急診內(nèi)快速順序插管在腦外傷及腦卒中患者中的應用

葉 鐿， 關紫云， 蔡陽林， 周麗英， 陳瑞敏

(廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院急診科， 廣東 佛山 528200)

快速順序插管(RSI)是指在應用一種強誘導劑后，立即用速效神經(jīng)肌肉阻滯劑使患者神志喪失和肌肉麻痹狀態(tài)，以進行氣管插管的方法［1，2］。它具有程序化的實施步驟，可以安全、快速建立有效氣道。我國急診科在危重病人建立氣道時普遍采用部分鎮(zhèn)靜表面麻醉下的緊急氣管內(nèi)插管［3］，缺乏標準化方案來系統(tǒng)地評估氣道，在非瀕死病人尤其是腦外傷及腦卒中并發(fā)呼吸衰竭或需要氣道保護的患者應用時常因氣道刺激出現(xiàn)煩躁、對抗、嗆咳、嘔吐、血流動力學波動，導致插管困難、誤吸、加重病情等并發(fā)癥乃至猝死，影響預后。2010年以來我們應用快速順序插管技術對此類患者進行氣道保護，取得滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:將2010年10月至2012年10月我院急診科接診的98例腦外傷及腦卒中符合研究入選標準的患者，根據(jù)隨機數(shù)字表隨機分成試驗組、對照組各49例，其中試驗組男27例，女22例，年齡6－81歲，平均年齡59.73±18.26歲;對照組男29例，女20例，年齡5－80歲，平均年齡 57.82±14.75歲。兩組患者年齡、性別、格拉斯哥昏迷評分(GCS)和氣道評估指標差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有基線可比性。兩組氣管插管均由培訓合格的高年資急診醫(yī)師完成。

1.2 方 法

1.2.1 確定符合研究的腦外傷及腦卒中患者入選和剔除標準。入選標準:①呼吸衰竭(低氧血癥或高碳酸血癥);②氣道反射功能消失;③顱內(nèi)壓增高(GCS＜8分);④躁動的患者。剔除標準:①反應遲鈍或瀕臨死亡;②可能存在困難氣道(既往有困難氣管插管史、上呼吸道解剖異常、張口度＜3.00cm、甲頦間距＜6.00cm、Mallampati舌咽結構分級為Ⅳ級、嚴重頸椎病變等);③對應用之誘導及肌松藥存在過敏或禁忌。

1.2.2 對照組行部分鎮(zhèn)靜表面麻醉下經(jīng)口氣管內(nèi)插管，一般程序:準備、預先吸氧、用藥、經(jīng)口氣管插管和插管后管理。具體用藥方法:安定5－30mg靜脈注射聯(lián)合2%利多卡因4－5mL咽喉部表面噴霧。試驗組行RSI，一般程序:準備、預先吸氧、預先用藥、麻痹、氣管插管和插管后管理。具體用藥方法:芬太尼1－2ug/kg在插管前2－3min靜脈注射聯(lián)合依托咪酯0.2－0.6mg/kg靜脈注射聯(lián)合琥珀膽堿1－1.5mg/kg靜脈注射。兩組均評估患者下頜關節(jié)松弛沒有明顯的抵抗，即進行氣管導管插入的操作;若3次嘗試均未能完成氣管插管，則改用纖維支氣管鏡引導插管。

1.2.3 觀察指標:對喉部顯露的 C/L(Cormack－Lehane)分級、插管時間(喉鏡進入口腔至氣管導管到達合適深度的時間)、插管次數(shù)、血壓變化、心率變化、SPO2的最低下降值及插管損傷、插管誤入食道、心搏驟停等并發(fā)癥及IDS評分進行觀察記錄。

1.3 療效評價標準

1.3.1 喉部顯露分級的 C/L 分級［4］:Ⅰ級:清晰可見完整聲門;Ⅱ級:可見后半部分的聲門;Ⅲ級:可見會厭部，但不可見聲門;Ⅳ級:會厭部及聲門皆不可見。喉部結構顯露難易度:將分級為Ⅰ級及Ⅱ級定義為顯露容易，Ⅲ級及Ⅳ級定義為顯露困難。

1.3.2 IDS評分標準:困難氣管插管記分量表(intubation difficulty scalescore，IDS 評分)［5］，量表內(nèi)容為N1:插管的嘗試次數(shù)，以經(jīng)喉鏡直接引導下進行沿著聲門方向將氣管導管插入或盲目插入為成功1次;N2:實施操作時人員數(shù)目;N3:使用氣管插管技術的數(shù)量;N4:氣道聲門的暴露C/L分級(0分為Ⅰ級;1分為Ⅱ級;2分為Ⅲ級;3分為Ⅳ級);N5:在插管的過程中需要使用的抬舉力(0分為力度較小;1分為主觀加以上提力);N6:壓迫喉頭盡量讓其充分暴露的必要性(0分為必要;1分為不必要);N7:進行插管時聲帶的方向(0分為沒有看見聲帶或聲帶外展;1分為聲帶外展，影響插管)。

1.3.3 主觀指標:術后患者是否出現(xiàn)煩躁、對抗、嗆咳、口咽部血腫、牙齒損傷、嘔吐、誤吸、食道插管、單側通氣、肌顫、高熱、猝死等氣管插管相關并發(fā)癥。

1.3.4 氣管插管效果評價:顯效:成功插入氣管導管，氣道聲門的暴露C/L分級為I級，無并發(fā)癥發(fā)生;有效:成功插入氣管導管，氣道聲門的暴露C/L分級≤Ⅱ級，較少并發(fā)癥發(fā)生;無效:氣管導管無法插入，或插入后氣道聲門的暴露C/L分級≥Ⅲ級，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學方法:本組數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較使用X2檢驗，等級資料比較使用秩和檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 試驗組完成氣管插管的時間(20.05±5.50)s，較對照組(31.58±9.34)s短，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。試驗組與對照組氣道聲門顯露的C/L分級Ⅰ－Ⅱ級顯露比分別為93.87%和48.98%，Ⅲ－Ⅳ級顯露比分別為6.12%和51.02%，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表 1。

表1 兩組氣道聲門的暴露C/L分級比較 ［n(%)，n=49］

2.2 兩組插管次數(shù)、插管過程中收縮壓、心率波動及SPO2的最低下降值及IDS評分比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組插管次數(shù)、插管過程中收縮壓、心率波動及SPO2的最低下降值及IDS評分比較(n=49)

2.3 對照組患者有15例術中出現(xiàn)嗆咳或嘔吐，6例術后出現(xiàn)牙齒松動或口咽部血腫，5例次插管誤入食道，3例因3次插管不成功改用纖維支氣管鏡引導插管，1例出現(xiàn)心率減慢至45次/min;試驗組患者2例出現(xiàn)肌顫，1例術后出現(xiàn)口咽部血腫，1例出現(xiàn)血壓下降＞30mmHg伴大汗。試驗組總體有效率為93.87%，明顯優(yōu)于對照組的 48.98%(P＜0.01)，見表3。

表3 兩組氣管插管效果比較［n(%)，n=49］

3 討論

腦外傷及腦卒中患者(GCS評分＜8分)通常需要早期就建立緊急保護性氣道［6，7］，這些患者中可能存在顱高壓、飽餐等情況，并且常常存在其他并發(fā)癥及基礎血管疾病，是日常急診氣道管理工作的典型代表。插管時局部不良刺激會導致嚴重的心血管反應，氣管插管時間的延長會增加心肌或腦缺血的危險，影響預后，因此，盡量減少插管并發(fā)癥及插管時間是這類患者建立通暢氣道的關鍵。

本研究顯示，試驗組均成功置管，總體有效率為93.87%，并發(fā)癥發(fā)生率僅為8.16%，并且插管時間、氣道聲門顯露的C/L分級、氣管插管過程中SPO2的最低下降值、血流動力學波動、一次插管成功率、IDS評分等，均明顯優(yōu)于對照組。其原因主要是藥物合理應用提供了良好的插管條件:神經(jīng)肌肉阻滯劑使患者口咽腔肌肉松弛，抵抗抑制，明顯提高插管時氣道聲門顯露程度;芬太尼抑制腎上腺素分泌，阻斷咽喉部刺激的沖動傳入，減少了插管時心血管反應［8］;依托咪酯對心率、血壓、中心靜脈壓、心臟指數(shù)影響極小且能降低顱內(nèi)壓及腦代謝率起到腦保護作用。

在歐美國家，因RSI能快速安全地控制氣道，已成為急診氣道管理的一項核心技術。文獻［1，2］指出，應用RSI時要求操作者擁有一定插管經(jīng)驗并有后備失敗氣道的預案以免造成氣道脫失等嚴重后果，同時注意藥物的禁忌癥。本試驗組插管由培訓合格的急診醫(yī)師完成，并發(fā)癥為2例出現(xiàn)肌顫考慮為依托咪酯及琥珀膽堿藥物副作用，1例因肥胖頸短聲門顯露欠佳(C/LⅢ級)，第三次插管成功后出現(xiàn)口咽部小血腫，1例因推注芬太尼速度過快導致出現(xiàn)血壓明顯下降、心率加快伴大汗等休克表現(xiàn)，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，成功率100%，表明RSI易被臨床掌握實施。

總之，RSI能為腦外傷及腦卒中患者等危重傷病患者搶救時的氣道控制提供安全迅速有效的手段，對比部分鎮(zhèn)靜表麻下的經(jīng)口氣管內(nèi)插管有明顯優(yōu)勢，值得臨床推廣。

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