擴張背闊肌節(jié)段肌皮瓣治療前胸部廣泛瘢痕攣縮

田寶祥 藺海龍 昝濤 樊華 劉鳳彬 李青峰 顧斌

胸部皮膚深度燒傷后，常留下較為嚴重的瘢痕，影響頸、肩部活動。對于女性，則常累及乳房。乳房及其周圍的瘢痕組織，往往會牽拉乳房，致其嚴重變形，影響女性胸部外觀及功能。對于未成年女性，亦會影響到乳房的生長及發(fā)育。胸部瘢痕常需手術治療。但對于胸部大片瘢痕，尤其是兩乳房之間的片狀瘢痕攣縮畸形，仍是目前治療的難點。我科自2010年10月以來，應用背闊肌節(jié)段肌皮瓣預擴張治療前胸部廣泛瘢痕攣縮畸形，在外觀、功能及減輕供區(qū)損傷等方面，均取得良好效果。

1 臨床資料

2010年10月至2012年10月，應用背闊肌節(jié)段肌皮瓣預擴張治療前胸部和乳房間廣泛瘢痕攣縮畸形，共8例（11側）。其中，3例為雙側，5例為單側。年齡12～48歲。男性2例，女性6例。其中，成人后胸部和乳房周圍灼傷瘢痕致頸肩部活動受限2例；女性患者乳房變形1例，乳房表面及周圍重度瘢痕畸形2例，兒時燒傷乳房區(qū)瘢痕致乳房重度發(fā)育不良3例。上述患者的共同特點為：前胸部和乳房間瘢痕較為集中，而患側（單側或雙側）的背部和側胸部皮膚基本正常。

2 手術方法

2.1 Ⅰ期手術

2.1.1 術前準備

應用超聲多普勒探測患側背闊肌前緣位置，胸背動靜脈主干和入肌后分出的內(nèi)、外側支的走行，以及外側支沿肌肉前緣向皮膚發(fā)出肌皮支的位置，于體表進行標記。備400或500 mL拱形擴張器1個。

2.1.2 手術步驟

全麻，取側臥位，患側在上。標出背闊肌前緣，胸背血管及內(nèi)、外側支的走行，皮穿支的位置，以及擴張器腔隙的分離范圍。在背闊肌前緣2 cm處（視皮膚情況）沿背闊肌前緣方向切開皮膚、皮下組織，找到背闊肌前緣后，在肌肉下方分離約3～4 cm，然后由肌肉深面向淺面切開肌層至皮下，并繼續(xù)在肌肉表面向內(nèi)側分離，完成術前標記的擴張器腔隙的分離范圍，腔隙頂部留有4 cm×8 cm肌束，且肌束與皮膚不分離。徹底止血后，放置400或500 mL拱形擴張器，并放置引流，關閉切口。術后常規(guī)進行預防感染，擴張器注水等。

2.2 Ⅱ期手術

4～6個月后，待皮瓣擴張滿意，即可進行前胸部瘢痕松解、切除，乳腺組織復位，以及背闊肌節(jié)段擴張皮瓣轉移術。術中先取出擴張器，通過透光試驗確定胸背血管外側支進入皮瓣的位置。切開皮瓣四周，在供區(qū)能一期縫合的情況下，最大限度地切取皮瓣，僅外側支血管進入皮瓣處相連。在外側支入肌處，可帶上部分肌袖。如需增加血管蒂的長度，可在腋下解剖胸背血管主干，在內(nèi)、外側支分叉處切斷胸背神經(jīng)外側支，結扎胸背血管內(nèi)側支，向近端分離血管。最后，以胸背血管主干或外側支為蒂，擴張皮瓣通過腋下皮下隧道，到達前胸部和乳房內(nèi)側。

3 結果

本組共8例（11側），皮瓣全部成活。供區(qū)直接縫合，一期愈合。隨訪3～20個月，頸肩部活動受限改善，原乳房牽拉、變形情況改善或消失。皮瓣質地柔軟，顏色和質地與胸部接近，女性患者乳房形態(tài)滿意?；紓燃珀P節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋、后伸力量無明顯減弱，背部供區(qū)無明顯凹陷畸形（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

4 討論

傳統(tǒng)觀點認為，胸部表淺瘢痕對人體運動功能的影響不大，一般不主張積極的手術治療[1]。而胸部皮膚重度燒傷所產(chǎn)生的增生性瘢痕，在影響胸廓運動的同時，常會造成頸、肩部活動受限，乳房重度畸形、缺失、移位，對女性患者影響尤為明顯[2]。而對于未成年患者，胸部瘢痕也會影響胸廓及乳房的發(fā)育。因此，胸部瘢痕的治療具有重要的意義。而目前針對胸部瘢痕的手術方法總體分為二大類，一是植皮，二是皮瓣修復。但對于廣泛前胸部瘢痕，特別是兩側乳房之間的廣泛瘢痕攣縮，仍是目前治療的難點。就植皮而言，無論是自體皮移植或脫細胞真皮加自體皮移植，術后皮片在色澤、質地、厚度以及晚期收縮等方面都難以令人滿意；鄰位擴張皮瓣雖是較好的選擇，但受周邊正常皮膚范圍小等因素影響，尤其是女性胸部乳房區(qū)域無法進行皮瓣擴張，使鄰位軟組織擴張技術的應用受到限制。隨著顯微外科技術和乳房再造技術的發(fā)展，以胸背動脈供血的背闊肌皮瓣已作為修復胸部畸形和乳房再造的常用手段，但對于修復胸壁瘢痕及乳腺組織基本完好的乳房瘢痕攣縮引起的表面皮膚缺損，背闊肌皮瓣外觀相對臃腫，需術后多次修薄，且會喪失一側背闊肌功能，供瓣區(qū)常需植皮修復，遺留較明顯的植皮術后瘢痕和凹陷畸形[3]；游離皮瓣雖為較好選擇，但對顯微外科技術要求較高，手術風險較大，且同樣導致供瓣區(qū)損傷。

近十年來，穿支皮瓣概念興起。背闊肌穿支皮瓣克服了肌皮瓣臃腫的缺點，又能保留背闊肌的大部分功能而備受關注[4-5]。解剖學研究發(fā)現(xiàn)，胸背動脈的直接皮穿支發(fā)生率為81%，而胸背動脈外側支在腋后襞下8～12 cm，肌肉前緣內(nèi)側2～3 cm處有兩支肌皮穿支，較恒定，其下方2～4 cm可能還有一支，發(fā)生率為80%[6]。因此，背闊肌穿支皮瓣大多采用肌皮穿支。因肌穿支在肌肉內(nèi)要斜行穿行3～5 cm，手術時需精細操作，耗時長，可能損傷穿支血管[7-8]。

因此，我們采用背闊肌節(jié)段肌皮瓣技術。術前B超在體表定位胸背動脈外側支在背闊肌前緣內(nèi)側的肌皮穿支的位置。術中切取帶有肌皮穿支的肌束，從肌肉深面切開肌束的遠端和內(nèi)側，近端與胸背動脈主干或外側支相連續(xù)，肌束表面與皮下組織相連，保證胸背動脈主干、外側支、肌皮穿支的結構連續(xù)。這樣大大縮短了手術的時間，減少了穿支損傷的風險，保留了穿支皮瓣的諸多優(yōu)點，如皮瓣薄，背闊肌大部分功能保留等。

本方法還結合了皮瓣擴張技術。因胸部瘢痕松解、切除后，往往留下巨大的皮膚缺損，而背闊肌皮瓣切取后，供區(qū)直接縫合的寬度約8～10 cm，節(jié)段背闊肌皮瓣預擴張后能提供大面積的皮瓣，而不需供區(qū)植皮。皮瓣擴張后相當于經(jīng)過延遲，刺激皮瓣內(nèi)血管進一步改建[9]，使皮瓣血運更為豐富。皮瓣擴張后還使能切取的皮瓣獲得延長，皮瓣轉移后能達到乳房間區(qū)域，不擴張的背闊肌皮瓣無法修復該部位。

本方法也存在不足：①手術需分二期進行，治療周期長；②在皮瓣擴張過程中，可能出現(xiàn)擴張器相關的各種并發(fā)癥，增加手術 風險。但是，只要嚴格掌握適應證，背闊肌節(jié)段肌皮瓣預擴張術不失為治療前胸部廣泛瘢痕攣縮畸形一種比較理想的方法。

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