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    216例低位直腸癌根治術(shù)不同術(shù)式的臨床分析

    2013-09-21 08:28:12郭有生郭鵬劉錦新楊楚欽
    當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2013年32期
    關(guān)鍵詞:保肛低位術(shù)式

    郭有生 郭鵬 劉錦新 楊楚欽

    直腸癌作為臨床常見的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率呈逐年上升趨勢,進(jìn)入二十一世紀(jì),醫(yī)療科學(xué)技術(shù)有了飛速的發(fā)展,對生物學(xué)與生理病理學(xué)有了更深入的認(rèn)識(shí)和了解[1],對直腸癌特別是低位直腸癌的特性有了新的認(rèn)識(shí),加之吻合器應(yīng)用技術(shù)的提高,手術(shù)操作技術(shù)的規(guī)范化[2-3],使低位直腸癌保肛手術(shù)的適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大。本研究選擇本院2003年6月-2006年6月不同術(shù)式行低位直腸癌根治術(shù)的216例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,對臨床常用的三種術(shù)式手術(shù)適應(yīng)癥及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行分析,探討不同術(shù)式的操作要點(diǎn)及應(yīng)該注意的問題。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 回顧性分析本院2003年6月-2006年6月行低位直腸癌根治術(shù)的216例患者的臨床資料,按術(shù)式分為三組,局部切除的102例患者為A組,其中男61例,女41例,年齡 29~78歲,平均年齡(47.5±30.5)歲;TME+DIXON的 62例患者為B組,其中男36例,女26例,年齡27~77歲,平均年齡(48.5±28.5)歲;TME+MILES52例患者為C組,其中男32例,女20例,年齡31~78歲,平均年齡(50.5±27.5)歲;所有患者腫瘤病灶下緣距肛緣3~7cm,患者病理類型及臨床分期及見表1。

    表1 患者病理類型及臨床分期[n(%)]

    1.2 手術(shù)方法 本組216例患者分別采用局部切除、TME+DIXON、ME+MILES三種術(shù)式,102例早期癌變,位于黏膜及黏膜下層病變的患者行局部切除術(shù),采用經(jīng)括約肌術(shù)式,切除腫瘤及周圍2cm組織,并將切除組織及時(shí)送檢,確定切緣無癌細(xì)胞殘留后縫合。62例進(jìn)展期低位直腸癌患者行TME+DIXON術(shù)。腸管上切緣10~15cm,下切緣2.5~5cm,所有患者均用直型吻合器行直腸結(jié)腸端端吻合,吻合完畢后經(jīng)肛門注入空氣50~100mL,檢查吻合口是否有滲漏。52例患者行T ME+MILES術(shù),其中14例因腹腔轉(zhuǎn)移及累及直腸周圍器官行乙狀結(jié)腸雙腔造瘺。7例行肝轉(zhuǎn)移灶切除。術(shù)后Doker’s B期患者行F01Fox-4化療,Doker’s C-D期,身體條件許可同期行放化療.

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理,計(jì)量資料以()表示,進(jìn)行t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    比較三種不同術(shù)式患者的5年生存率與復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥,A組與B組、C組比較差異具有顯著性,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),B組與C組比較差異無顯著性,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表2。

    表2 三種術(shù)式治療后患者生存率及并發(fā)癥情況比較[n(%)]

    3 討論

    我國直腸癌的特點(diǎn)是病灶位置低,據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,臨床常見的直腸癌有3/4的病灶下緣均距肛緣3~7cm,位于腹膜反折平面以下,屬低位直腸癌[4]。本組不同術(shù)式治療結(jié)果顯示,組5年生存率、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于B組及C組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),而B、C兩組相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),結(jié)果提示保肛不是治療后復(fù)發(fā)原因,控制局部復(fù)發(fā)關(guān)鍵在于遵循TME原則。低位直腸癌行保肛手術(shù)可以達(dá)到Miles術(shù)相同的根治范圍。

    3.1 手術(shù)適應(yīng)癥的選擇 早期直腸癌通常采用局部切除的方式,應(yīng)符合以下幾點(diǎn):首先,腫瘤直徑在3cm以下;其次,指診時(shí)腫瘤活動(dòng)良好;第三,腫瘤占腸壁少于1/4;第四,病理檢查組織學(xué)分化為高中分化[5]。

    3.2 手術(shù)操作要點(diǎn) 首先,應(yīng)完整切除系膜,無論腫瘤遠(yuǎn)端的腸壁切除多少,直腸近端系膜在腸系膜下動(dòng)脈距離腹主動(dòng)脈約l cm處切斷[6]。其次,手術(shù)的技術(shù)要求是全部在直視下沿解剖間隙用剪刀或電刀進(jìn)行銳性分離。使解剖層次清晰,由于TME原則可節(jié)省大量結(jié)扎、止血的時(shí)間,從而可以縮短手術(shù)時(shí)間和減少術(shù)中出血量。第三,術(shù)中注意保護(hù)盆腔神經(jīng)叢,直視下進(jìn)行直腸后方的分離,沿骶前筋膜與直腸固有筋膜之間的間隙通過銳性進(jìn)行分離,避免損傷直腸固有筋膜,保證直腸及其全部脂肪系膜組織被完整切除,切除標(biāo)本的盆臟層筋膜完整無損。

    3.3 并發(fā)癥的預(yù)防 為減少術(shù)后吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生,應(yīng)該注意以下幾點(diǎn):(1)術(shù)前進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備;(2)盡量保證結(jié)腸近端腸管血供。吻合時(shí)針距適中;(3)保持引流通暢。TME是中下段直腸癌手術(shù)時(shí)采用的一種技術(shù)和遵循的基本原則,并不是單純的手術(shù)方式,TME原則是防止微小轉(zhuǎn)移腫瘤組織殘留,手術(shù)全部在直視下,所有直腸系膜包括縱向和橫向的全部切除,TME原則對于徹底清除腫瘤,減少復(fù)發(fā)具有重要意義,因此,無論是行前切除術(shù)還是Miles手術(shù)都應(yīng)該遵循TME原則。

    綜上所述,對低位直腸癌,可根據(jù)病灶大小、病理學(xué)類型、Dukes 分期等把握術(shù)式選擇的適應(yīng)癥,保肛術(shù)式為首選,Miles術(shù)為最后的選擇。

    [1]董新舒,李志高,徐海濤.從術(shù)后局部復(fù)發(fā)形式探討低位直腸癌保肛手術(shù)適應(yīng)證[J].中國實(shí)用外科雜志,2005,25(3):131.

    [2]郁寶銘.直腸癌手術(shù)方式的變遷及改進(jìn)[J].大腸肛門外科學(xué)雜志,2001,7(1):123.

    [3]黎介壽,吳孟超,黃志強(qiáng).普通外科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:476-501.

    [4]胡世杰,從志杰,張闖.直腸癌低位前切除中預(yù)防性造口113例臨床分析[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2008,7(29):804-808.

    [5]賀鰲,吳建平,羅文君.低位直腸癌術(shù)式選擇及療效分析[J].華西醫(yī)學(xué),2009,24(7):1644-1646.

    [6]李建忠.低位直腸癌TME根治保肛手術(shù)臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,12(31):6782-6783.

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