微型骨錨聯(lián)合掌長肌腱腱片移植治療陳舊性錘狀指畸形

姚俊娜 杜志軍 趙祚塨

錘狀指畸形的治療方法很多，采用掌長肌腱腱片移植治療慢性錘狀指畸形療效良好[1-2]，但合并止點(diǎn)撕脫及殘留止點(diǎn)不足3 mm的患指，其止點(diǎn)功能重建、患指功能和外形需進(jìn)一步改善。我院從2009年3月至2012年4月，采用微型骨錨釘聯(lián)合掌長肌腱腱片移植，修復(fù)陳舊性錘狀指畸形，治療效果滿意。

1 臨床資料

本組共16例。男10例，女6例。年齡18～65歲。受傷距手術(shù)時間4～36周，分別為食指2例，中指4例，環(huán)指6例，小指4例。其中9例在接受保守治療6周無效后，選擇手術(shù)治療。術(shù)前查體掌長肌腱均無缺如。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法

手術(shù)在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉、止血帶控制下進(jìn)行。以傷指背側(cè)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)為中心，作“ㄣ”形切口，保護(hù)甲根，避免損傷，全層掀起皮瓣，避免皮緣壞死；保護(hù)關(guān)節(jié)囊，暴露伸指肌腱斷端，切除伸指肌腱斷端間的疤痕組織，修整肌腱至正常腱性組織處，充分游離近段伸指肌腱；維持遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背伸位，用一枚直徑0.8 mm的指針偏掌側(cè)縱貫固定，達(dá)中節(jié)指骨基底部。根據(jù)終腱缺損，腕橫紋處作橫行小切口，斷層切取長約4.0～5.0 cm，寬0.3～0.5 cm的掌長肌腱腱片備用，保留腱周組織，切取的掌長肌腱斷層面朝向背側(cè)以減少術(shù)后黏連。用手外專用骨鑿鑿除末節(jié)指骨基底部部分骨皮質(zhì)，使之形成粗糙面，通過專用鉆頭在末節(jié)指骨基底部鉆孔約3 mm，再將錨釘牢固擰入，錨釘尾部攜帶的肌腱線與移植的掌長肌腱腱片遠(yuǎn)端行“8”字縫合，同時與周邊骨膜及關(guān)節(jié)囊遠(yuǎn)側(cè)緣縫合加固。重建止點(diǎn)后調(diào)整移植腱片的長度和張力，將腱片近端與終腱近斷端用4/0肌腱縫合線橫褥式縫合。

2.2 術(shù)后處理

術(shù)后支具固定患指于PIP屈曲、DIP伸指位，定時換藥，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)后4周拔除指針，再維持支具固定2周后，去除支具固定，給予舒筋活絡(luò)中藥熏洗，指導(dǎo)患者行功能鍛煉。

3 結(jié)果

本組患者術(shù)后隨訪4～10個月，平均5.6個月。術(shù)后未出現(xiàn)傷口感染、皮緣壞死及異物反應(yīng)。隨訪觀察未見錨釘松動脫落，術(shù)后遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。采用Dargan功能評定法，對術(shù)后患指功能進(jìn)行評價(jià)[3]，優(yōu)：欠伸總MP+PIP+DIP為0°，手指屈曲時指尖過掌橫紋；良：欠伸總MP+PIP+DIP≤15°，手指屈曲時指尖達(dá)掌橫紋；可：欠伸總MP+PIP+DIP為16°～45°，手指屈曲時指尖距掌橫紋≤2 cm；差：欠伸總MP+PIP+DIP＞45°，手指屈曲時指尖距掌橫紋＞2 cm。本組患者術(shù)后評定結(jié)果：優(yōu)12例，良2例，可1例，差 1例（圖 1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

4 討論

4.1 陳舊性錘狀指畸形的處理方法

對于新鮮伸指肌腱Ⅰ區(qū)斷裂，附著點(diǎn)有部分肌腱斷端殘留（一般不少于2 mm）的錘狀指，行克氏針內(nèi)固定肌腱端端縫合術(shù)，多可獲得較滿意的療效[4]；對于陳舊性肌腱斷裂，肌腱止點(diǎn)處不足3 mm，無法保持張力直接縫合，或肌腱斷端撕脫較重，肌腱斷端瘢痕黏連、擠壓和/或挫滅傷，致肌腱缺損較多的，往往需行腱片游離移植修復(fù)，并重建止點(diǎn)。

傳統(tǒng)錘狀指畸形重建肌腱止點(diǎn)的方法很多，如克氏針橫行鉆孔法重建止點(diǎn)、直接腱皮縫合法修復(fù)、鋼絲抽出法重建止點(diǎn)，但這些方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。克氏針鉆孔重建止點(diǎn)法，由于鉆孔對縫線存在橫向切割力，容易產(chǎn)生縫線斷裂的風(fēng)險(xiǎn)；腱皮縫合法作為修復(fù)中老年患者錘狀指畸形的首選術(shù)式，其缺點(diǎn)是縫合張力低，易發(fā)生再次斷裂，術(shù)后肌腱與關(guān)節(jié)囊及皮下軟組織容易黏連，導(dǎo)致遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)活動障礙；鋼絲抽出重建止點(diǎn)法是修復(fù)錘狀指的常用術(shù)式，但其操作相對復(fù)雜，部分病例可引起皮膚壓瘡，導(dǎo)致感染，而且鋼絲抽出時可能會造成伸肌腱的再次損傷。

4.2 錨釘固定的優(yōu)缺點(diǎn)

對于腱性組織止點(diǎn)區(qū)損傷，腱性組織強(qiáng)度的早期修復(fù)及永久性獲得是治療的關(guān)鍵[5-7]。我們應(yīng)用微型骨錨聯(lián)合掌長肌腱腱片移植治療陳舊性錘狀指畸形療效滿意。微型骨錨能夠提供肌腱與骨的附著，對損傷肌腱的重建符合生物力學(xué)的要求，不僅解決了克氏針法腱骨結(jié)合不穩(wěn)的缺點(diǎn)，而且解決了鋼絲法操作復(fù)雜，且術(shù)后并發(fā)癥多的缺點(diǎn)。主要有以下優(yōu)點(diǎn)：①兼顧肌腱止點(diǎn)重建的作用，操作簡單，快捷；②固定牢固可靠，為早期功能鍛煉提供可能，減少了肌腱黏連及關(guān)節(jié)僵直發(fā)生的可能；③錨釘為鈦質(zhì)，不需二次手術(shù)取出，減少了對肌腱再次損傷的可能。

手術(shù)費(fèi)用較高是微型錨釘固定的主要缺點(diǎn)，對于影響錨釘固定的ⅢB及ⅢC型錘狀指畸形，亦不適宜選擇此方法，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。

4.3 錨釘固定需注意的問題

①錨釘是微型內(nèi)植物，要求有良好的皮膚覆蓋；②術(shù)中最好在C臂形X線機(jī)的監(jiān)測下植入錨釘，錨釘?shù)姆较驊?yīng)平行于正常關(guān)節(jié)間隙，并確保植入所鉆骨孔底部；③根據(jù)指背腱膜解剖學(xué)的研究，終腱是由中央腱束的兩側(cè)外側(cè)束延伸成外側(cè)腱，在中節(jié)指骨背面向中間靠攏、融合并抵止于末節(jié)指骨基底部背側(cè)[8]，單純維持遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)于過伸位或單純維持近側(cè)指間關(guān)節(jié)于屈曲位均不能緩解終腱的張力。因此，我們術(shù)中指針固定遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)于過伸位，并用支具固定近側(cè)指間關(guān)節(jié)于屈曲位，術(shù)后4周拔除指針，充分保證了肌腱修復(fù)后肌腱斷端吻合處張力處于最低水平，利于肌腱的愈合，并減少了穿針對近側(cè)指間關(guān)節(jié)的干擾；④兒童患者因其骨骺尚未閉合，鉆孔后是否會影響干骺端，尚需進(jìn)一步證實(shí)；⑤重視術(shù)后外固定的選擇和加強(qiáng)康復(fù)治療對陳舊性錘狀指畸形的矯正有重要意義[9]。

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