32例外周神經(jīng)鞘瘤的高頻超聲表現(xiàn)及臨床分析

包敏娟，薛 勤

（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院超聲科 214400）

高頻超聲能清晰顯示體表包塊的形態(tài)、大小及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，已成為術(shù)前診斷外周神經(jīng)鞘瘤的重要輔助手段。國內(nèi)外文獻(xiàn)多以個(gè)例或某個(gè)部位神經(jīng)鞘瘤的超聲表現(xiàn)進(jìn)行描述［1－3］?，F(xiàn)將2009年1月至2011年12月本院住院或門診手術(shù)及病理檢查證實(shí)的32例外周神經(jīng)鞘瘤患者的高頻超聲表現(xiàn)及診斷價(jià)值報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年1月至2011年12月本院住院或門診手術(shù)及病理檢查證實(shí)為神經(jīng)鞘瘤患者32例。其中，男16例，女16例，年齡21～67歲，平均（45.8±13.6）歲，病程1周至25年。發(fā)生于四肢21例，頸部6例，胸壁3例，腋下和鎖骨上各1例。32例中，29例為單發(fā)，3例多發(fā)，表面均無紅腫，其中有壓痛及Tinel征陽性19例，無疼痛及感覺異常13例。1例因發(fā)現(xiàn)左大腿多發(fā)包塊并影響下肢活動(dòng)就診。

1.2 方法 超聲檢查采用PHILIP iU22彩色多普勒超聲診斷儀，頻率5.5～12.5MHz。術(shù)前均行超聲檢查。觀察內(nèi)容：包塊發(fā)生部位、大小、形態(tài)、包膜、邊界、內(nèi)部回聲是否均勻，包塊周邊是否有神經(jīng)干相連。應(yīng)用彩色多普勒技術(shù)觀察內(nèi)部及邊緣血流情況。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照Adler方法分，0級(jí)：未見明顯血流信號(hào)；Ⅰ級(jí)：線狀血流少于3支或星點(diǎn)狀血流；Ⅱ級(jí)：短棒狀或條狀血流多于3支；Ⅲ級(jí)：內(nèi)見多條粗、細(xì)不等的條狀血流信號(hào)，呈致密或盤曲的樹枝狀分布。

2 結(jié) 果

32例神經(jīng)鞘瘤術(shù)前超聲檢出率100%、診斷符合率78.1%（25／32）。病灶包塊最大徑線超聲測值為0.5～10cm。聲像圖表現(xiàn)：（1）多為類圓形或橢圓形，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，周邊見清晰完整的強(qiáng)回聲包膜。（2）內(nèi)部68.8%（22／32）為低回聲（圖1A），31.2%（10／32）病灶為囊實(shí)混合性包塊，內(nèi)部見不規(guī)則無回聲，境界清晰，病理檢查結(jié)果提示神經(jīng)鞘瘤囊性變（圖1B），70%（7／10）最大徑線大于4cm。（3）84.4%（27／32）病灶長軸兩端可見神經(jīng)干相連，包塊兩端見沿長軸延續(xù)的低回聲帶即“鼠尾征”（圖1A）。（4）87.5%（28／32）病灶內(nèi)顯示血流信號(hào)，血供0級(jí)4例、Ⅰ級(jí)14例、Ⅱ級(jí)11例、Ⅲ級(jí)3例。10例合并囊性變神經(jīng)鞘瘤中有3例鏡下示少許淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，病理檢查結(jié)果提示合并慢性炎癥。

圖1 外周神經(jīng)鞘瘤患者超聲聲像圖

3 討 論

外周神經(jīng)鞘瘤來源于神經(jīng)鞘膜許旺氏細(xì)胞，位于神經(jīng)鞘內(nèi)呈偏心性生長，其長軸與神經(jīng)干方向一致，多發(fā)于中青年，以單發(fā)多見，本組90.6%（29／32）為單發(fā)。神經(jīng)鞘瘤好發(fā)于四肢和頭頸部等部位的較大外周神經(jīng)干［2］。臨床以不同角度反復(fù)叩擊病灶多有神經(jīng)支配區(qū)麻痛（Tinel征陽性），但當(dāng)腫瘤發(fā)生于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維內(nèi)或未侵及軸突時(shí)，則無麻痛癥狀，而有些非神經(jīng)鞘瘤腫物鄰近神經(jīng)時(shí)也會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)的麻痛癥狀［4］。本組病例Tinel征陽性占59.4%（19／32），超聲檢查探頭加壓后患者有劇烈疼痛或放射性感覺異常。

神經(jīng)鞘瘤聲像圖表現(xiàn)為橢圓或類圓形的均質(zhì)低回聲或囊實(shí)混合性包塊，病灶境界清晰，有完整包膜。本組病例顯示包膜占96.9%（31／32），另1例病灶位于足拇趾末端底部，包膜不清，術(shù)前超聲誤診為纖維瘤，該例為本組最小病灶（0.5cm×0.4cm）。神經(jīng)鞘瘤組織學(xué)上表現(xiàn)為兩種組織結(jié)構(gòu)即antion A型和antion B型，外周神經(jīng)干者大部分以antion A型結(jié)構(gòu)為主，易形成囊性變［5］。32例中，包塊內(nèi)部呈低回聲占69.8%（22／32），另31.2%（10／32）呈囊實(shí)混合性包塊，術(shù)后病理檢查證實(shí)為神經(jīng)鞘瘤合并陳舊性出血、壞死或囊性變。其中70%（14／20）囊性變病灶最大徑線大于4cm，可能因?yàn)椴≡钶^大，發(fā)生囊性變的趨勢亦大?！笆笪舱鳌睘樯窠?jīng)鞘瘤的典型聲像圖表現(xiàn)，該征像實(shí)際上為與病灶相連的神經(jīng)干組織，可能因神經(jīng)干受腫瘤壓迫后引起靜脈及淋巴回流障礙，使神經(jīng)干水腫增粗，從而與周圍組織形成良好對(duì)比呈低回聲改變（圖1）。高頻超聲較易顯示頸部及四肢較大的神經(jīng)干，但當(dāng)病灶發(fā)生于四肢末梢及軀干部位的神經(jīng)超聲難以分辨，從而顯示典型“鼠尾征”較難。本組顯示27例“鼠尾征”占84.4%（27／32），均位于四肢、頸部及鎖骨上窩區(qū)，與陳定章等［6］學(xué)者觀察6例神經(jīng)來源腫瘤均見病灶與神經(jīng)相連比較比例偏低。分析原因：（1）樣本量差異；（2）操作者對(duì)軀干部位神經(jīng)干的認(rèn)知度不高；（3）腫瘤合并囊性變未引起足夠重視即掃查不仔細(xì)；（4）腫瘤太大使探頭與神經(jīng)未能保持垂直狀態(tài)或腫瘤來源的神經(jīng)纖維太小超聲顯示困難。神經(jīng)干常與血管伴行，本組87.5%（28／32）神經(jīng)鞘瘤內(nèi)顯示血流信號(hào)，其中25例為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，說明神經(jīng)鞘瘤病灶內(nèi)血供較豐富，這與國外文獻(xiàn)報(bào)道該類腫瘤CT、MRI強(qiáng)化明顯［7］結(jié)果一致。

本組資料術(shù)前超聲檢出率100%，診斷符合率為78.1%（25／32）。其中誤診為纖維瘤3例，分別為位于胸壁、背部及足拇趾末端底部各1例，頸側(cè)區(qū)病灶誤診為頸動(dòng)脈體瘤1例，1例誤診為神經(jīng)纖維瘤為多發(fā)病灶，另外2例表現(xiàn)為囊實(shí)混合回聲包塊超聲未作定性診斷。本組誤診病例，主要需與以下疾病相鑒別，（1）神經(jīng)纖維瘤：此病起源于神經(jīng)內(nèi)膜，無包膜，呈浸潤性生長，中心有神經(jīng)通過；而神經(jīng)鞘瘤起源于神經(jīng)鞘膜，呈偏心性生長，壓迫不浸潤神經(jīng)；神經(jīng)纖維瘤可出現(xiàn)皮膚色素沉著，而神經(jīng)鞘瘤不伴皮膚改變［2］；（2）纖維瘤：纖維瘤亦可為皮下肌層內(nèi)包膜完整的低回聲包塊，腫瘤與神經(jīng)不連續(xù)，但與發(fā)生于四肢末梢神經(jīng)來源神經(jīng)鞘瘤鑒別困難；（3）頸動(dòng)脈體瘤：位于頸動(dòng)脈旁的神經(jīng)鞘瘤需與頸動(dòng)脈體瘤相鑒別，兩者均可為實(shí)質(zhì)性包塊，仔細(xì)觀察頸動(dòng)脈壺腹部分叉處角度是個(gè)重要的鑒別點(diǎn)。神經(jīng)鞘瘤會(huì)推擠使分叉離開正常位置，而頸動(dòng)脈體瘤顯示頸內(nèi)、外動(dòng)脈間距增大可達(dá)10～30mm （正常小于5mm）并向兩側(cè)推移，部分瘤體可包繞頸動(dòng)脈生長，呈包裹型。彩色多普勒顯示神經(jīng)鞘瘤相對(duì)頸動(dòng)脈體瘤血流不豐富，后者可見多條彩色血流束從不同方向穿行其中，有時(shí)可見其與頸外動(dòng)脈直接相通。

淺表部位包塊的治療目前仍以手術(shù)為主，但各類包塊的手術(shù)方案的確定及預(yù)后不同，因此，術(shù)前對(duì)包塊性質(zhì)及其與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系做出準(zhǔn)確判斷相當(dāng)重要?！笆笪舱鳌睘樯窠?jīng)鞘瘤典型聲像圖特征，且超聲檢查無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、依從性好，能清晰顯示病灶與神經(jīng)關(guān)系，從而為臨床手術(shù)方案的制訂提供較詳細(xì)的信息。

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