產后康復治療對改善盆底功能的臨床研究

寇金玲 黨麗君 馮秀清

女性盆底功能障礙性疾病（Female pelvic floor dysfunction， FPFD）是指盆底支持結構缺陷、損傷及功能障礙造成的疾病。主要是盆腔器官脫垂（Pelvic Organ Prolapse，POP）及壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）[1]。SUI是指腹壓的突然增加導致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收縮或膀胱壁對尿液的張力壓引起的，壓力性尿失禁分為解剖型及尿道內括約肌障礙型兩型，解剖型壓力性尿失禁占90%以上，為盆地組織松弛引起[2]。POP及SUI的發(fā)生被認為與妊娠、分娩損傷導致盆底肌肉及其支持組織功能受損有關，表現(xiàn)為子宮脫垂、陰道前后壁膨出，在咳嗽、噴嚏、大笑等引起突然腹壓升高時發(fā)生不自主尿液流出。壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂這些臨床表現(xiàn)非女性致命性疾病，但嚴重影響女性生活質量。因此，產后早期進行盆底康復治療對提高女性生活質量具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在本院產科住院經(jīng)陰分娩產后42 d回院訪視的產婦，門診專職醫(yī)生負責宣教及檢查，填寫盆底功能篩查、監(jiān)測登記表及國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表（ICIQ2SF），調查其年齡、既往史、孕產史、末次妊娠分娩情況及妊娠期SUI發(fā)生情況。進入本研究的150例產婦，適應證：產后惡露干凈，腹部切口或會陰切口愈合良好，無同步心臟起搏器。2012年1～3月經(jīng)陰分娩產后6周來院復診的產婦，年齡23～35歲，隨訪至2013年4月。150例產婦隨機分為康復治療組和對照組。治療組80例，對照組70例，兩組患者年齡、分娩胎次、分娩方式比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。通過宣教產婦依從性好，自愿接受盆地功能康復治療、監(jiān)測與隨訪。兩組隨訪至產后12個月。

1.2 分組處理方法 治療組產后6周開始，采用（廣州杉山公司）法國PHEN IX盆底康復治療儀進行盆底康復治療，主要包括盆底肌力評估（也稱電診斷）和電刺激治療，電刺激治療2次/周，訓練20～30 min/次，共15次。盆底康復治療儀治療同時進行盆底肌訓練（也稱Kegel運動），方法為有意識的對肛提肌為主的盆底肌進行自主的縮肛門動作，每次收縮持續(xù)3 s以上，然后放松，連續(xù)做20～30 min，進行2～3次/d，或做150～200次/d。治療組患者宣教治療過程解剖學圖解，肌力評估、電刺激生物反饋的意義。對照組進行一般的產后康復教育。兩組分別于產后6周、產后6個月及產后12個月隨訪進行盆底肌力評估診斷，測定陰道靜息壓（vaginal resting pressure，VRP）、陰道收縮壓（vaginal squeezing pressure，VSP）及陰道收縮持續(xù)時間、尿失禁發(fā)生率。產后6周及產后12個月測定POP-Q（pelvic organ prolapse quantitive examination system）評價盆腔器官脫垂情況。

1.3 盆底康復治療評價標準

1.3.1 盆底肌肉電生理診斷 測定采用法國PHEN IX盆底肌肉康復儀，放置陰道壓力氣囊，推進氣體體積15 ml，測定VRP、VSP及陰道收縮持續(xù)的時間。VRP為無主動收縮盆底肌肉時的壓力值，反映陰道容受性及基礎張力。VSP指陰道動態(tài)壓為盆底肌肉主動收縮時，通過壓力傳感器收集到盆底肌肉收縮的動態(tài)壓力值，正常值為80～150 cm H2O。測量的同時須看到壓力氣囊向內移動，認可為正確有效地收縮。

1.3.2 SUI的診斷標準 神經(jīng)肌肉低頻電診斷肌力：深層Ⅰ類纖維、Ⅱ類纖維分別在2級以下；淺層Ⅰ類纖維、Ⅱ類纖維分別在2級以下；VSP<80 cm H2O；腹內壓增加時生物場景反射異常，當咳嗽、打噴嚏、大笑突然增加負壓時發(fā)生的不自主尿液流出。

1.3.3 盆腔器官脫垂診斷 應用POP-Q系統(tǒng)評價盆腔器官脫垂情況。盆底神經(jīng)電生理：Ⅰ類肌纖維肌力低于3級，ⅡA肌纖維肌力0～1級，ⅡB肌纖維肌力0級；疲勞度均為0%以下。陰道壓力低于80 cm H2O；POP-Q分類法分期標準[2]：患者處于最大脫垂狀態(tài)時評價。0度：無脫垂，Aa，Ap，Ba，Bp都是-3 cm，C點在tvl和-（2tvl-2 cm）之間。Ⅰ度：脫垂最遠端在處女膜內，距離處女膜-3～-1 cm。Ⅱ度：最遠處距處女膜水平面上-1～+1 cm。Ⅲ度：脫垂最遠處在處女膜外，距處女膜邊緣在+1～（tvl-2）cm。Ⅳ度：下生殖道完全或幾乎完全外翻脫垂最遠處≥（tvl-2）cm。

1.3.4 PFD治愈的標準 盆底肌力5級，疲勞度為0，陰道壓力張力正常、壓力性尿失禁、子宮脫垂0期為治愈標準。盆底肌力升高2級以上為盆底康復有效。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用PEMS 3.1統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般特征 有150例產后6周復診時納入研究，治療組產后6周SUI發(fā)生率為25%（20/80），對照組產后6周SUI發(fā)生率為24.3%（17/70）。兩組SUI發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組盆底肌肉張力值及收縮持續(xù)時間比較 兩組產后6周的VRP、VSP及收縮持續(xù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療組產后6個月、12個月VRP、VSP及收縮持續(xù)時間均高于對照組，兩組差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組盆底肌肉張力及收縮持續(xù)時間比較

2.3 兩組SUI的發(fā)生情況比較 產后6周SUI發(fā)生率：治療組為12.5%（10/80），對照組為12.86%（9/70），產后6周SU I發(fā)生率無統(tǒng)計學差異；產后6個月兩組SUI發(fā)生率：治療組為2.5%（2/80），對照組為12.86%（9/70），治療組明顯低于對照組；產后12個月SUI發(fā)生率：治療組為3.75%（3/80），對照組為14.29%（10/70），差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.4 兩組POP-Q分期評價盆器官脫垂情況 產后6周治療組盆腔器官脫垂情況：0度脫垂：Ⅰ度脫垂發(fā)生比例為35.00%（28/80）；觀察組Ⅰ度脫垂：發(fā)生比例為38.57%（27/70）。治療組：產后12個月度Ⅰ度脫垂：治療組發(fā)生比例為26.25% （21/80）；觀察組發(fā)生比例為42.86%（30/70）。產后12個月POP-QⅠ度脫垂發(fā)生率治療組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

FPFD是女性常見的慢性病之一，越來越嚴重影響女性身心健康和生活質量而成為社會關注的問題，我國政府和全社會高度重視，把FPFD防治作為女性生殖健康一項重要工作。

3.1 所謂女性盆底康復治療（pelvic floor rehabilitation，PFR），是由中華預防醫(yī)學會和廣州杉山公司共同和發(fā)展中國婦女盆底功能障礙的防治項目，旨在引進國外新的理念和先進的診療技術，創(chuàng)立一套適合我國國情的FPFD診療技術標準和規(guī)范。盆底肌的訓練法是通過患者有意識的對肛提肌為主的盆底肌肉進行自主的收縮，加強盆底肌肉的力量提高盆底肌肉的收縮力和增長增長收縮時的時長，改善協(xié)調性和對尿的排泄的控制力[3-5]。PFR的臨床意義：電刺激療法是一種被動的盆底康復方法，屬物理療法，對于無法正確、有效進行行為治療的患者，電刺激可以準確的指導其鍛煉作用，喚醒休眠的本體感受器，使盆底肌肉被動鍛煉，抑制膀胱逼尿肌收縮，有效改善與治療尿失禁、盆腔臟器脫垂[6]。電刺激可增加局部血液循環(huán)亦可治療某些排空異常及盆腔疼痛等。生物反饋治療是生物反饋是在盆底肌肉訓練基礎上的主動性盆底康復方法，用以指導患者正確的收縮骨盆底肌肉以及自主性的抑制膀胱逼尿肌的不正常收縮。通過電子生物反饋治療儀，將其探頭置入陰道，以檢測盆底肌肉電信號活動，并采用模擬的視覺信號反饋給治療者，使患者根據(jù)這些信號訓練，學會自主控制盆底肌的收縮和舒張，而治療者可通過反饋的信息找到正確的鍛煉方法[7]。通過生物反饋治療可發(fā)現(xiàn)和糾正患者不正確的Kegel鍛煉方法，并且通過生物反饋的個體化場景方案治療，更有利與提高康復治療的療效。

妊娠期隨著子宮增大，重力作用對盆地的慢性牽拉造成不同程度軟組織損傷，本研究中產婦首先學會正確的盆底肌肉收縮方法。盆底康復治療的目的是提高盆底肌肉收縮力和延長肌肉收縮持續(xù)時間。肌肉收縮的協(xié)調性訓練也非常重要，隨意控制盆底肌肉收縮，同時避免腹部、臀部、大腿肌肉的收縮。

電刺激技術是應用生物反饋治療儀進行生物電興奮的治療。通過放置在陰道內的電極傳遞不同強度的電流，刺激盆底肌肉和神經(jīng)，使盆底肌肉收縮強度和彈性增強，同時可反射性抑制膀胱興奮，使尿失禁得到部分或完全控制[8]。

治療組產后6個月、產后12個月陰道收縮壓、肌肉收縮持續(xù)時間均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。顯示盆底康復治療可以提高盆底肌肉收縮力，同時收縮持續(xù)時間變長。本研究中治療組盆底肌肉張力改善、SUI發(fā)生率降低相一致。治療組產后6個月VRP高于對照組，而產后12個月兩組有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3.2 產后早期盆底康復治療對產后SUI和POP的作用，產后盆底組織的結構及功能因妊娠和分娩而受到影響，盆底組織的肌肉、筋膜、韌帶在陰道分娩過程常常受到過度牽拉，這些影響可以造成盆底結構和功能上可逆或不可逆的改變。本研究中盆底肌肉訓練包括生物反饋和電刺激，電刺激被認為對尿失禁有良好的治療作用。治療組產后6周開始進行盆底肌肉訓練，治療結束即產后6個月SUI發(fā)生率為2.5%（2/80），明顯低于對照組的12.86%（9/70），囑產婦同時進行Kegel運動，隨訪至產后12個月，仍明顯低于對照組（P<0.05）。治療組產后12個月POP-QⅠ度脫垂比例為26.25%（21/80），低于對照組的42.86%（30/70），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。顯示盆底康復治療可以改善盆腔器官脫垂。

盆底功能障礙就是當前最常見的慢性病之一，國內外流行病調查顯示，女性盆腔器官脫垂的發(fā)病比尿失禁更為常見，約占已生育女性的40～50%[9]。資料顯示，對產后盆底肌肉強度欠佳患者采用生物反饋聯(lián)合電刺激治療能有效的改善患者生活質量[10]。妊娠及分娩對患者的盆底功能有較明顯的影響，產后通過給予盆底生物反饋電刺激治療，盆底功能障礙可明顯改善[11-12]。

總之，通過本資料產后盆底康復治療可有效的治療盆前器官脫垂和壓力性尿失禁。盆底康復治療是治療和預防盆地功能障礙性疾病最有前景的方法，依據(jù)盆底電生理及盆腹動力學作為基礎，為患者選擇盆底底個性化康復方案是預防和治療FPFD最理想的途徑。產后盆底康復治療能有效提高盆底肌肉張力，降低尿失禁發(fā)生率，改善盆腔器官脫垂。盆底功能障礙防治工作的實施對提高女性健康水平和生活質量有長遠的社會意義，患者順應性強，適合基層醫(yī)院推廣開展。

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