抗菌藥物不合理應(yīng)用點(diǎn)評(píng)與分析

周燕秋

為了解賓陽(yáng)縣婦幼保健院各科抗菌藥物的使用情況，加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，提高合理使用抗菌藥物水平，隨機(jī)抽取本院2012年2～3月歸檔病歷280例并加以分析，具體抽查分析結(jié)果如下。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取本院2012年2～3月各科歸檔病歷280例，病歷分別來(lái)自:兒一科、兒二科、新生兒科、婦科、產(chǎn)科、外科、內(nèi)科共七個(gè)科室，每個(gè)科室40份病歷。

2 點(diǎn)評(píng)方法

2.1 點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn) 抗菌藥物使用參照衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［1］、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38 號(hào))［2］、《關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56 號(hào))［3］、《新編藥物學(xué)》(16 板)、藥品說(shuō)明書(shū)等有關(guān)文件進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

2.2 統(tǒng)計(jì)內(nèi)容 根據(jù)調(diào)查目的作以下內(nèi)容統(tǒng)計(jì):抗菌藥物使用率;聯(lián)合用藥情況;抗菌藥物使用情況及存在問(wèn)題。抽查各科歸檔病歷統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 各科歸檔病歷抽查明細(xì)表

3 點(diǎn)評(píng)與分析

3.1 抗菌藥物使用情況 隨機(jī)抽取本院2012年2～3月歸檔病歷280例，使用抗菌藥物220例，使用率為78.6%(高于國(guó)家衛(wèi)生部抗菌藥物使用率的標(biāo)準(zhǔn)60%)，且103例聯(lián)合使用抗菌藥物。診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物:根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物。臨床上一些非細(xì)菌感染性疾病如:上呼吸道感染、帶狀皰疹等，這些疾病通常是由病毒感染引起，也往往使用抗菌藥物，因此大大提高抗菌藥物使用率，并且一直居高不下?？咕幬锫?lián)合使用的目的是擴(kuò)大抗菌譜，增加療效，因此單一抗菌藥物治療有效的感染不提倡聯(lián)合用藥。聯(lián)合使用抗菌藥物時(shí)要掌握抗菌藥物的特點(diǎn)及聯(lián)合使用指征，切不可盲目聯(lián)合。

3.2 各科典型病例分析

3.2.1 選藥不合理 實(shí)例1:女性患者2歲，診斷為“腦炎?、支氣管炎”，予頭孢替安+磷霉素聯(lián)合抗感染3 d。頭孢替安不能通過(guò)血腦屏障，在腦脊液中不達(dá)到有效治療濃度，可考慮使用頭孢呋辛、頭孢曲松等能通過(guò)血腦屏障藥物。頭孢菌素類(lèi)、磷霉素均為殺菌劑，作用機(jī)制均是抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。磷霉素抑制肽聚糖合成的第一步。β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物主要是抑制細(xì)菌細(xì)胞壁肽聚糖合成的第三步。因此磷霉素建議在β內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物之前1 h使用。

實(shí)例2:女性患者31 d，診斷“維生素K1缺乏病、失血性貧血、顱內(nèi)出血、支氣管肺炎、嬰兒肝病綜合征”，給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉不良反應(yīng)之一為維生素K、維生素B缺乏癥，主要原因是該藥含四氮唑硫甲基側(cè)鏈，較其他頭孢菌素類(lèi)藥物而言，更易引起機(jī)體維生素K缺乏而導(dǎo)致凝血障礙，該患兒診斷“維生素K1缺乏病、顱內(nèi)出血”，不提倡使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療感染，以免增加出血風(fēng)險(xiǎn)。該患兒合并“嬰兒肝病綜合征”，用藥可選主要經(jīng)腎臟代謝(或排泄)的藥物，不提倡選用經(jīng)肝代謝(或排泄)的藥物，以免加重肝臟的負(fù)擔(dān)。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉主要經(jīng)肝-膽汁排泄，肝臟受損及膽道堵塞患者代謝半衰期可延長(zhǎng)，如確需使用廣譜抗菌藥物治療，可考慮使用經(jīng)腎排泄的頭孢他啶代替頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉。

實(shí)例3:女性患者50歲，臨床診斷“十二指腸球部潰瘍并出血”，給予酚磺乙胺止血、鋁鎂加混懸液護(hù)胃、氨曲南抗感染治療。十二指腸潰瘍、胃潰瘍常見(jiàn)致病菌為幽門(mén)螺旋桿菌，該菌是兼性厭氧G-菌，好微氧環(huán)境生存，已知對(duì)該菌有確切療效的抗菌藥物有阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四環(huán)素、呋喃唑酮等，氨曲南抗菌譜為需氧G-菌，對(duì)厭氧菌、G+菌和微需氧菌作用差，不建議用于幽門(mén)螺旋桿菌的治療。

實(shí)例4:男性患者76歲，診斷“2型糖尿病、糖尿病足2級(jí)”，小腿分泌物培養(yǎng)出“溶血葡萄球菌”，醫(yī)囑給予頭孢曲松治療。頭孢曲松為第三代頭孢菌素類(lèi)藥物，其主要抗菌作用為抗G-菌，對(duì)G+菌的作用不及第一、第二代頭孢菌素，溶血葡萄球菌為需氧G+球菌，臨床不主張用第三代頭孢菌素抗G+菌(頭孢曲松抗肺炎鏈球菌除外)的治療，而藥敏結(jié)果亦未提示頭孢曲松對(duì)溶血葡萄球菌敏感。

實(shí)例5:男性患者23歲，診斷“右輸尿管下段結(jié)石并右腎積水”，靜脈給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(第三代頭孢)治療后改頭孢氨芐(第一代頭孢)口服。頭孢氨芐為第一代頭孢菌素類(lèi)藥物，主要抗G+菌為主，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉為第三代頭孢菌素類(lèi)藥物，主要抗G-菌為主，兩者抗菌譜沒(méi)有延續(xù)性，不適合作為靜脈-口服的序貫用藥。

實(shí)例6:男性患者40歲，診斷“左膝蜂窩組織炎”，2月17日引流液培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉為第三代頭孢菌素酶抑制劑復(fù)合制劑，主要抗菌作用為抗G-菌，其抗G+菌力度不及第一、二代頭孢菌素，金黃色葡萄球菌為G+需氧球菌，建議參照藥敏結(jié)果選用窄譜抗菌藥物治療，不主張首選第三代頭孢菌素抗G+菌感染。

3.2.2 給藥次數(shù)不合理 實(shí)例1:女性患者7歲，診斷“鼻中隔偏曲”，術(shù)后給予克林霉素0.6 g，每天一次治療。克林霉素為時(shí)間依賴(lài)型抑菌藥，一天一次的給藥不能夠維持24 h的有效治療濃度，建議每天給藥2～3次更為恰當(dāng)。

3.2.3 用法不合理 實(shí)例1:女性患者8歲，診斷“食道異物并感染”，因食道黏膜損傷給予阿莫西林分散片研粉+膠體果膠鉍混合干吞。藥粉干吞，對(duì)正常食道、胃腸黏膜可造成損傷，對(duì)已有食道粘膜損傷的患者更不宜干吞，果膠鉍口服后在胃酸的酸性環(huán)境下可形成保護(hù)性薄膜而發(fā)揮黏膜保護(hù)作用，而食道沒(méi)有胃部的酸性環(huán)境，果膠鉍難以形成凝膠保護(hù)膜，所以藥粉干吞的服法不提倡。

3.2.4 無(wú)適應(yīng)證 實(shí)例1:男性患者1歲3月，男，診斷“病理性黃疸”，給予五水頭孢唑林抗感染，查:血常規(guī)白細(xì)胞10.4×109/L，中性粒細(xì)胞百分比14.6%，淋巴細(xì)胞百分比70.1%，白細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主，CRP:0.5，實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)不支持細(xì)菌感染。

3.2.5 圍術(shù)期用藥不合理 實(shí)例1:女性患者46歲，診斷為“子宮腺肌癥;中度貧血”，行“經(jīng)腹全子宮切除術(shù)”，術(shù)前0.5～2 h使用頭孢曲松，術(shù)后4 h給予第二劑頭孢曲松，預(yù)防術(shù)后感染共3 d。頭孢曲松半衰期長(zhǎng)達(dá)7～8 h，第二劑給予時(shí)間應(yīng)為術(shù)后12～24 h。根據(jù)衛(wèi)生部38號(hào)文件規(guī)定，婦科手術(shù)應(yīng)選用第一、二代頭孢菌素或頭孢噻肟或頭孢曲松;涉及陰道可加用甲硝唑預(yù)防感染。預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24 h，特殊情況可延長(zhǎng)至術(shù)后48 h。

實(shí)例2:女性患者26歲，診斷為“G1P0妊娠5+m終止妊娠”，行“清宮術(shù)”，術(shù)后給予頭孢曲松預(yù)防感染2 d，出院帶頭孢羥氨芐甲氧芐啶膠囊院外預(yù)防感染4 d。預(yù)防流產(chǎn)感染多考慮擬桿菌屬、普雷沃菌屬、A、B族鏈球菌、腸桿菌、沙眼衣原體等。根據(jù)衛(wèi)生部38號(hào)文件規(guī)定，婦科手術(shù)應(yīng)選用第一、二代頭孢菌素或頭孢噻肟或頭孢曲松;涉及陰道可加用甲硝唑預(yù)防感染;術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥。Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24 h，特殊情況可延長(zhǎng)至術(shù)后48 h。

實(shí)例3:孕婦30歲，行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)”，術(shù)后回病房給予頭孢曲松1.0 g每天一次，溶媒5%葡萄糖500 ml，預(yù)防感染3 d。剖宮產(chǎn)為進(jìn)宮腔手術(shù)，與陰道相通，易發(fā)生感染，故需預(yù)防用藥，屬于Ⅱ類(lèi)(清潔-污染)切口手術(shù)。頭孢曲松溶媒為5%葡萄糖500 ml，體積偏大，造成靜滴時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，在體內(nèi)未能達(dá)到有效治療濃度，溶媒體積100～250 ml即可。根據(jù)衛(wèi)生部38號(hào)文件規(guī)定，剖宮產(chǎn)應(yīng)選用第一代頭孢菌素，一般應(yīng)在鉗夾臍帶后立即靜脈給予，預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24 h，特殊情況可延長(zhǎng)至術(shù)后48 h。

3.2.6 聯(lián)合用藥不合理 實(shí)例1:女性患者2歲，診斷為“肺部感染”，痰培養(yǎng)為“肺炎鏈球菌”予頭孢哌酮舒巴坦鈉+阿米卡星聯(lián)合抗感染治療。阿米卡星對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌中除對(duì)葡萄球菌屬有較好抗菌作用外，肺炎鏈球菌、各組鏈球菌及腸球菌屬對(duì)之耐藥。

3.2.7 多種不合理情況 實(shí)例1:男性患者76歲，診斷為“肺部感染”，痰培養(yǎng)出銅綠假單胞菌，醫(yī)囑給予左氧氟沙星0.2 g，每天一次治療(藥敏結(jié)果提示左氧氟沙星敏感)。①銅綠假單胞菌為臨床常見(jiàn)條件致病菌，其耐藥率高，治療后期棘手，現(xiàn)多主張聯(lián)合治療，如β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗假單胞菌藥物+喹諾酮類(lèi)抗假單胞菌藥物聯(lián)用，或β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗假單胞菌藥物+氨基糖苷類(lèi)抗假單胞菌類(lèi)藥物聯(lián)用，或磷霉素+上述其中一種藥物聯(lián)用，等等。②左氧氟沙星在抗假單胞菌屬細(xì)菌中屬于中強(qiáng)度抗菌藥物(其抗菌力度不及環(huán)丙沙星)，常規(guī)治療劑量推薦為0.4～0.6 g/d，分2次給藥。老年患者可結(jié)合腎臟功能酌情減量，為避免藥物治療濃度過(guò)低導(dǎo)致治療失敗，給予治療量下限(0.2 g/次)時(shí)仍建議2次/d給藥維持為佳(即0.4 g/d)。

實(shí)例2:男性患者47歲，診斷為“其他類(lèi)型糖尿病、糖尿病足1期”，給予克林霉素(qd)+奧硝唑聯(lián)合抗感染治療，后改用阿奇霉素治療。①克林霉素每天一次給藥方式不合理，克林霉素為時(shí)間依賴(lài)型的抑菌藥，一天一次給藥不能維持24 h的有效治療濃度，建議一天2～3次更為恰當(dāng)。②克林霉素的抗菌譜為G+和厭氧菌，抗厭氧菌作用較強(qiáng)，無(wú)須常規(guī)聯(lián)用奧硝唑。③3月1日起改用阿奇霉素治療，病程未交代更改用藥原因。

實(shí)例3:男性患者29歲，診斷“急性胃腸炎”，給予頭孢美唑+奧硝唑聯(lián)合抗感染。頭孢美唑?yàn)轭^霉素類(lèi)抗菌藥物，具有良好的抗厭氧菌作用，可覆蓋常見(jiàn)腸道厭氧菌，其抗G-、G+菌作用類(lèi)似于第二代頭孢，不必常規(guī)聯(lián)用奧硝唑。

實(shí)例4:男性患者36歲，診斷“右顳頂葉腦出血并腦疝”，行開(kāi)顱去顱骨骨瓣減壓術(shù)后，給予左氧氟沙星+頭孢地嗪聯(lián)合預(yù)防感染。①清潔開(kāi)顱手術(shù)主要針對(duì)金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌等G+菌感染，而左氧氟沙星和頭孢地嗪均為廣譜抗菌藥物，抗菌譜以G-菌為主，兼顧G+菌，建議首選第一、第二代頭孢菌素預(yù)防感染，無(wú)需二聯(lián)預(yù)防感染。②衛(wèi)生部38號(hào)文件指出要嚴(yán)格、規(guī)范喹諾酮類(lèi)藥物的臨床應(yīng)用，經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染、社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染的治療，不宜用于預(yù)防手術(shù)感染。③喹諾酮類(lèi)藥物因其分子量小，結(jié)構(gòu)含有F離子，容易透過(guò)血腦屏障，引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如癲癇、精神恍惚、抽搐等，有顱腦疾病、顱腦外傷、行顱腦手術(shù)的患者用藥須謹(jǐn)慎。

4 討論

通過(guò)對(duì)本院歸檔病歷抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析，了解不合理使用抗菌藥物情況是由許多原因造成的，改變目前這種不合理用藥狀況是十分重要的。針對(duì)以上存在的問(wèn)題，可以采取以下措施:開(kāi)展抗菌藥物臨床合理使用培訓(xùn)。讓全體醫(yī)務(wù)人員掌握抗菌藥物的特點(diǎn)，知道應(yīng)用抗菌藥物的重要性，選擇合理的給藥方案和途徑，盡量減少抗菌藥物的濫用及不正確的聯(lián)合用藥。通過(guò)制定抗菌藥物應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則，定時(shí)咨詢(xún)和督查，將使臨床抗菌藥物應(yīng)用更加合理。

［1］ 關(guān)于施行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的通知衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)．

［2］ 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)．

［3］ 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào)．