肝部分切除聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石臨床觀察

鄒勇

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指分布在左右肝管匯合部以上的結(jié)石，多發(fā)生在二級(jí)以上膽管，該病具有殘石率高、手術(shù)再發(fā)率高以及結(jié)石復(fù)發(fā)率高的特征[1]。肝內(nèi)膽管結(jié)石是我國(guó)常見(jiàn)膽道疾病，據(jù)流行病調(diào)查學(xué)顯示我國(guó)肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率占全部膽結(jié)石患者的16%～18%、而術(shù)后殘石率則可高達(dá)30.36%。為了降低其術(shù)后殘石率和再手術(shù)率，筆者將采用聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，選取本院患肝內(nèi)膽結(jié)石患者200例臨床資料，其中120例采用術(shù)中使用膽道鏡，80例術(shù)中未使用膽道鏡，對(duì)兩組治療效果進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月-2012年5月于本院接受治療的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者200例，其中男127例，女73例，年齡19～75歲，平均年齡（48.0±4.3）歲。所有患者均存在反復(fù)發(fā)作的膽管炎癥或梗阻性黃疸病史，病程3.4個(gè)月～32年，平均（7±4.3）年。結(jié)石情況：左肝管內(nèi)114例（57%），右肝管內(nèi)61例（30.5%），左右肝內(nèi)膽管25例（12.5%）。其中合并肝外膽管內(nèi)結(jié)石145例（72.5%），合并膽管狹窄8例（4%），合并左肝管狹窄16例（8%），合并右肝管狹窄9例（4.5%），合并部分肝萎縮12例（6%），合并肝門部膽管狹窄6例（3%），合并肝硬化4例（2%）。將其分為治療組120例使用膽道鏡和對(duì)照組80例未使用膽道鏡，治療組男74例，女46例，年齡19～64歲，平均46.2歲；對(duì)照組男53例，女27例，年齡24～75歲，平均44.7歲，兩組患者在年齡、性別方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 （1）肝部分切除術(shù)：患者麻醉后，根據(jù)其結(jié)石分布情況和并發(fā)癥性質(zhì)、嚴(yán)重程度采用多種術(shù)式，包括單純肝葉部分切除術(shù)、膽囊切除術(shù)聯(lián)合肝葉部分切除術(shù)、肝葉規(guī)則切除術(shù)合并膽總管切開(kāi)引流術(shù)。術(shù)后患者行有效護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持。（2）肝部分切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡切除：患者在治療前行詳細(xì)檢查，應(yīng)用纖維膽道鏡直接觀察肝內(nèi)外膽管，了解是否有無(wú)結(jié)石或蛔蟲(chóng)殘留、肝內(nèi)膽管相對(duì)狹窄及膽道內(nèi)新生物的存在，對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者在膽道鏡直視下取石，均經(jīng)肝外膽管切口或聯(lián)合肝斷面膽管途徑進(jìn)行處理，對(duì)較大嵌頓結(jié)石可在碎石或沖洗至較大肝管后取石。為了有利于手術(shù)后膽道鏡取石治療，手術(shù)中做到最大能力取凈大結(jié)石，尤其是避免嵌頓結(jié)石的嵌留，同時(shí)應(yīng)解除膽管狹窄[2]。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 有效：患者術(shù)后膽道癥狀全部消失、患者能夠恢復(fù)正常的工作、學(xué)習(xí)與生活，并且術(shù)后結(jié)石沒(méi)有復(fù)發(fā)；一般：患者膽道癥狀基本消失，有一些不典型的腹部疼痛感，并且肝內(nèi)膽管內(nèi)還存在有少量或單個(gè)的小結(jié)石，但不影響患者的生活狀態(tài)，能夠進(jìn)行正常工作與學(xué)習(xí)；較差：患者腹痛或膽管炎癥狀不定時(shí)出現(xiàn)，有的患者甚至因結(jié)石復(fù)發(fā)而再一次進(jìn)行手術(shù)治療[3]?？傆行?有效+一般。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后療效比較 治療組總有效率98.33%，高于對(duì)照組的90.00%（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后療效比較

2.2 兩組殘石率比較 治療組術(shù)后殘石率36.7%，低于對(duì)照組的60.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組殘石率比較

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石病又稱為肝膽管結(jié)石病是膽管結(jié)石的一種類型，它是指肝總管、左右肝管匯合部及其肝內(nèi)各級(jí)膽管內(nèi)的結(jié)石同時(shí)合并膽管的炎癥、狹窄、肝纖維化及肝功能障礙等多種并發(fā)癥。肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療非常困難，以往傳統(tǒng)治療肝膽管結(jié)石術(shù)后殘留結(jié)石發(fā)生率可高達(dá)30%～96%，肝內(nèi)膽管結(jié)石的成因與膽道寄生蟲(chóng)、膽道感染、膽汁瘀滯、膽管變異、膽汁引流不暢等因素有關(guān)，其中以蛔蟲(chóng)殘骸或肝吸蟲(chóng)為核心的結(jié)石較常見(jiàn)[4]。由于結(jié)石和狹窄等阻塞因素的存在，容易使肝內(nèi)膽管反復(fù)發(fā)生化膿性感染，不僅加重了結(jié)石和狹窄的阻塞，也容易對(duì)肝膽發(fā)生更嚴(yán)重的損害導(dǎo)致其發(fā)生病變，病變晚期則可發(fā)生膽汁性肝硬化等，長(zhǎng)期存在肝內(nèi)膽管結(jié)石容易刺激體肝膽變異發(fā)生癌變。

在肝內(nèi)膽管結(jié)石的多種手術(shù)方法中，肝切除手術(shù)的術(shù)后優(yōu)良率比較多，殘石發(fā)生率最低，但同時(shí)該手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較高。肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的基本原則是“解除梗阻、清除病灶，通暢引流”[5]。對(duì)于患有復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者在進(jìn)行肝膽切除手術(shù)后仍存在高殘石率及高復(fù)發(fā)率，導(dǎo)致患者進(jìn)行多次手術(shù)，纖維膽道鏡技術(shù)最重要的臨床貢獻(xiàn)就是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，效果更佳、安全、有效、痛苦小等。在肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)中肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡可達(dá)到更好的效果，它避免了以往肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)的盲目性，有助于取出肝內(nèi)大結(jié)石或嵌頓結(jié)石，這樣可為術(shù)后應(yīng)用膽道鏡以取凈肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石奠定良好的基礎(chǔ)。手術(shù)后膽道鏡取石治療是外科手術(shù)的延續(xù)與補(bǔ)充[6-9]。作為肝膽切除手術(shù)雖然存在自身優(yōu)點(diǎn)，但也不能避免結(jié)石的殘留，治愈療效較差的患者往往會(huì)進(jìn)行第2次手術(shù)，而術(shù)后應(yīng)用膽道鏡以及相關(guān)碎石措施是目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的有效輔助方法之一，該種方法的存在可以大大降低殘存結(jié)石和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

肝部分切除聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石是治療效果最好的方法，也是降低術(shù)后殘石率和復(fù)發(fā)率最有效的方法，雖然肝部分切除聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療效果仍然存在一些弊端，但是它已經(jīng)大大降低了患者復(fù)發(fā)率以及術(shù)后殘石率，在一定程度上解決了多年來(lái)臨床不能解決的問(wèn)題，特別在高齡或肝硬化患者的治療上[10-11]。筆者為了進(jìn)一步研究肝部分切除聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的效果，選取本院治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者200例臨床資料，將其分為120例患者治療肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)中使用膽道鏡和80例患者治療肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)未使用膽道鏡，兩組治療療效及殘石率比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明使用膽道鏡進(jìn)行治療肝內(nèi)膽管結(jié)石是非常有效的方法，具有良好的臨床效果，值得外科醫(yī)生進(jìn)一步推廣應(yīng)用及研究。

[1]吳華，周少波，劉會(huì)春，等.肝部分切除術(shù)聯(lián)合手術(shù)配合內(nèi)鏡下治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2008，14（6）：1280.

[2]李輝華.肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床觀察與體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息，2010，23（9）：3341-3342.

[3]李海濱，龔義偉，盤新輝，等.肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石48例[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（20）：3315-3316.

[4]黃江生.術(shù)中應(yīng)用膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2005，11（9）：975-979.

[5]熊文輝.肝內(nèi)膽結(jié)石120例肝部分切除術(shù)治療的臨床觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（18）：38-39.

[6]黃圣旺，劉芳翔，霍子彪，等. 新式微創(chuàng)保膽取石術(shù)的應(yīng)用體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志，2009，14（6）：435-437.

[7]肖開(kāi)銀，彭民浩，黎樂(lè)群，等.肝膽管結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥的防治（附180例分析）[J].中華肝膽外科雜志，2004，11（11）：17-19.

[8]賴佳明，梁力建.肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)注意的問(wèn)題[J].肝膽外科雜志，2004，16（4）：215-216.

[9]顧宏.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下鈥激光碎石治療膽總管下段嵌頓結(jié)石的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（3）：33-34.

[10]黃志強(qiáng).肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療的進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，21（2）：478-479.

[11]黃燕金，葉觀瑞，車斯堯，等.肝切除治療肝膽管結(jié)石462例[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2007，8（12）：222-224.