炎癥性腸病的骨骼病變研究進(jìn)展

羅澤香

炎癥性腸病(IBD)是一種病因尚不明確的慢性復(fù)發(fā)性胃腸道炎癥性疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎(lUC)和克隆病(CD)。IBD我國近十年來發(fā)病呈增加趨勢［1］。隨著對本病發(fā)病機(jī)制和病因?qū)W的深入研究，IBD的診斷和治療取得了一定的進(jìn)展，同時對其在臨床上復(fù)雜的腸外病變表現(xiàn)及并發(fā)癥有了深刻的認(rèn)識［2］。IBD腸外病變在發(fā)病學(xué)上具有病變累及范圍廣泛、變化不一、危害后果嚴(yán)重等特點(diǎn)，需要臨床醫(yī)師在接診IBD患者時引起高度重視并及時給予正確的診斷和治療［2］。

IBD患者中大約有有6%～36%表現(xiàn)為至少一種腸外病變表現(xiàn)(EIM)［4-6］，主要分布在骨關(guān)節(jié)、皮膚、眼眶、口腔等部位，與活動性腸炎有關(guān)。部分患者則表現(xiàn)為膽石癥、腎結(jié)石和尿路梗阻、小腸功能紊亂等。骨關(guān)節(jié)損害和骨量減少、骨質(zhì)疏松在炎癥性腸病的腸外表現(xiàn)中較為常見，本文對近年來IBD骨骼病變的研究進(jìn)展作一綜述。

1 骨關(guān)節(jié)病

骨關(guān)節(jié)病變是一種常見的EIM表現(xiàn)，其發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚?？赡芘c下列因素相關(guān)［6］:遺傳基因易感性、自身抗原表達(dá)異常及自體抗體形成、免疫復(fù)合物、細(xì)胞因子失衡、微生物感染等。

關(guān)節(jié)病變在EIM中發(fā)病率約為4%～23%，其中在潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)生率略低于在克隆氏病中的發(fā)生率，包括兩種類型:外周(非軸向性)和骶髂和脊柱(軸向性)關(guān)節(jié)病。臨床上排除其他特異性肌病、關(guān)節(jié)病變后才能作出本病的診斷。1.1 外周(非軸向性)關(guān)節(jié)病 外周(非軸向性)關(guān)節(jié)病可分為兩型(表1)，1型表現(xiàn)為大關(guān)節(jié)的輕微病變，與IBD活動期有關(guān)，2型表現(xiàn)為多處小關(guān)節(jié)受累，與IBD是否處于活動期無相關(guān)性。

表1 IBD外周骨關(guān)節(jié)病變的特點(diǎn)

1.2 軸向性關(guān)節(jié)病 軸向性關(guān)節(jié)病主要包括骶髂關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎，發(fā)病常先于炎癥性腸病癥狀或同時出現(xiàn)，其病程與炎癥性腸病不平行，男性較女性更為多見。骶髂關(guān)節(jié)炎可表現(xiàn)為休息時骨盆部位的疼痛，活動后緩解?；颊唠p側(cè)骨盆邊緣受壓時骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)不適癥狀，這一現(xiàn)象具有一定的提示診斷意義。約一半以上的克隆氏病患者可以發(fā)生無癥狀性骶髂關(guān)節(jié)炎，但放射學(xué)檢查已有異常改變。強(qiáng)直性脊柱炎的主要癥狀是持續(xù)后背疼痛，多自30歲以后發(fā)病。臨床檢查表現(xiàn)為腰椎前凸消失，脊柱彎曲受限。常規(guī)腰背部放射檢查在早期并無異常發(fā)現(xiàn)，脊柱CT和放射性核素骨掃描較平掃更為敏感，但MRI檢查結(jié)果更具有診斷價值(金標(biāo)準(zhǔn))，即使在無癥狀的患者也可顯示病變。進(jìn)展期病例中可以出現(xiàn)“方形椎體”、形成邊緣韌帶骨贅和骨化，使脊柱呈典型的“竹節(jié)樣”改變。雖然HLA B-27陽性與大多數(shù)軸向性關(guān)節(jié)炎發(fā)病相關(guān)，但在IBD無關(guān)性強(qiáng)直性脊柱炎患者中少見表達(dá)。

IBD相關(guān)性骨關(guān)節(jié)病的治療主要包括止痛、非甾體類抗炎藥、硫氮磺吡啶、局部皮質(zhì)激素注射和理療等。

1型外周關(guān)節(jié)炎的治療重點(diǎn)在于抑制IBD活動性病變，包括使用皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑和TNF單抗等，可使病情得以緩解。治療2型關(guān)節(jié)炎的首選藥物為硫氮磺吡啶，非甾體類消炎藥(NSAIDs)、選擇性環(huán)氧化酶抑制劑、止痛藥、休息和理療等方法也可以緩解癥狀。使用NSAID類消炎藥物雖然有加重結(jié)腸炎的風(fēng)險，但根據(jù)在臨床上大量應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)來看對結(jié)腸炎復(fù)發(fā)的影響有限。局部注射激素內(nèi)藥物常常能起到短期迅速緩解病情的效果。

對脊柱關(guān)節(jié)炎的治療方法包括加強(qiáng)理療并使用甲氨蝶呤和硫氮磺吡啶等藥物。藥物試驗(yàn)表明，英夫利昔單抗是一種特異性阻斷TNF-α的人鼠嵌合型單克隆抗體，目前用于強(qiáng)直性脊柱炎的安全性和療效已被臨床研究所證實(shí)。

2 骨量減少和骨質(zhì)疏松

骨量減少和骨質(zhì)疏松在IBD患者常見，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率不盡一致，約在15% ～50%之間。骨掃描測定T值＜2.5時可診斷為骨質(zhì)疏松。超聲檢查也可用于本病的篩查。IBD患者骨質(zhì)疏松引起骨折的風(fēng)險顯著增加，經(jīng)常會發(fā)生脊柱自發(fā)性骨折，有時輕微外力作用即可引發(fā)骨折，但僅約1/3患者脊柱骨折有臨床癥狀。脊柱骨折的高危影響因素包括高齡、激素治療、吸煙、運(yùn)動量減少(包括由于住院治療引起的運(yùn)動減少)、炎癥因子，骨囊腫切除術(shù)等。

骨密度降低(T值＜1.0)可能進(jìn)展為骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松的治療方法包括負(fù)重和柔韌性訓(xùn)練、戒煙和控制飲酒過度并保證鈣攝入1 g/d以上;激素替代治療由于存在輕度增高乳腺癌和心血管疾病的風(fēng)險，對絕經(jīng)期后女性患者不再建議使用。常規(guī)治療包括雙膦酸鹽、降鈣素及其衍生物、雷洛昔芬(一種選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑)等，可用于減少骨鈣進(jìn)一步流失。對男性患者可通過檢查血清睪丸激素的水平監(jiān)測治療效果。

UC和CD是一種全身多系統(tǒng)疾病，病變部位以胃腸道為主，但也可以表現(xiàn)為多種腸外病變，骨骼病變是常見的臨床表現(xiàn)之一，已經(jīng)成為嚴(yán)重影響IBD患者生存和生活質(zhì)量的不良因素。對IBD骨關(guān)節(jié)目前尚無可靠的實(shí)驗(yàn)室檢測標(biāo)準(zhǔn)，需要結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)改變并排除各種原發(fā)骨關(guān)節(jié)病之后才進(jìn)行本病的診斷。對活動期IBD本病的治療是緩解骨骼病變的關(guān)鍵措施。TNF拮抗治療(英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗、塞妥珠單抗等)是一種能迅速緩解大多數(shù)IBD及其腸外病變的治療手段，除此之外，已有越來越多的不同劑型和藥理作用的新藥被用于臨床試驗(yàn)研究，為提高IBD患者的治療提供更多的方案［7］。臨床醫(yī)生早期識別和診斷IBD相關(guān)的骨骼病變并聯(lián)合多學(xué)科合作，在診斷、藥物治療、預(yù)防藥物不良反應(yīng)和康復(fù)護(hù)理等方面積極采取干預(yù)措施，對提高患者的生存質(zhì)量和降低本病的總體病死率至關(guān)重要［2，4，8］。

［1］ 冉志華，劉文忠．炎癥性腸?。本?人民衛(wèi)生出版社，2010，1:292-305．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組.炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2012年廣州)中華內(nèi)科雜志，2012，51(10):818-831．

［3］ Levine JS，Burakoff R.Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease.Gastroenterol Hepatol(N Y)，2011，7(4):235-41．

［4］ Hamilton MJ，Snapper SB，Blumberg RS.Update on biologic pathways in inflammatory bowel disease and their therapeutic relevance.J Gastroenterol，2012，47(1):1-8．

［5］ Maloy KJ，Powrie F.Intestinal homeostasis and its breakdown in inflammatory bowel disease.Nature，2011，15，474(7351):298-306．

［6］ Lakatos PL，Lakatos L，Kiss LS，et al.Treatment of extraintestinal manifestations in inflammatory bowel disease.Digestion，2012，86 Suppl 1:28-35．

［7］ Triantafillidis JK，Merikas E，Georgopoulos F.Current and emerging drugs for the treatment of inflammatory bowel disease.Drug Des Devel Ther，2011，5:185-210．

［8］ Stallmach A，Hagel S，Bruns T.Adverse effects of biologics used for treating IBD.Best Pract Res Clin Gastroenterol，2010，24(2):167-82．