適應(yīng)性康復(fù)訓(xùn)練對頸髓損傷后患者直立性低血壓的影響研究

范存林

2009年1月至2012年12月筆者所在科室對頸髓損傷患者實(shí)施早期適應(yīng)性康復(fù)訓(xùn)練，對預(yù)防頸髓損傷后直立性低血壓取得了滿意的效果，現(xiàn)將臨床資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2012年12月筆者所在醫(yī)院80例頸髓損傷患者，排除高血壓、低血壓、合并心肺腦疾病患者。收縮壓90～140 mmHg，舒張壓60～90 mmHg。根據(jù)隨機(jī)化原則，按住院號單雙數(shù)分為對照組(40例)和觀察組(40例)。觀察組患者40例，男23例，女17例，年齡19～67歲，平均(39.53±3.72)歲。其中頸3頸髓損傷10例，頸4損傷9例，頸5損傷8例，頸6損傷6例，頸7損傷6例，2個(gè)節(jié)段損傷1例。對照組患者40例，男22例，女18例，年齡21～69歲，平均(40.28±5.48)歲。其中頸3頸髓損傷9例，頸4損傷9例，頸5損傷9例，頸6損傷6例，頸7損傷6例，2個(gè)節(jié)段損傷1例。兩組患者在性別、年齡、損傷的部位及程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者根據(jù)病情均給予常規(guī)治療方法，必要時(shí)選用手術(shù)治療。對照組給予常規(guī)康復(fù)方法，如維持呼吸道通暢，保持血壓于正常范圍;維持正常的入、出量，保持水電解質(zhì)平衡;預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生等。

觀察組給予適應(yīng)性康復(fù)訓(xùn)練。生命體征平穩(wěn)后逐步從平臥位轉(zhuǎn)向半臥位或坐位，每2～3 d逐漸增加傾斜的高度5°～10°，并以無頭暈等低血壓反應(yīng)為度:下肢可使用彈性繃帶，同時(shí)可使用腹帶，以增加回心血量、視條件使用自動(dòng)起立床訓(xùn)練更好。在生命體征平穩(wěn)之后就應(yīng)開始全身各個(gè)關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，以保持或恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍和恢復(fù)肌肉、肌腱組織的柔軟性。關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練l～2次/d，每一關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)間約3～5 min，進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，應(yīng)從近端到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，動(dòng)作要輕柔、緩慢有節(jié)奏，活動(dòng)范圍達(dá)到最大的生理范圍，不可超越，髖關(guān)節(jié)屈曲的同時(shí)應(yīng)外展，但外展應(yīng)＜45°;活動(dòng)膝關(guān)節(jié)時(shí)應(yīng)加強(qiáng)膝內(nèi)側(cè)的保護(hù)，以免損傷內(nèi)側(cè)副韌帶。在下胸椎或腰椎骨折時(shí)，進(jìn)行髖膝活動(dòng)時(shí)不可造成腰椎的活動(dòng)、禁止同時(shí)屆腕關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)。為了盡早達(dá)到獨(dú)立坐位或長時(shí)間坐位，應(yīng)進(jìn)行下肢直腿抬高訓(xùn)練。肌力增強(qiáng)是脊髓損傷后康復(fù)治療的一項(xiàng)基本內(nèi)容，在康復(fù)進(jìn)程中，對所有健存的肌肉都希望達(dá)到最大的力量代償或完成癱瘓肌肉的功能，使患者能夠完成身體的移動(dòng)、自理生活及適應(yīng)周圍環(huán)境;或通過肌肉牽張和功能增強(qiáng)訓(xùn)練，使患者能夠獲得最基本的功能，如達(dá)到完全的獨(dú)立坐位。在脊髓損傷的急性階段，某些肌群的肌力訓(xùn)練應(yīng)特別小心，避免對骨折部位的影響。如在損傷后的頭幾周，應(yīng)盡量避免四肢癱的患者進(jìn)行肩胛及肩部肌肉的抗阻練習(xí);截癱患者應(yīng)避免髖部及軀干肌肉的抗阻練習(xí);在進(jìn)行上肢肌群練習(xí)時(shí)也應(yīng)避免脊柱的不對稱性活動(dòng)和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。對于四肢癱的患者，肌力訓(xùn)練的重點(diǎn)應(yīng)放在三角肌、肩胛肌、肱二頭肌及斜方肌，如果有上肢主動(dòng)活動(dòng)，橈側(cè)伸腕肌、肱三頭肌、胸大肌也應(yīng)進(jìn)行訓(xùn)練，這些肌肉對改善患者的上肢功能活動(dòng)將起重要工作。對于截癱患者，所有上肢肌群都應(yīng)加強(qiáng)訓(xùn)練，尤其是肩胛降肌、肱三頭肌和背闊肌，這些肌群在幫助患者完成轉(zhuǎn)移和移動(dòng)中起重要作用。選擇性肌力增強(qiáng)訓(xùn)練所訓(xùn)練的肌群應(yīng)根據(jù)損傷的水平而定，在訓(xùn)練方法的選擇上也應(yīng)有個(gè)逐漸增加負(fù)荷和適應(yīng)過程［1］。

減輕損傷部位的炎癥反應(yīng)，除采用足量、有效的抗生素外，可適當(dāng)應(yīng)用物理療法。如超短波電療法，紫外線局部照射，藥物離子導(dǎo)入療法。

1.3 評價(jià)方法 依據(jù)美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)和自主神經(jīng)協(xié)會(huì)制定標(biāo)準(zhǔn)，站立3 min內(nèi)收縮壓下降至少20 mmHg或舒張壓下降至少10 mmHg，可判定為直立性低血壓;或在診療康復(fù)過程中患者出現(xiàn)眩暈、輕微頭痛或昏倒，平臥后癥狀緩解亦可直接診斷為直立性低血壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用 t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 直立性低血壓發(fā)生率比較 對照組發(fā)生直立性低血壓25例(62.50%);觀察組發(fā)生直立性低血壓13例(32.50%)，兩組直立性低血壓發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。具體見表1。

2.2 血壓監(jiān)測與對比 兩組患者干預(yù)前后血壓情況比較。干預(yù)前，兩組患者的收縮壓與舒張壓差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);觀察組干預(yù)后收縮壓和舒張壓分別與對照組干預(yù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者直立性低血壓比較表(例，%)

表2 兩組患者干預(yù)前后血壓測量結(jié)果(±s)

表2 兩組患者干預(yù)前后血壓測量結(jié)果(±s)

組別 例數(shù) 收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 40 103±20 124±14* 67±7 88±6*對照組40 104±23 116±13 68±9 79±7

注:*干預(yù)后觀察組收縮壓舒張壓均顯著高于對照組(P＜0.05)

3 討論

當(dāng)懷疑有脊柱脊髓損傷時(shí)，應(yīng)充分保持脊柱的穩(wěn)定性，防止脊柱發(fā)生伸、屈或使受傷的椎體進(jìn)一步移位。在損傷現(xiàn)場，脊柱制動(dòng)的方法有兩種選擇，一種是保持受傷后的體位，二是采用中立位制動(dòng)［2］。 髓損傷的早期，即傷后的6～12 h，脊髓損傷的病理 僅限于中央灰質(zhì)出血，橫斷部位僅占1/5左右，而白質(zhì)中的神經(jīng)軸突尚無明顯變化，而后逐漸向外延伸并相互融合，最后從灰質(zhì)中間延伸到白質(zhì)，由于血壓下降，局部血管收縮及破壞，使組織血流下降而引起局部組織缺血［6］。因此，目前認(rèn)為損傷后6 h是治療的關(guān)鍵時(shí)期。脊髓損傷后，可能發(fā)生的并發(fā)癥較多，高位截癱者常因并發(fā)癥造成死亡，常見的并發(fā)癥有呼吸道感染、排尿障礙和泌尿道感染、皮膚壓瘡、關(guān)節(jié)畸形及異位骨化、深靜脈血栓、痙攣等，要及早積極預(yù)防，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)則要迅速治療［3］。一旦患者的生命體征穩(wěn)定，骨折部位經(jīng)過處理后達(dá)到穩(wěn)定的要求后，即可進(jìn)人恢復(fù)期治療?；謴?fù)期的康復(fù)治療對患者來說尤其重要。因?yàn)?，對脊髓損傷患者來說，將面臨的是一個(gè)全新的生活方式，需要獨(dú)立地進(jìn)行自理生活的各種活動(dòng)，完成從一個(gè)地方到另一個(gè)地方的轉(zhuǎn)移，甚至還要恢復(fù)重新就業(yè)等。要完成這些活動(dòng)不但需要某些有功能的肌群，而且這些肌群要有;-定的肌力和柔軟性;同時(shí)，一定范圍的關(guān)節(jié)活動(dòng)度也是必不可少的條件。因此，對脊髓損傷患者，只有經(jīng)過一定的訓(xùn)練使肌群的肌力得到增強(qiáng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度得到改善，并掌握了相關(guān)的技術(shù)后，才能完成這些活動(dòng)。

正確獨(dú)立的坐姿是進(jìn)行轉(zhuǎn)移、輪椅和步行訓(xùn)練的基礎(chǔ)，是預(yù)防直立性低血壓的關(guān)鍵。床上坐姿分長坐(膝關(guān)節(jié)伸直)和短坐(膝關(guān)節(jié)屈曲)［4］。達(dá)到獨(dú)立的長坐的前提是腘繩肌必須牽張良好，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度超過90°坐位訓(xùn)練包括坐位平衡及軀干向前、后、左、右平衡訓(xùn)練，以及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)的平衡。訓(xùn)練時(shí)應(yīng)從靜態(tài)坐位平衡到動(dòng)態(tài)的坐位平衡，最后訓(xùn)練失衡狀態(tài)下的坐位平衡的訓(xùn)練。開始訓(xùn)練時(shí)可給予輔助，以后逐漸減少輔助，直至達(dá)到獨(dú)立的坐位平衡。坐位下的移動(dòng)是完成軀體轉(zhuǎn)移和防止坐骨結(jié)節(jié)處受壓的有效方法［5］。轉(zhuǎn)移訓(xùn)練包括輔助下的轉(zhuǎn)移和獨(dú)立轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移訓(xùn)練的目標(biāo)是使患者最終達(dá)到能獨(dú)立完成轉(zhuǎn)移運(yùn)動(dòng)，包括從臥位到坐位轉(zhuǎn)移、床上或墊上橫向和縱向轉(zhuǎn)移、床至輪椅或輪椅至床的轉(zhuǎn)移，以及從輪椅到地、地到輪椅的轉(zhuǎn)移等。在轉(zhuǎn)移時(shí)可借助于一些輔助具，如滑板等。

物理治療在脊髓損傷的康復(fù)治療中有極其重要的作用，不僅可以促進(jìn)神經(jīng)功能及肌肉功能的恢復(fù)，增加肌肉力量，而且對控制創(chuàng)面的感染，促進(jìn)創(chuàng)面愈合也有明顯的作用［6］，通過本臨床研究法發(fā)現(xiàn)，對于防止直立性低血壓亦有積極的作用。臨床較常用的物理治療方法有:功能性電刺激法、低頻電刺激法、超短波電療法、水療或電水浴療法及局部光浴療法等，尤其是功能性電刺激法在國外應(yīng)用取得新的進(jìn)展，通過對下肢肌群進(jìn)行功能性電刺激，能夠使得截癱患者站立和短距離步行。

綜上所述，適應(yīng)性康復(fù)訓(xùn)練對頸髓損傷后患者直立性低血壓的防治具有積極作用，能夠顯著改善患者生活質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］ Guly HR，Bouamra O，Lecky FE.The incidence of neurogenic shock in patients with isolated spinal COrd injury in the emergency department．Resuscitation，2008，76(1):57-62．

［2］ 李勇強(qiáng).治療性運(yùn)動(dòng)對脊髓損傷患者體位性低血壓的療效．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22(10):931-933．

［3］ 姚愛明，關(guān)驊.脊髓損傷后體位性低血壓的臨床研究．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，20(1):47-50．

［4］ 王一吉，周紅俊.脊髓損傷后的體位性低血壓．中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2008，3(14):244-245．

［5］ 朱琳.滾筒訓(xùn)練配合電動(dòng)起立床治療脊髓損傷后體位性低血壓1例臨床觀察．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(22):81-82．

［6］ 張建宏，范建中，王斌斌，等.斜床站立治療頸髓損傷后體位性低血壓的臨床觀察．中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2002，8(5):298-299．