54.5±5.94 7.125 0.008甲狀腺大小(g)39.3±13.3 31.7±11.0 10.519 0.001 FT3(pmol/L)26.5±14.0 22.3±16.6 4.2550.04 FT4(pmol/L)55.7±18.2 54.5±25.5 2.363 0.125 TGA(%)38.8±29.8 43.1±30.00.014 0.905 MCA(%)28.3±22.8 30.5±21.61.058 0.304 24 h吸131I率(%)73.4±15.3 67.7±14.2 1.815 0.178每克131I劑量(MBq)4.60±1.18 4.61±1.18 0.554 0.457總131I劑量(MBq)年齡(歲)253.5±101.4 222.4±85.1 7.078 0.008

表2 中老年組與青年組甲狀腺重量比較〔n(%)，g〕

表3 中老年組與青年組并發(fā)癥比較〔n(%)〕

2.2 兩組131I治療效果比較 中老年組與青年組比較，好轉(zhuǎn)、甲低、痊愈、無效發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組131I治療結(jié)果比較〔n(%)〕

3 討論

老年甲亢臨床表現(xiàn)復(fù)雜〔1～3〕，具有高代謝癥狀不典型、淡漠表現(xiàn)多見、甲狀腺明顯腫大者相對(duì)較少等特點(diǎn)。游金輝〔4〕綜述了老年甲亢的臨床特點(diǎn)發(fā)現(xiàn)老年甲亢具有典型表現(xiàn)者僅25% ～45%。耿德章〔5〕把老年人甲亢臨床特征歸納為:心臟型、胃腸型等幾種類型，認(rèn)為老年甲亢可能僅以一種或幾種癥狀為主。本文發(fā)現(xiàn)中老年組甲狀腺中度以上(重量＞40 g)所占比例明顯低于青年組，可能由于老年人免疫功能減退，甲狀腺腺體出現(xiàn)一定纖維化并逐漸萎縮的趨勢(shì)〔6〕。本文結(jié)果中老年甲亢與青年甲亢均有明顯的實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查有改變。老年甲亢臨床表現(xiàn)不典型原因可能與以下因素有關(guān):老年人機(jī)體對(duì)甲狀腺素不敏感、兒茶酚胺耗竭、身體嚴(yán)重消耗、血漿蛋白與甲狀腺激素的結(jié)合力下降，組織反應(yīng)能力減弱及衰老等〔1，5〕。

老年甲亢心血管系統(tǒng)表現(xiàn)特殊〔1～3，7〕。Graves甲亢性心臟病發(fā)生率隨病程延長(zhǎng)或患病年齡增長(zhǎng)而增加，其可能機(jī)制包括:甲亢時(shí)心臟容量負(fù)荷過重致心臟擴(kuò)大，代償能力下降，發(fā)生心力衰竭;出現(xiàn)心肌纖維變、心臟傳導(dǎo)組織功能降低等可導(dǎo)致心房顫動(dòng)等心律失常。老年人患心臟疾病或退行性疾病明顯高于青年人，患甲亢后過量的甲狀腺激素作用加重對(duì)心臟的損害，經(jīng)有效的抗甲亢治療后心臟為主的癥狀和體征可得以緩解〔3，8〕，而其他治療心臟的常規(guī)方法不易奏效。本組資料提示甲狀腺激素可能加重原有的心臟損害致心律失常或心肌缺血，也可能與老年人動(dòng)脈粥樣硬化增加有關(guān)。而中老年組竇性心動(dòng)過速比例明顯低于青年GD，可能與老年人心臟β-受體數(shù)目隨年齡而減少、對(duì)兒茶酚胺的敏感性降低等因素有關(guān)。

老年GD患者并發(fā)癥較多，白細(xì)胞減少、肝臟功能損害的具體機(jī)制尚不完全清楚，與自身免疫、遺傳、抗甲狀腺藥物應(yīng)用等因素有關(guān)，過多的甲狀腺素也可引起糖代謝異常。文獻(xiàn)〔1，6〕報(bào)道中老年甲亢心房顫動(dòng)、心力衰竭、肝功能損害、白細(xì)胞減少、糖代謝異常等并發(fā)癥明顯高于青年組。本文中老年甲亢組肝功能損害、白細(xì)胞減少與青年組并無明顯差異，不同文獻(xiàn)報(bào)道的差異可能與年齡分組、人群選取不同有關(guān)。隨著甲狀腺疾病診斷技術(shù)及認(rèn)識(shí)水平的提高，老年甲亢診斷變得并不困難，中老年甲亢臨床表現(xiàn)特異性較差，實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)甲亢診斷尤為關(guān)鍵，而甲狀腺超聲、甲狀腺核素顯像、甲狀腺吸131I功能測(cè)定等則指導(dǎo)其病因診斷及治療選擇〔2〕。診斷甲亢后及時(shí)治療對(duì)緩解甲亢及并發(fā)癥至關(guān)重要〔1，6，8〕。

131I治療甲亢基本原理是利用甲狀腺具有高度攝碘的功能，將口服的131I迅速濃聚于甲狀腺，利用其發(fā)射的 射線破壞增生的甲狀腺組織達(dá)到治療目的。131I進(jìn)入人體后主要蓄積在甲狀腺內(nèi)，全身其他臟器所受的輻射劑量極小，不會(huì)引起血液系統(tǒng)的改變及肝臟功能損害，也不會(huì)使甲狀腺癌和白血病等發(fā)病率增高〔9，10〕。甲減是甲亢131I 治療最常見的并發(fā)癥〔11，12〕，隨時(shí)間延長(zhǎng)增加，與131I劑量、甲狀腺組織對(duì)131I的敏感性、131I在體內(nèi)的有效半衰期等因素有關(guān)。本組中老年甲亢131I治療總有效率達(dá)98.9%，甲低、痊愈、好轉(zhuǎn)、無效發(fā)生率與青年組相近，所有出現(xiàn)甲減的患者經(jīng)左旋甲狀腺素替代治療后甲功均恢復(fù)正常，無1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，提示131I治療中老年Graves甲亢安全、療效好。

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