瑞芬太尼靜脈麻醉在老年患者手術(shù)麻醉中的應(yīng)用

張春寧

（遼寧省大石橋市中心醫(yī)院麻醉科，大石橋 115100）

麻醉作為手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，主要選擇依據(jù)是術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)小，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小。老年患者由于生理功能的下降，器官逐漸衰退，對(duì)手術(shù)的耐受性降低，對(duì)麻醉藥物的敏感性及代謝清除率變慢，從而造成麻醉風(fēng)險(xiǎn)升高。近年來(lái)，研究［1，2］表明，瑞芬太尼麻醉具有起效快、半衰期短、代謝快、對(duì)身體傷害小及重復(fù)給藥后不產(chǎn)生蓄積等優(yōu)點(diǎn)，很適合肝腎功能不全的患者，尤其是老年患者的手術(shù)麻醉。本研究通過(guò)觀察瑞芬太尼靜脈麻醉在老年患者手術(shù)麻醉中的臨床療效，并與芬太尼作比較，以期尋找此類(lèi)患者手術(shù)麻醉的最佳藥物，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年5月～2012年12月本院擇期行腹部手術(shù)的老年患者86例，所有患者主要臟器功能正常，排除有高血壓、嚴(yán)重心臟病、糖尿病、惡心嘔吐史、藥物過(guò)敏史、精神疾病史、麻醉禁忌證，以及48h內(nèi)未使用過(guò)心血管類(lèi)藥物和阿片類(lèi)藥物者。其中男44例，女42例，年齡60～74歲，平均（64.3±4.8）歲；體質(zhì)量46～60kg，平均（52.5±6.8）kg；身高155～171cm，平均（162.4±3.2）cm；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)；消化系統(tǒng)腫瘤26例，膽囊炎、膽石癥17例，腹股溝斜疝18例，子宮、卵巢疾病17例，胃潰瘍2例，其他疾病6例；開(kāi)腹手術(shù)67例，腹腔鏡手術(shù)19例。將患者隨機(jī)分為觀察組44例和對(duì)照組42例，兩組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者麻醉前30min肌肉注射0.5mg硫酸阿托品和0.1g苯巴比妥鈉，并及時(shí)備好氧氣、面罩、氣管導(dǎo)管及急救藥品等搶救措施。入室后開(kāi)放患者靜脈，應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者心率（HR）、心電圖、血壓及血氧分壓的變化，采用1mg/kg丙泊酚、0.08mg/kg咪達(dá)唑侖進(jìn)行誘導(dǎo)，并給予面罩給氧。觀察組給予1.0μg/kg瑞芬太尼進(jìn)行麻醉，對(duì)照組給予2.0μg/kg芬太尼進(jìn)行麻醉，兩組均于意識(shí)消失后給予0.1mg/kg維庫(kù)溴銨。手術(shù)過(guò)程中，通過(guò)循環(huán)監(jiān)測(cè)及聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)來(lái)判斷麻醉深度，此時(shí)，兩組均持續(xù)靜脈注射瑞芬太尼（0.2～0.3μg/kg·min）和芬太尼（0.08～0.1μg/kg·min），并持續(xù)追加維庫(kù)溴銨，2mg/40min，手術(shù)結(jié)束前5min停止輸注。

1.3 觀察指標(biāo)

采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)術(shù)中產(chǎn)生的疼痛［3］，比較兩組患者麻醉誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、插管后、手術(shù)開(kāi)始時(shí)、術(shù)后1h及關(guān)腹時(shí)的HR、收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP），并記錄兩組患者蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔出導(dǎo)管時(shí)間、離開(kāi)麻醉室時(shí)間及VAS情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩組均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較

兩組患者誘導(dǎo)后HR、SBP及DBP均顯著低于誘導(dǎo)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者插管后HR、SBP及DBP均顯著高于誘導(dǎo)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組插管后、手術(shù)開(kāi)始時(shí)及術(shù)后1h的HR、SBP及DBP均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）（見(jiàn)表1）。

2.2 兩組患者術(shù)后麻醉恢復(fù)情況比較

觀察組蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔出導(dǎo)管時(shí)間及離開(kāi)麻醉室的時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，且VAS顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（見(jiàn)表2）。

表1 兩組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

與誘導(dǎo)前比較，＊＊P＜0.01；與誘導(dǎo)后比較，＃＃P＜0.01；與對(duì)照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

關(guān)腹觀察組 HR/（次·min－1） 70.9±12.3 53.2±10.0＊＊ 73.1± 9.6＃＃△△ 66.2± 8.8△△ 65.1± 8.5△△組別 指標(biāo) 誘導(dǎo)前 誘導(dǎo)后 插管后 手術(shù)開(kāi)始時(shí) 術(shù)后1h 70.9±9.6 SBP/mmHg 128.9±20.4 90.2±13.3＊＊ 111.6±14.2＃?！鳌?110.9±13.2△△ 119.6±14.5△ 128.9±14.6 DBP/mmHg 78.3± 7.4 50.6± 8.1＊＊ 63.4±11.4＃?！鳌?62.8± 9.6△△ 65.0±10.4△△ 70.6± 9.5對(duì)照組 HR/（次·min－1） 78.6±11.9 57.1±17.2＊＊ 86.0±11.6＃＃ 78.6±10.2 75.1±11.4 72.7± 9.8 SBP/mmHg 121.4±18.6 92.6±10.3＊＊ 145.8±17.9＃＃ 126.9±15.7 127.6±14.9 131.9±15.6 DBP/mmHg 75.0± 7.9 52.3± 6.2＊＊ 79.9±12.4＃＃71.5± 9.4 71.5±10.7 74.0±10.6

表2 兩組患者術(shù)后麻醉恢復(fù)情況比較（±s）（min）

表2 兩組患者術(shù)后麻醉恢復(fù)情況比較（±s）（min）

與對(duì)照組比較，＊＊P＜0.01

組別 n 蘇醒時(shí)間 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間 拔出導(dǎo)管時(shí)間 離開(kāi)麻醉室的時(shí)間 VAS/分觀察組 44 6.1±2.2＊＊ 4.2±1.0＊＊ 11.7±4.1＊＊ 25.9±5.4＊＊ 2.5±0.8＊＊對(duì)照組 42 10.3±3.1 7.8±1.3 28.4±5.2 45.3±6.2 4.3±1.2

3 結(jié)論

老年患者多體質(zhì)較弱，代謝緩慢，伴有重要臟器的功能衰退，且肝腎功能較差，易于對(duì)全身麻醉的藥物產(chǎn)生敏感，導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)變化較大，從而影響患者的麻醉效果及術(shù)后恢復(fù)。臨床上評(píng)估麻醉效果的主要選擇依據(jù)取決于術(shù)中患者應(yīng)激反應(yīng)的大小及血流動(dòng)力學(xué)的變化［4］。芬太尼為阿片受體激動(dòng)劑，屬?gòu)?qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，是麻醉術(shù)中較常使用的鎮(zhèn)痛藥之一，可迅速發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，但持續(xù)時(shí)間較短，常用于麻醉前、中、后的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，也用于各種原因引起的疼痛。芬太尼的代謝主要為肝臟，半衰期約為3.7h，且隨著注射時(shí)間的延長(zhǎng)，半衰期也會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)，而芬太尼的反復(fù)注射會(huì)使藥物蓄積在體內(nèi)，嚴(yán)重危害患者健康。

作為芬太尼類(lèi)μ型阿片受體激動(dòng)劑，瑞芬太尼屬于哌啶環(huán)上結(jié)合酯，可在體內(nèi)迅速達(dá)到血－腦平衡，迅速被廣泛存在于血液和組織中的非特異性酯酶水解，比其他芬太尼類(lèi)似物起效快。其鎮(zhèn)痛作用與不良反應(yīng)呈劑量依賴(lài)性，與苯二氮卓類(lèi)藥物、吸入性麻醉藥及催眠藥聯(lián)合應(yīng)用具有明顯協(xié)同作用。靜脈注射瑞芬太尼起效快，且代謝良好。單次注射以后，通常只需1.5min便可達(dá)到峰濃度，而芬太尼通常需要20min。此外，瑞芬太尼代謝主要在肝外，且不受血漿膽堿酯酶抑制或功能不良造成的影響。一旦停藥，其藥效很快終止，患者可快速恢復(fù)，而納洛酮可拮抗瑞芬太尼的μ型阿片受體激動(dòng)作用［5］。近 年 來(lái)，大 量 研 究［6－10］表 明，瑞 芬 太 尼 在手術(shù)麻醉中具有鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，起效速度快，可控性好，半衰期短，持續(xù)輸注和重復(fù)給藥后不產(chǎn)生蓄積，以及對(duì)呼吸循環(huán)、心血管、肝腎功能影響小等特點(diǎn)，適用于各類(lèi)外科手術(shù)。應(yīng)用瑞芬太尼麻醉的患者呼吸恢復(fù)、拔管后和離開(kāi)恢復(fù)室的時(shí)間均明顯短于芬太尼，說(shuō)明瑞芬太尼可減輕患者痛苦，促進(jìn)患者快速恢復(fù)，從而減少醫(yī)療費(fèi)用，適合老年人麻醉［11，12］。

本研究結(jié)果表明，兩組患者誘導(dǎo)后HR、SBP及DBP均顯著低于誘導(dǎo)前，說(shuō)明瑞芬太尼和芬太尼靜脈麻醉在一定程度上可降低患者 HR、SBP及DBP；兩組患者插管后 HR、SBP及DBP均顯著高于誘導(dǎo)后，而觀察組插管后、手術(shù)開(kāi)始時(shí)及術(shù)后1h的HR、SBP及DBP均顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，瑞芬太尼變化更加緩和，對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響??；觀察組蘇醒時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔出導(dǎo)管時(shí)間及離開(kāi)麻醉室的時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，且VAS顯著低于對(duì)照組，提示瑞芬太尼有助于患者快速蘇醒，且代謝好、恢復(fù)快、安全性高。

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