色素失禁癥臨床表型與NEMO 基因突變7 例并文獻復習

樊子川 張 萍 楊 琳 詹國棟 梅 枚 胡 蘭 周文浩 郭曉紅 王慧君

色素失禁癥( IP) 是一種少見的X 染色體連鎖的顯性遺傳性疾病，發(fā)病率約為1/50 000［1～4］，IP 臨床表型除皮膚損害外還可累及中樞神經系統(tǒng)、眼睛、毛發(fā)和牙齒等，可導致失明、驚厥、智力障礙等［5］。NEMO 基因共有序列NEMO△4-10 缺失可導致60% -80%的IP［6］，其他的突變類型包括點突變、微重復和缺失等［7，8］。有日本學者曾2 次對日本IP 病例進行匯總，Ogawa 等［9］對1940 至1982 年的日本IP 患兒進行匯總，233 例IP 患兒中女性占91.8%，新生兒期發(fā)病71.0%，神經系統(tǒng)病變、眼部受累和牙齒受損的檢出率分別為11.6%、21.0%和9.4%；Okita 等［10］對2000 至2012 年的日本IP 患兒進行匯總，51 例IP 患兒中有陽性家族史占51%，發(fā)病年齡大多在新生兒期，皮膚表型主要分布在囊泡期和色素沉著期，其他表型主要累及神經系統(tǒng)和眼部，血嗜酸性粒細胞升高占88.6%。本文在分析2009 至2012 年復旦大學附屬兒科醫(yī)院( 我院) 收治的7 例IP 患兒臨床表型和NEMO 基因突變基礎上，檢索研究對象為中國人的IP 文獻，匯總中國IP 患兒臨床表型和NEMO 基因的突變數據。

1 方法

1.1 診斷標準 依照Landy 和Donnai 的診斷標準［2］。

無家族史者主要診斷標準:①新生兒期出現(xiàn)皮疹，表現(xiàn)為紅斑、線性分布，血嗜酸性粒細胞增多；②典型線狀色素沉著，主要分布在軀干部，成人期變淡；③皮膚呈線狀萎縮，毛發(fā)受損。支持指標包括: a. 牙齒受累，b. 禿發(fā)，c. 羊毛樣卷發(fā)，d.指甲異常。至少需要1 條主要診斷指標，加1 條支持指標可確診。

有陽性家族史者臨床診斷標準:①曾具備典型皮疹的病史或皮疹的證據；②典型的皮膚損害表現(xiàn)( 色素沉著，原色素沉著部位皮膚相關斑痕，皮膚條狀無毛發(fā)，禿發(fā)) ； ③牙齒異常；④羊毛樣卷發(fā)；⑤視網膜疾??；⑥多次妊娠男胎流產。具備1 條臨床診斷指標即可診斷。

IP 分為4 期［2］，第1 期為囊泡期( 炎癥反應期) ； 第2期為疣狀皮疹期；第3 期為色素沉著期；第4 期為萎縮期。

1.2 NEMO 基因缺失或突變檢測 采集動脈血2 mL，提取全基因組DNA。多重PCR 采用引物In2S 和JF3R［11］檢測NEMO 基因共有序列NEMO△4-10 缺失，內參引物為Rep3s 和JF3R［11］。引物In2 和JF3R［12］檢測NEMO 基因共有序列NEMO △4-10 缺失，以區(qū)別假基因的缺失； 引物Rev-2 和JF3R 檢測假基因△NEMO 4-10 缺失。對未發(fā)現(xiàn)大片段缺失的患兒，對NEMO 基因進行外顯子測序。

1. 3 文獻檢索和納入文獻標準 以“Incontinentia Pigmenti”AND“Chinese”檢索PubMed、Web of Science 數據庫；以“色素失禁癥”或“色素失調癥”檢索中國知網、維普中文科技期刊數據庫及中國生物醫(yī)學文獻數據庫，檢索時間均從建庫至2013 年4 月。同時滿足以下條件的文獻納入分析:①文獻是按照Landy 和Donnai 的診斷標準［2］診斷IP 的文獻；②可提取IP 致病NEMO 基因檢測或臨床表型數據；③研究對象為中國人。

2 結果

2.1 本文7 例IP 臨床表型和NEMO 基因檢測情況 本文7 例IP 臨床表型見表1。5 例NEMO 基因共有序列NEMO△4-10 缺失，其中例7 合并假基因△NEMO 4-10 缺失；2 例( 例4 和5) 未檢測到共有序列NEMO△4-10 缺失或假基因△NEMO 4-10 缺失( 圖1) ； NEMO 基因外顯子測序未發(fā)現(xiàn)致病性突變；例4 發(fā)現(xiàn)1 個純合SNP。2.2 文獻檢索 共檢索到442 篇相關文獻，排除重復文獻167 篇，排除未明確是以Landy 和Donnai 的標準診斷［2］的83 篇IP 文獻，排除沒有描述IP 臨床表型或行NEMO 基因檢測的186 篇IP 文獻。6 篇文獻( 英文2 篇［11，13］，中文4篇［14～17］) 報道IP 69 例，綜合本文7 例IP 共76 例。

如表2 所示，女68 例( 89. 5%) ，男8 例； 21.1%( 16例) 描述有陽性家族史，其中女性15 例，3 例患兒的母親或其外祖母或姨母有2 次以上男胎自然流產史，14 例患兒母親有類似臨床表型，1 例患兒的姐姐有反復皮疹、色素沉著斑；男性家族史患兒1 例，為父子患病。76 例均有皮膚受累；92.1%(70 例) 于新生兒期起病；53.9%(41 例) 神經系統(tǒng)受累，其中癲17 例(41.4%) 、運動發(fā)育落后和智力發(fā)育落后各9 例(22.0%) 、腦白質損傷12 例( 29.3%) 、EEG異常7 例(17.1%) 等；24.2%(16/66) 眼部受累，其中斜視5 例(31.2%) ，視網膜剝離4 例( 25.0%) ，視網膜發(fā)育不良、眼底出血和視神經萎縮各3 例(18.8%) ，視力受損2 例(12.5%) 等；39.6%( 19/48) 牙齒受累；31.0%( 22/71) 毛發(fā)受損；7.9%死亡( 6/76) ； 其他少見臨床表型: 先天性心臟病3 例，骨骼發(fā)育缺陷、環(huán)狀胰腺和肺囊變各1 例；58.3%(21/36) 血嗜酸性粒細胞升高； 皮膚組織活檢陽性率達95.7%(22/23) 。48 例行基因檢測的IP 患兒中，30 例(62.5%) IP 患兒發(fā)現(xiàn)有NEMO 基因突變，包括大片段缺失27 例( 假基因缺失3 例) ，點突變2 例和單個堿基缺失1例。18 例IP 患兒基因檢測未檢測到共有序列NEMO△4-10 缺失。

表1 本文7 例色素失禁癥患兒的臨床表型Tab 1 Summary of the clinical findings in 7 IP cases

圖1 NEMO 基因缺失結果Fig 1 Analysis of NEMO deletion

表2 中國色素失禁癥患兒的臨床特點Tab 2 Summary of the clinical features in Chinese IP cases

3 討論

IP 可合并有其他系統(tǒng)的臨床表型，其中神經系統(tǒng)和眼部受累對患兒影響較大，最近一篇對IP 神經系統(tǒng)表型的Meta 分析結果顯示，795 例IP 患兒中不同程度的神經系統(tǒng)癥狀占30.4%，主要表現(xiàn)為癲( 42.0%) 、運動發(fā)育遲滯(25.7%) 、智力缺陷( 20.4%) 和小頭畸形( 4.1%) 等［18］。中國IP 患者53.9%發(fā)生不同程度的神經系統(tǒng)病變，具體表型與上述文獻報道相似。有研究認為神經系統(tǒng)受累的機制是炎癥或( 和) 微血管疾病造成的缺血有關［19］，可引起非特異的信號改變［20］或導致終末期囊性腦白質軟化或殘疾［21］。IP 眼部病變的發(fā)生率為25% ～35%，視網膜剝離、增生性視網膜病變、先天性白內障和視力受損是常見的眼部問題［22］。有研究認為視網膜缺血性血管病變是主要原因，且其中某些病變呈進展性。視網膜血管病變一般開始于生后第1 周，在隨后的數周或數月繼續(xù)進展，最終出現(xiàn)視網膜脫離和晶狀體后團塊形成［21］。中國IP 患者24.2%(16/55) 存在眼部受累，低于2010 年Meta 分析報道的36.5%［23］，主要表現(xiàn)為眼底出血、視力受損和視網膜病變( 視網膜剝離、視網膜發(fā)育不良) 。提示IP 患兒存在神經系統(tǒng)和眼部的病變時，早期評估和治療對患兒的預后十分重要。

目前中國IP 的診斷主要根據病史、皮疹的特征性表現(xiàn)及演變［24］，Landy 和Donnai 的診斷標準［2］中的主要表型在中國IP 患者均有所體現(xiàn)。血嗜酸性粒細胞升高作為Landy和Donnai 診斷標準中一個主要的指標，中國IP 患兒58.3%(21/36) 血嗜酸性粒細胞升高，日本學者Okita 等報道［10］的嗜酸性粒細胞升高陽性率為88.6%，中日之間的差距可能與中國醫(yī)生對IP 患兒血嗜酸性粒細胞的檢測意識或記錄主動性有關。在Landy 和Donnai 的診斷標準［2］中未見皮膚活檢指標，同樣日本學者Okita 的51 例日本IP 患兒的皮膚組織活檢陽性率達100%［10］，中國IP 患兒95.7%皮膚組織活檢陽性，表現(xiàn)為紅斑期、疣狀增生期和色素異常期。因此，皮膚組織活檢可能對IP 患兒有很好的診斷價值。

本文匯總的76 例中國IP 患兒中48 例行NEMO 基因檢測，共有序列NEMO △4-10 缺失的IP 患兒27 例(56.3%) 。西方學者發(fā)現(xiàn)NEMO 基因共有序列NEMO△4-10 缺失可以導致60% ～80% 的IP［6］，中國IP 患兒的NEMO 基因大片段缺失比例與其基本一致。NEMO△4-10缺失的27 例中國IP 患兒中，有家族史6 例。對無明確家族史的患兒，或同時只有皮膚表型的患兒，可行基因檢測，以幫助明確診斷。18 例IP 患兒基因檢測未發(fā)現(xiàn)有NEMO基因共有序列NEMO△4-10 缺失，其可能原因是47，XXY核型( Klinefelter 綜合征) 、染色體重組和體細胞嵌合現(xiàn)象、X 染色體失活等［25～28］，因納入文獻均未檢測染色體核型和體細胞基因突變，其致病原因還有待研究。

表2 顯示，2/33 例(6.1%) 點突變，其中1 例患兒的母親也發(fā)現(xiàn)有相同的突變，1 例為新發(fā)突變。文獻報道，除NEMO 基因 共 有 序 列NEMO △4-10 缺 失 外，10% 患 兒NEMO 基因突變類型為微缺失、點突變等［7，8］。1 例單個堿基缺失IP 患兒，其母親也發(fā)現(xiàn)有相同的突變。上述突變可導致NEMO 基因的表達過程發(fā)生障礙，其所編碼的蛋白質功能部分失活甚至完全失活，導致疾病的發(fā)生［29］。

合并有神經系統(tǒng)和眼部受累的IP 患兒預后較差；與西方國家相比，中國IP 患兒在某些臨床表現(xiàn)方面有其自身的特點，比如:皮膚活檢陽性率較高等。因此提高兒科醫(yī)師對該疾病的認識，制定合理的診療和隨訪計劃，對患兒的預后十分重要。近年來，隨著分子診斷方法的不斷進步，可以對患兒進行合理的產前診斷和早期干預，并可為家庭提供適當的遺傳咨詢。

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