肺腺癌所致乳糜胸1例

王倩 李津娜 鐘殿勝

1 臨床資料

患者女性，78歲，退休醫(yī)生，主因“間斷喘息3個(gè)月，加重半月”于2011年1月31日入院?；颊哂谌朐呵?個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后喘息，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無胸痛和心悸，查心電圖示“竇性心動(dòng)過速”，予“倍他樂克”口服，喘息無明顯緩解；半月前喘息加重，伴輕咳少痰，查電解質(zhì)、心肌酶、血常規(guī)、腦鈉肽等均正常，“倍他樂克”加量無效；入院前1天查胸部CT：左上葉后段可見一腫塊影，左側(cè)胸腔積液（圖1）。為求進(jìn)一步診治入院，患者自發(fā)病以來體重減輕約3 kg。既往多囊肝病史3年；否認(rèn)結(jié)核及外傷、手術(shù)史；無吸煙、飲酒史；其父死于“肺心病”，姐姐死于“結(jié)腸癌”。

入院查體：營養(yǎng)中等，雙鎖骨上可及多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大直徑約2 cm，質(zhì)硬、邊界清、無壓痛、活動(dòng)差。胸廓對稱，左下肺叩濁，呼吸音低，雙肺未聞及干濕性啰音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾未及，雙下肢無水腫，無杵狀指。

入院后診治經(jīng)過：血尿便常規(guī)、肝腎功能和電解質(zhì)均正常；癌胚抗原、神經(jīng)原烯醇化酶和細(xì)胞角蛋白19片斷略高于正常。血脂：總膽固醇TC 5.16 mmol/L（正常范圍3.59 mmol/L-5.17 mmol/L），甘油三酯TG 1.73 mmol/L（正常范圍0.57 mmol/L-1.71 mmol/L），高密度脂蛋白HDL 0.96 mmol/L（正常范圍0.8 mmol/L-2.2 mmol/L），低密度脂蛋白LDL 3.41 mmol/L（正常范圍1.33 mmol/L-3.36 mmol/L）。于入院當(dāng)天行胸腔穿刺置管引流術(shù)，為白色混濁乳糜樣胸水（圖2），比重1.038，粘蛋白定性試驗(yàn)3+，有核細(xì)胞1.0×109/L，中性粒細(xì)胞：32%，淋巴細(xì)胞：68%，總蛋白86 g/L，腺苷脫氫酶ADA 8.3 U/L，乳酸脫氫酶LDH 212 U/L，胸水TC 3.52 mmol/L，TG 28.58 mmol/L，革蘭氏及抗酸染色均陰性，胸水未見腫瘤細(xì)胞。支氣管鏡檢查：左上葉升支尖后段開口狹窄，間嵴增寬，病理顯示為粘膜慢性炎癥。B超示：雙側(cè)腋下和頸部、雙側(cè)鎖骨上及腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)腫大。PET-CT檢查（圖3）示：左肺上葉軟組織腫塊影，代謝異常增高，考慮為惡性病變伴頸、胸部多發(fā)淋巴結(jié)、左側(cè)胸膜及雙肺轉(zhuǎn)移。左鎖骨上淋巴結(jié)活檢病理示：轉(zhuǎn)移性低分化腺癌（圖4）；免疫組化示：癌細(xì)胞呈CK7、TTF-1彌漫性陽性，34βE12散在少許陽性，P63陰性。綜合上述檢查結(jié)果，考慮為左側(cè)低分化肺腺癌伴發(fā)乳糜胸。治療上充分引流胸腔積液后予生理鹽水20 mL+香菇多糖2 mg胸膜腔內(nèi)注射。家屬拒絕化療，接受吉非替尼單藥治療，1周后患者自覺憋氣緩解，食欲改善，乏力狀況有所改善而出院。

2 討論

不同原因?qū)е滦貙?dǎo)管或其分支破裂或阻塞，使乳糜液溢入胸膜腔即稱乳糜胸（chylothorax）。在臨床中，乳糜胸首先需與假性乳糜胸進(jìn)行鑒別。真性乳糜胸一般呈白色混濁，也可呈淺黃色或粉紅色，蛋白＞30 g/L，細(xì)胞數(shù)較少，主要為淋巴細(xì)胞（通常＞50%），膽固醇含量低，甘油三酯高，膽固醇/甘油三酯＜1；當(dāng)胸水甘油三酯＞110 mg/dL（1.24 mmol/L）時(shí)即有診斷價(jià)值，若在胸水中發(fā)現(xiàn)乳糜微?；蛑鞍纂娪疽姷饺槊游⒘t可確診[1,2]。此外，乙醚實(shí)驗(yàn)陽性（即加入乙醚搖蕩后因脂肪析出而變清澈），蘇丹III染色陽性[3]。假性乳糜胸是膿胸或膽固醇性胸膜炎所形成的乳狀胸水，因積液在胸膜腔內(nèi)停留時(shí)間較長（多＞1年），細(xì)胞成分壞死、分解和釋放膽固醇，使胸液呈乳糜樣外觀，不含脂肪球及乳糜微粒，膽固醇高達(dá)200 mg/dL（5.18 mmol/L），乙醚實(shí)驗(yàn)陰性，肉眼或鏡下可見折光性強(qiáng)的膽固醇結(jié)晶或大量退行性細(xì)胞[4]。本病例患者胸水為典型的白色混濁乳糜樣改變，胸水膽固醇3.52 mmol/L，甘油三酯28.58 mmol/L，膽固醇/甘油三酯＜1，乳糜胸診斷明確。

圖 1 胸部CT示：左上肺腫塊，左側(cè)胸腔積液。Fig 1 The chest CT scan revealed a mass on the left upper lobule of the lung with left pleural effusion.

圖 2 白色乳糜樣胸腔積液Fig 2 White chylous pleural effusion sample

圖 4 左鎖骨上淋巴結(jié)活檢病理：轉(zhuǎn)移性低分化腺癌（HE, ×100）Fig 4 The left supraclavicular lymph node biopsy demonstrated metastatic poorly differentiated adenocarcinoma (HE, ×100)

圖 3 PET-CT示：縱隔內(nèi)多發(fā)大小不等淋巴結(jié)，代謝異常增高，左肺上葉軟組織腫塊影，代謝異常增高。Fig 3 PET-CT scan revealed the enlargement of mediastinal lymph nodes was in multiple sizes, with higher uptake of FDG. The mass on the left upper lobule of the lung also showed higher uptake of FDG.

乳糜胸約占所有胸腔積液的2%[3]，其病因可分為創(chuàng)傷、惡性腫瘤、其它原因及特發(fā)性。創(chuàng)傷是引起乳糜胸水最常見的原因，大概占50%[5]，其中頸部或胸部的外科手術(shù)引起胸導(dǎo)管及其分支的醫(yī)源性損傷是乳糜胸的主要原因，其它如靜脈導(dǎo)管置換術(shù)、起搏器植入術(shù)、肺動(dòng)脈栓塞術(shù)及胸腔放射等也可引起乳糜胸。惡性疾病是引起乳糜胸的第二大常見原因，約占30%[5]，其中由淋巴瘤引起者占到70%-75%，其它惡性腫瘤較為少見[5]，而肺癌引起者罕見。臺灣臺中退伍軍人總醫(yī)院報(bào)道的18例惡性腫瘤相關(guān)的乳糜胸水病例中，11例患者乳糜胸由淋巴瘤引起，僅1例患者的乳糜胸由肺腺癌引起[6]。國內(nèi)北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)道的123例乳糜性漿膜腔積液病例中，惡性腫瘤性疾病相關(guān)的乳糜性漿膜腔積液病例僅占11例，由淋巴瘤引起者占4例，另外7例分別是胰腺癌、胃癌、食管癌、腹膜間皮瘤各1例，原發(fā)部位不詳者3例，無肺癌引起的乳糜胸[7]。本患者既往否認(rèn)手術(shù)及外傷史，胸CT示左上肺腫物，B超示多發(fā)多處淋巴結(jié)腫大，臨床上需與淋巴瘤進(jìn)行鑒別，結(jié)合PET-CT和左鎖骨上淋巴結(jié)活檢及免疫組化結(jié)果考慮為左側(cè)原發(fā)性肺腺癌伴發(fā)乳糜胸。其它乳糜胸病因包括胸導(dǎo)管栓塞、支氣管淋巴結(jié)結(jié)核、絲蟲病、肺淋巴管肌瘤病等。另外，臨床中大概有10%不明原因的乳糜胸，稱為特發(fā)性乳糜胸。

乳糜胸的治療取決于病因及個(gè)體臨床狀況?；颊叱Ｒ蛉槊有厮膩G失引起蛋白質(zhì)、脂肪及維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的丟失及電解質(zhì)紊亂，治療方法包括靜脈營養(yǎng)、低脂或中鏈甘油三酯飲食控制等[8]。惡性腫瘤引起者可酌情化療、放療或行胸膜固定術(shù)。