難治性腎病綜合征中西藥結(jié)合治療療效觀察

馬軍平

廣東省佛山市順德區(qū)伍仲珮紀(jì)念醫(yī)院，廣東佛山 528300

難治性腎病綜合征是腎病綜合征的特殊類型，可分為兩種：常復(fù)發(fā)型和激素?zé)o效型?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)經(jīng)常采用激素和細(xì)胞毒藥物治療，雖近期取得一定的療效，但易復(fù)發(fā)并存在諸多副作用。本文對(duì)本院2012年1～10月收治的38例難治性性腎病綜合征，其中19例采用中西醫(yī)結(jié)合的方法，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用中藥辨證施治，19例單純應(yīng)用西醫(yī)治療進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷原發(fā)性腎病綜合征以下列檢驗(yàn)數(shù)據(jù)和病癥為標(biāo)準(zhǔn)：①大量蛋白尿大于3.5 g/24 h；②患有低蛋白血癥，即血漿白蛋白小于等于30 g/L；③患有高脂血癥；④有水腫病癥；⑤對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效、形成依賴或者頻繁復(fù)發(fā)（1年內(nèi)3次復(fù)發(fā)，半年內(nèi)2次以上復(fù)發(fā)）。上述5項(xiàng)中①、②項(xiàng)為必備項(xiàng)。在隨機(jī)抽樣的38例患有腎病綜合征的兩組患者，全部排除了其他引發(fā)原因[1]。

1.2 一般資料

凡本文中涉及到的所有案例均為本院住院或者門診案例，根據(jù)治療手段不同分為中西醫(yī)結(jié)合治療組，即觀察組；西醫(yī)治療組，即對(duì)照組。觀察組19例，男12例，女7例；年齡17～63歲，平均25.3歲；病程6～72個(gè)月。對(duì)照組19例，男 15例，女 4例；年齡 13～62歲，平均 27.5歲，病程 6～69個(gè)月。

1.3 治療方法

就本研究來(lái)說(shuō)，對(duì)兩組患者采用不同的治療方法：1.3.1對(duì)照組 ①糖皮質(zhì)激素治療：使用1 mg/（kg·d）潑尼松，每天凌晨頓服，連服8周后，逐漸減量，每周減5 mg，當(dāng)減到 0.5 mg/（kg·d）后，對(duì)用量再次進(jìn)行減量，每?jī)芍軠p5 mg 至 0.2 mg/（kg·d），對(duì) 2 d 藥量也要進(jìn)行逐減，將每日晨服減至隔日凌晨頓服，按上述方法持續(xù)治療6個(gè)月，逐漸減量至停藥；②靜脈滴注：20 mL丹參注射液加5%葡萄糖注射液進(jìn)行靜脈滴注，每日1次，連續(xù)4周；③細(xì)胞毒藥物：使用CTX進(jìn)行持續(xù)治療8～12周，控制總劑量在8 g以內(nèi)。 其中成人兒童不同，成人劑量控制在 1～2 mg/（kg·d）；兒童劑量則控制在 2～4 mg/（kg·d）或 75 mg/（m2·d）。 使用常規(guī)藥物進(jìn)行治療：福辛普利、潘生丁、低分子肝素鈣等，其中如有患者有血脂升高癥狀，除注意飲食外，還應(yīng)加入辛伐他汀，同時(shí)口服雷公藤多苷。進(jìn)行藥物治療的同時(shí)，要注重對(duì)患者其他病癥的處理與糾正，如低蛋白血癥、低鈣血癥等患者，要對(duì)血壓進(jìn)行有效控制，適當(dāng)利尿。

1.3.2 觀察組 對(duì)患者進(jìn)行對(duì)照組所接受的常規(guī)治療，并且根據(jù)不同的階段和臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證治療。水煎服，1日1劑。①脾腎陽(yáng)虛型（多見(jiàn)于未用激素治療者或激素治療最初階段），治療時(shí)適合先利尿消腫，對(duì)脾腎進(jìn)行溫補(bǔ)。方選實(shí)脾飲、真武湯加減：白術(shù)10 g，熟附子10 g，茯苓皮10 g，白芍 10 g，芡實(shí) 12 g，草果 10 g、生姜皮 10 g，大腹皮 20 g，桑白皮9 g，白茅根15 g，甘草6 g。②陰虛火旺型（多見(jiàn)于使用大量激素的治療階段），治療中應(yīng)采取滋陰去火的方法，方選二至丸合大補(bǔ)陰丸加減。處方：生地黃20 g，旱蓮草12 g，枸祀子 15 g、麥冬 12 g，地骨皮 15 g，女貞子 12 g，知母20 g，龜板（先煎）各30 g，黃柏10 g。水腫重者加白茅根30 g，茯苓12 g，澤瀉9 g。③脾腎氣虛型（多見(jiàn)于用激素進(jìn)行維持治療階段和常復(fù)發(fā)性腎病綜合征的治療鞏固階段），治療時(shí)適宜進(jìn)行利水化濕之法，補(bǔ)脾健腎。方選參苓白術(shù)散合右歸丸加減，黨參20 g，黃芪30 g，白術(shù)20 g，茯苓 12 g，苡仁 30 g，白扁豆 15 g，杜仲 15 g，山茱萸 20 g，桑螵蛸 15 g，阿膠 10 g，熟地黃 15 g，山茱萸 10 g、菟絲子 12 g，益母草20 g。④陰陽(yáng)兩虛型治療過(guò)程上應(yīng)采取陰陽(yáng)雙補(bǔ)的方法。方選濟(jì)生腎氣丸合地黃飲子加減：山藥15 g、熟地黃24 g、山茱萸 12 g、麥冬 10 g、肉蓯蓉 12 g、巴戟天各 12 g、茯苓10 g，附子 6 g，車前子（包煎）、懷牛膝、補(bǔ)骨脂、菟絲子15 g，黃芪 30 g，金櫻子 10 g。

1.3.3 觀察指標(biāo) 要對(duì)治療期間的臨床癥狀及患者的體征變化指標(biāo)進(jìn)行有效觀察，每周進(jìn)行尿常規(guī)檢查1次、每2周查24 h尿蛋白、血清白蛋白量、血肌酐、血尿素氮、總膽固醇、三酰甘油。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

擬定療效標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解：尿蛋白經(jīng)多次測(cè)定后為陰性，24 h尿蛋白定量小于等于0.2 g，血白蛋白大于等于35 g/L，腎病綜合征癥狀完全消除，腎功能恢復(fù)正常；顯著緩解：24 h尿蛋白經(jīng)多次測(cè)定后，其定量小于1 g，血白蛋白有明顯改善，腎功能恢復(fù)正常或接近正常；部分緩解：尿蛋白經(jīng)多次測(cè)定后有所減輕，24 h尿蛋白定量小于3 g，血白蛋白有所改善，腎功能明顯好轉(zhuǎn)；無(wú)效：無(wú)論是尿蛋白還是血白蛋白均與治療前沒(méi)有明顯變化，腎病綜合征臨床表現(xiàn)亦未消除，腎功能稍有好轉(zhuǎn)[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，一般常用SPSS 11.5。數(shù)據(jù)以±s表示，進(jìn)行組間比較和治療前后對(duì)照時(shí)用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較

見(jiàn)表1，可以看出，在兩組患者中，觀察組的患者治療情況明顯優(yōu)于對(duì)照組患者，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者蛋白尿及生化指標(biāo)比較

通過(guò)對(duì)兩組患者的蛋白尿、TG、TC、Scr等指標(biāo)變化進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，觀察組患者有著十分顯著的改善。見(jiàn)表2。

2.3 副反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組副反應(yīng)發(fā)生率占兩組總副反應(yīng)例數(shù)的20.0%，副反應(yīng)者1例；對(duì)照組發(fā)生率占80.0%，副反應(yīng)者4例。從副反應(yīng)發(fā)生率所占比例上來(lái)看，觀察組較對(duì)照組副反應(yīng)發(fā)生率降低（P＜0.05）。在治療期間，對(duì)兩組患者出現(xiàn)的副反應(yīng)，分別給予了對(duì)癥處理，均未影響或停止過(guò)正規(guī)治療，因此數(shù)據(jù)來(lái)源真實(shí)可靠。

3 討論

RNS目前仍無(wú)較為統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)的治療方案[3]。而廣大臨床醫(yī)學(xué)學(xué)者經(jīng)過(guò)研究后，認(rèn)為中西醫(yī)結(jié)合的單純治療目前明顯優(yōu)于其他治療方法。因此，我們對(duì)患者采用中西醫(yī)相結(jié)合辦法進(jìn)行治療，借助其優(yōu)勢(shì)讓各自的藥物療效得到最大程度的充分發(fā)揮，并竭盡所能，減輕藥物給患者帶來(lái)的副作用。

腎病綜合征根據(jù)其不同的病理類型會(huì)制訂不同的治療措施及預(yù)后方案，這些措施與方案之間會(huì)存有較大差異。腎病綜合征主要分為脾腎陽(yáng)虛型、陰虛火旺型、脾腎氣虛型、陰陽(yáng)兩虛型。治療上以溫補(bǔ)脾腎，滋陰降火，補(bǔ)脾益腎，補(bǔ)脾益腎配以清熱利濕、活血化瘀等法為主。根據(jù)現(xiàn)代的藥理學(xué)研究結(jié)果，可以利用黨參、黃芪加強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，并可以有效增加T細(xì)胞比值作用[4]。為有效抑制本病的免疫、炎癥可用黃柏、知母、石葦、滑石、澤瀉、茯苓等，不但有助于撤退激素，還可以同時(shí)保護(hù)腎功能。白花蛇舌草、半枝蓮，兩味中藥可有效抵抗變態(tài)反應(yīng)，降低腎小球毛細(xì)血管的通透性。潑尼松能明顯減輕組織對(duì)炎癥的反應(yīng)，強(qiáng)化溶酶體膜的穩(wěn)定性，從而減少纖維蛋白的沉著，降低毛細(xì)血管通透性，起到減少尿蛋白漏出的作用[5-8]。低分子肝素鈣，有降低血液黏度的功效，改善血液的高凝狀態(tài)，并具有抗炎、抗增殖作用，可促進(jìn)系膜細(xì)胞釋放組織因子途徑抑制物防止腎小球內(nèi)凝血。

總之，對(duì)于激素不敏感的難治性腎病綜合征，目前西醫(yī)一般用多聯(lián)療法，雖近期取得一定的療效，但易復(fù)發(fā)并存在諸多副作用，甚至難以完成全療程治療。研究表明，采取中藥加激素的治療方法相對(duì)于純中藥或者是純西藥治療，具有明顯優(yōu)勢(shì)。

表2 兩組患者蛋白尿及生化指標(biāo)治療前后變化比較（±s）

表2 兩組患者蛋白尿及生化指標(biāo)治療前后變化比較（±s）

注：與治療前比較，△P ＜ 0.05，△△P ＜ 0.01；與對(duì)照組比較，*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.01

組別 例數(shù)（n） Upro（g/24 h） TC（mmol/L） TG（mmol/L）對(duì)照組治療前治療后觀察組治療前治療后19 6.55±4.83 4.83±1.17△△8.36±1.36 6.06±1.05△△19 6.60±0.89 2.56±0.66△△**8.04±1.01 5.26±0.99△△**Alb（g/L） BUN（mmol/L） Scr（μmol/L）2.71±0.53 2.46±0.40 25.26±3.35 30.47±3.35△△7.67±0.85 6.91±1.12△109.05±22.16 95.23±39.50△2.71±0.53 2.42±0.35 24.21±2.90 33.76±4.93△△*7.51±1.56 6.12±1.24△△*111.44±15.48 88.64±10.93△△

[1]葉任高，陳裕盛，方敬愛(ài).腎臟病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專題討論紀(jì)要[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003，4（5）：355.

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