視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病二例

王嶸峰 夏明武 任明山 徐文安

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。╪euromyelitis optica spectrum disorders，NMOSDs）特指一組潛在發(fā)病機(jī)制與視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）相近，但臨床受累局限不完全符合NMO診斷的相關(guān)疾病。NMOSDs臨床表現(xiàn)多樣，易造成誤診。

1 病例報告 病例1：患者女，24歲，以“反復(fù)納差伴嘔吐3個月，視物模糊、步態(tài)不穩(wěn)半個月”入院。患者3個月前漸出現(xiàn)食欲下降伴頑固性嘔吐。曾在消化內(nèi)科擬診為反流性食管病，行對癥治療但無明顯改善；半個月前出現(xiàn)視物模糊，步態(tài)不穩(wěn)。無幻覺及力弱，無吞咽困難及嗆咳，無尿便障礙。既往體健，否認(rèn)遺傳性家族病史。2011-6以“共濟(jì)障礙原因待查”收住院。入院查體：空間、時間定向正常，記憶、計(jì)算力正常。雙眼視力下降，上半部視野喪失，雙側(cè)眼球外展受限，露白約1mm，水平眼球震顫（＋），余腦神經(jīng)、四肢肌力正常。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，Romberg征睜眼及閉眼均不穩(wěn)，Mann試驗(yàn)陽性，Babingski征未引出，無感覺平面。實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液常規(guī)、蛋白定量正常，IgG寡克隆帶陰性；血清NMO-IgG陽性；視覺誘發(fā)電位（VEP）檢查示雙側(cè)P100波潛伏期略延長，波幅偏低；頭顱MRI檢查示腦干背側(cè)（以腦橋?yàn)橹ΨQ性分布“斑片”狀長T2異常信號，F(xiàn)LAIR序列呈高信號（圖1）；頸胸段MRI檢查未見異常信號。入院診斷：NMO伴有不典型腦內(nèi)病灶，符合NMOSDs?；颊呷朐汉笥枰约撞猃?g／d，3d后口服波尼松逐漸減量，患者出院時嘔吐癥狀消失，共濟(jì)障礙改善，遺留有部分視野缺損。出院后予以波尼松20mg／d聯(lián)合硫唑嘌呤100mg／d預(yù)防復(fù)發(fā)，2個月后患者因出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)而停藥。2012-11患者因出現(xiàn)四肢輕癱及頸部束帶感再次入院，結(jié)合MRI考慮NMOSDs復(fù)發(fā)累及頸髓，經(jīng)甲波尼龍沖擊治療后部分緩解，隨訪至今無再次復(fù)發(fā)。

圖1 病例1頭MRI FLAIR序列檢查顯示腦干背側(cè)（以腦橋?yàn)橹ΨQ性分布“斑片”狀高信號

病例2：患者女，56歲，以“四肢無力伴尿便潴留10d”入院。患者半年前曾因雙下肢無力診斷急性胸段脊髓炎在外院治療，恢復(fù)良好，生活基本自理。2013-10因再發(fā)四肢無力伴尿便潴留10d擬診脊髓炎復(fù)發(fā)收住院。無視力障礙、無呼吸及吞咽困難。既往體健，否認(rèn)遺傳性家族病史。入院體檢：定向力、記憶力尚可，雙眼視力、眼球活動正常，面部感覺、閉目、伸舌示齒均可，咽反射靈敏。四肢肌張力減低，右上肢肌力3級，左上肢肌力4級，雙下肢肌力3級。T2平面以下痛覺減退，雙側(cè)Babingski征陽性。共濟(jì)檢查無法完成，Lhermitte's征（＋），腦膜刺激征（－）。實(shí)驗(yàn)室檢查：腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)12×106／L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)0、腦脊液蛋白200mg／L、氯121.00mmol／L、葡萄糖4.17mmol／L，IgG寡克隆帶陰性；血清NMO-IgG陽性；甲狀腺功能正常，腫瘤標(biāo)記物及可提取性核抗原（ENA）抗體譜均陰性；VEP檢查結(jié)果顯示平均峰潛伏期和波幅基本正常。頭顱MRI檢查未見明顯異常；脊髓MRI檢查示頸段脊髓形態(tài)均勻增粗，脊髓C1～T2段稍長T1、長T2信號（圖2）。入院診斷：復(fù)發(fā)型急性脊髓炎，符合NMOSDs?；颊呷朐汉笥枰约撞猃?g／d沖擊治療3d，后調(diào)整為口服波尼松逐漸減量。患者出院時深淺感覺部分恢復(fù)，直腸膀胱功能改善，家屬輔助下拖步行走。出院后予以波尼松20mg／d聯(lián)合硫唑嘌呤100mg／d預(yù)防復(fù)發(fā)，目前處于隨訪治療中。

圖2 病例2脊髓MRI T2序列檢查顯示脊髓C1～T2段高信號

2 討論 近年研究發(fā)現(xiàn)，臨床上某些病例常存在血清NMO-IgG陽性卻不符合經(jīng)典NMO診斷，而表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性長節(jié)段脊髓炎，或伴有不典型腦內(nèi)病灶（下丘腦、胼胝體、腦室旁或腦干）的視神經(jīng)炎等。Wingerchuk等引入NMOSDs這一概念來定義該類疾病，并將亞洲視神經(jīng)脊髓型多發(fā)性硬化（Asian opticospinal multiple sclerosis，OSMS）納入其中［1］。我國學(xué)者總結(jié)并提出的 NMOSDs亞型包括：（1）經(jīng)典單時相NMO；（2）復(fù)發(fā)型NMO；（3）復(fù)發(fā)型NMO伴有不典型腦內(nèi)病灶；（4）復(fù)發(fā)型視神經(jīng)炎或復(fù)發(fā)型急性脊髓炎［2］。本文報道的兩例血清 NMO-IgG陽性患者均符合NMOSDs診斷。

病例1以反復(fù)納差、嘔吐起病，曾被誤診為反流性食管?。?個月后因出現(xiàn)視力障礙及共濟(jì)失調(diào)而最終診斷為NMOSDs。既往研究提示，NMO患者病程中可能存在頑固性呃逆，嘔吐表現(xiàn)，推測可能是由位于延髓中央管管周區(qū)域的病灶累及延髓背側(cè)的最后區(qū)與孤束核［3］。此類NMO患者在首次發(fā)病時腦MRI多正常，隨病情反復(fù)，MRI可顯示腦內(nèi)非特異性病灶，累及部位以腦室－導(dǎo)水管－中央管周圍等處的AQP4高表達(dá)區(qū)域?yàn)橹鳎?］。病例1頭顱 MRI所見腦干背側(cè)緊鄰中腦導(dǎo)水管旁及四腦室底部的異常信號符合此類影像學(xué)特點(diǎn)。從臨床表現(xiàn)上看，病例1以反復(fù)納差、嘔吐等非特征性的腦干癥狀為首發(fā)，出現(xiàn)視神經(jīng)炎，一年半后復(fù)發(fā)出現(xiàn)頸段脊髓炎。該患者的臨床演變過程提示，NMOS-Ds或以非視神經(jīng)炎或脊髓炎起病，需提高警惕；同時，疑似病例的血清NMO-IgG檢測尤為必要。

病例2于初次脊髓炎半年后復(fù)發(fā)，病灶累及全頸段及上胸段脊髓，經(jīng)檢測血清NMO-IgG陽性，因無視神經(jīng)炎表現(xiàn)，符合復(fù)發(fā)型長節(jié)段急性脊髓炎。長節(jié)段脊髓炎是NMO的重要特征之一，并被列入診斷NMO的支持條件，復(fù)發(fā)性長節(jié)段脊髓炎則可能進(jìn)展為NMO，因此被納入NMOSDs。由于亞洲人群NMO高發(fā)，對于以長節(jié)段脊髓炎起病的患者需要考慮該病的可能，尤其對于中青年女性患者或合并自身免疫性疾病的患者中更應(yīng)引起重視；血清NMO-IgG陽性則提示著更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險，對鑒別診斷和預(yù)后判斷有重要意義［5］。值得注意的是，雖然長節(jié)段脊髓炎是NMO常見表現(xiàn)，但在初次或后續(xù)的某次復(fù)發(fā)過程中也可以短節(jié)段形式出現(xiàn)；同時，即使長節(jié)段陳舊性病灶隨時間也會逐漸消融為數(shù)個不連續(xù)短節(jié)段，甚至呈MRI陰性表現(xiàn)［6］。該文報道的病例1在兩次復(fù)發(fā)時僅累及C2～C3節(jié)段，病例2則為典型的長節(jié)段脊髓炎。在NMOSDs的診斷過程中，動態(tài)觀察MRI影像學(xué)并結(jié)合病情發(fā)作時的臨床表現(xiàn)對其診斷具有重要意義。

NMOSDs常表現(xiàn)為自發(fā)緩解與復(fù)發(fā)過程，急性發(fā)作期的大劑量激素沖擊療法能加速病情緩解。該文報道的2例患者在接受治療后雖有改善，但仍遺留部分視力障礙或肢體功能障礙。雖然目前尚缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)，但仍推薦使用免疫抑制劑預(yù)防復(fù)發(fā)［7］。

［1］Wingerchuk DM，Lennon VA，Lucchinetti CF，et al.The spectrum of neuromyelitis optica［J］.Lancet Neurol，2007，6：805-815.

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［4］陸正齊，呂科峰，胡學(xué)強(qiáng)，等.視神經(jīng)脊髓炎患者頭顱磁共振成像特點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，2009，42：370-374.

［5］楊揚(yáng)，黃德暉，武雷，等.視神經(jīng)脊髓炎特異性IgG抗體對視神經(jīng)脊髓炎的診斷價值［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2010，90：606-609.

［6］Wingerchuk DM.Neuromyelitis optica spectrum disorders［J］.Continuum （Minneap Minn），2010，16：105-121.

［7］Sellner J，Boggild M，Clanet M，et al.EFNS guidelines on diagnosis and management of neuromyelitis optica［J］.Eur J Neurol，2010，17：1019-1032.