藥品無小事，事事重如山三委員“解剖”用藥安全問題

文圖/《中國當代醫(yī)藥》記者 詹洪春 劉志學

近年來，我國政府實施了惠民、利民的全民醫(yī)療政策，增強了人民健康，促進了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，深得人心。但是，在醫(yī)療費用中，治病療疾的藥品依然存在著諸多有待解決或完善的問題。常言說：“藥品無小事，事事重如山?！痹诮衲甑娜珖皟蓵逼陂g，全國政協(xié)委員、濟南軍區(qū)第150中心醫(yī)院院長高春芳教授，全國政協(xié)委員、中華中醫(yī)學會外治分會副會長溫建民教授，全國政協(xié)委員、國家中醫(yī)藥管理局對臺港澳交流合作中心原主任王承德教授，圍繞用藥安全這一話題，分別從“遏制藥價虛高”、“遏制藥品浪費”、“重視‘鮮中藥’的研發(fā)和應用”等角度，先后接受了本刊“兩會”特派記者的采訪。

高春芳：十年五提案遏制“藥價虛高”

在采訪中，高春芳委員的話題始終圍繞著“如何遏制藥價虛高”這一核心話題在進行。他首先向記者坦陳：“在目前的醫(yī)療費用中，藥品仍占收費的30%至50%。盡管政府先后28次降低藥品價格，藥品的質(zhì)量、價格、市場流通環(huán)節(jié)仍然存在諸多尚未解決的問題。”

高春芳委員認為，目前醫(yī)藥衛(wèi)生領域在用藥安全方面，尚存在“十大癥結(jié)”：一是藥品定價虛高；二是藥品規(guī)格混亂；三是藥品價格不公開；四是沒有藥品價格加價限價制度；五是藥品市場流通環(huán)節(jié)不合理、不規(guī)范；六是藥品質(zhì)量監(jiān)督監(jiān)查機制不健全，假藥、偽劣藥的現(xiàn)象時有發(fā)生；七是進口藥品價格過高，而且，高價“洋藥”已占國內(nèi)市場的一半以上；八是藥品定價和新藥審批監(jiān)管不力；九是我國傳統(tǒng)實用有效的國藥開發(fā)緩慢；十是原創(chuàng)新藥開發(fā)少。

針對上述十大問題，高春芳委員認為，應從6個方面著手給予改善現(xiàn)狀：“首先，要設立由國務院直接領導的藥品生產(chǎn)、定價、核價、監(jiān)督、新藥審批一體化的綜合評審委員會，改變目前由發(fā)改委定價，由藥品監(jiān)督局審批新藥等眾多行政環(huán)節(jié)。由中央垂直管理更有利于對醫(yī)療機構用藥的監(jiān)管。其次，要公開藥品出廠價格。一是制訂藥品出廠價加價、最高限價制度；二是政府應加強對藥品生產(chǎn)成本的核算，及時、定期向社會公布，采取公開聽證制度，接受社會監(jiān)督。三是取消招標由藥廠代理商和政府談判的中間環(huán)節(jié)，采用價格公開，合理加價方式進入市場流通。其三，要將藥品定價列入法律程序，制訂藥品重大價格違法行為追究刑事責任法。其四，國家要加大自主創(chuàng)新藥品的研發(fā)和投入。其五，要加大傳統(tǒng)用藥經(jīng)驗方的開發(fā)投入，制訂優(yōu)惠政策和保護政策。最后，還要進一步完善國家基本藥物制度，合理制定基本藥物價格和定點生產(chǎn)廠家，確保全民基本藥物使用的落實。”

談完這些，高春芳委員把話題集中到了“如何遏制藥價虛高”方面，他說：“藥品的合理定價關系到老百姓的切身利益，而且，‘藥價虛高’也已成為一個社會熱點話題，更是關系到百姓切身利益的問題。參加政協(xié)會議10年來，我曾5次提交了關于‘遏制藥價虛高定價，取消藥品中間環(huán)節(jié)’的提案。可喜的是，這個問題得到了國家的高度重視，先后28次降低藥價，其減價幅度達40%；2009年國家又啟動了基本藥物制度，實行藥品零差價；2011年實現(xiàn)了基層基本藥物制度全覆蓋。政府強有力的措施，在一定程度上抑制了高藥價?！?/p>

談到這里，高春芳教授話鋒一轉(zhuǎn)說：“但是，近年來，我和其他委員深入西南、西北、東北等十幾個省市調(diào)研，發(fā)現(xiàn)了一個怪現(xiàn)象，不少藥品的中標價比出廠價高出幾倍、甚至幾十倍！這種怪現(xiàn)象充分曝露出藥品在投標、中標中存在‘潛規(guī)則’，這種‘潛規(guī)則’就是隱秘的‘利益鏈條’，是推高藥價的‘幕后黑手’，是阻礙藥品正常統(tǒng)購統(tǒng)銷渠道的‘絆腳石’。”

對此，高春芳委員解析說：“由于藥品的商品特殊性，造成了在市場行為中的表現(xiàn)極其復雜，甚至與一般商品的市場規(guī)律相悖。如藥品價格越高越好銷、藥品招標采購后價格不降反升、國家連續(xù)多次頒布藥品降價收效甚微，這些現(xiàn)象的背后折射出醫(yī)藥市場機制的失靈，醫(yī)藥產(chǎn)品難以在市場的調(diào)控下步入良性發(fā)展軌道，從而造成‘藥價虛高’不下，打擊越狠反彈越高，其根本原因有兩點：政府機制失靈和流通環(huán)節(jié)復雜?！?/p>

針對這兩點“根本原因”的成因，高春芳委員進一步分析說：“先說‘政府機制失靈’問題。在我國，藥品定價是由政府采用企業(yè)報價、主管部門審核批復、政府組織招標等辦法定價，為什么一些藥品的最高指導價格，往往比生產(chǎn)成本高出若干倍？我認為其原因如下：在政府機制與藥廠方方面，體現(xiàn)在上級價格管理部門并不清楚藥品的生產(chǎn)成本、利潤、稅金與合理的流通費用。其面對的困難:其一，價格管理部門與藥品生產(chǎn)企業(yè)在藥品成本價格信息上處于嚴重信息不對稱狀態(tài)，藥品價格管理部門無法準確制定相同品種藥品的價格比、相同藥品的不同商品名的價格比、不同藥品之間的比價系數(shù)，以及各招標藥品中標價和降價幅度等。藥品的生產(chǎn)過程復雜，技術性較強，政府物價部門很難確切掌握各類藥品的真實費用消耗，對藥品的報批價格不能實施有效的監(jiān)控，使生產(chǎn)企業(yè)在進行成本核算時有機會將名目繁多的促銷費用計入成本，使藥品名義成本高于真實生產(chǎn)成本，形成產(chǎn)品銷售的讓利空間。其二，政府價格管理部門在定價時很難做到去每家藥廠核實成本；即使去了，也是聽取藥廠匯報。 這種缺少調(diào)查研究的定價方法，造成藥品價格越來越偏離真實征稅成本。其三，政府價格管理部門難以掌握企業(yè)產(chǎn)品的種種變化，政府定價滯后于市場變化。國家發(fā)改委將部分藥品重新納入政府定價范圍，剝奪了企業(yè)既得利益，但單一的降價措施容易導致醫(yī)藥行業(yè)利用潛規(guī)則與國家政策、法令進行博弈:一是藥品生產(chǎn)企業(yè)可以憑借信息壟斷優(yōu)勢，虛報生產(chǎn)和銷售成本，藥品價格一降再降依然遠離成本。 二是藥品生產(chǎn)企業(yè)可以將政府指令降價的藥品，通過重新命名、重新包裝、重新申請藥品批號等手段跳出降價圈，以‘創(chuàng)新藥品’推向市場，這樣既可規(guī)避政府價格指令，又可幾倍、幾十倍地漲價；。三是對于利潤微薄的藥品，企業(yè)可以不生產(chǎn)、不銷售，致使一些藥品驟然從市場上消失，而在政府機制與藥商方方面，則體現(xiàn)在政府機制在藥商方難擋 ‘公關費’、‘勞務費’、‘專家費’的誘惑。政府價格管理部門每年都組成一次專家評審委員會，成員一般都是著名專家、大醫(yī)院的主管副院長、藥劑科主任以及醫(yī)保方面的政策專家。那些專門跑政府的醫(yī)藥代表，能夠在第一時間把所有評審委員會的名單都拿下來，里面總會有一些他熟悉的人，再通過這些熟悉的人‘走’那些不熟悉的人的關系。 這些專家一般都有兩個手機號，在評審期間，對外公開的那個手機號碼就不用了，只有深入‘圈子’的人才能通過另一個手機找到他。就是這些‘潛規(guī)則’作怪，使政府機制變得軟弱無力?！?/p>

“接下來我再說說‘流通環(huán)節(jié)復雜’的問題?！备叽悍嘉瘑T繼續(xù)說：“‘藥價虛高’的流通環(huán)節(jié)包括藥品產(chǎn)、銷、購、用四方利益機制趨同，形成‘一條龍’，導致藥品市場三大特殊景觀:一是高價藥易銷而價廉質(zhì)優(yōu)藥不受歡迎，多數(shù)藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)為了推銷藥品，突破國家種種禁令，把折扣空間留得很大，虛列成本，虛高定價；二是低水平重復建設，盲目發(fā)展，制藥業(yè)顯示投資少、見效快和獲利高等畸形特征；三是受高額利潤驅(qū)動，出現(xiàn)百業(yè)經(jīng)營藥品的局面，大部分生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品技術含量較低。生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)為了占領市場，不得不把價格折扣甚至非法回扣作為推銷藥品的主要手段，藥品市場的競爭演變?yōu)閮r格折扣和回扣的競爭?！?/p>

高春芳委員認為：“藥品分銷的集中度低、規(guī)?；潭鹊?、物流配送水平低，造成藥品交易成本高。沒有經(jīng)營資質(zhì)的交易主體多、暗箱操作多，隱性交易助長了奇高的藥品價格。眾多的流通環(huán)節(jié)和交易主體，共同推動藥品漲價。醫(yī)藥廠商千方百計地在藥品價格上做文章，采取虛報費用、夸大成本、高定價、高回扣的辦法推銷藥品。最終導致藥品流通差率失控、中間費用過大、‘藥價虛高’的問題屢治不止?！?/p>

針對上述問題，高春芳委員提出了五方面的建議。他認為，首先要完善藥品管理機構。成立由國務院直接領導的藥品生產(chǎn)、定價、核價、監(jiān)督一體化的藥品評審委員會，改變目前由發(fā)改委定價，由藥品監(jiān)督局審批新藥等眾多行政環(huán)節(jié)，這種由中央垂直管理更有利于對醫(yī)療機構用藥的監(jiān)管。其次，要制定強有力的監(jiān)督機制。建議成立由政府紀檢部門、審計部門和財務部門組成的藥品監(jiān)督機制，其任務是對藥品從生產(chǎn)源頭到流通、銷售各個環(huán)節(jié)的監(jiān)控，遏制任意一方在藥品定價、銷售中的“潛規(guī)則”，狠狠打擊推高藥價的幕后黑手。第三，取締中間環(huán)節(jié)要強硬。實行“兩票制”，也就是藥廠一張出庫單，醫(yī)院一張入庫單。藥品流通環(huán)節(jié)任何其他票據(jù)統(tǒng)統(tǒng)不認，這樣，中間商就沒有存在的意義，層層加價的現(xiàn)象將被徹底改變，一大批依附在“灰色模式”下的商業(yè)公司將被淘汰。缺少了中間環(huán)節(jié)，制藥企業(yè)會將更多的開銷留在新藥的研發(fā)創(chuàng)制上，醫(yī)院將更多的精力用在改善醫(yī)療條件、提高醫(yī)療水平和服務上。第四，要公開藥品生產(chǎn)成本和出廠價格。政府應加強對藥品生產(chǎn)成本的核算，及時、定期向社會公布，采取公開聽證制度，接受社會監(jiān)督，然后實行藥品銷售明碼標價，由藥品生產(chǎn)企業(yè)在該藥品的外包裝上印制零售價格；繼之再將醫(yī)院和大型零售藥店常用藥品信息定期在當?shù)貦嗤襟w上公布藥品名稱、包裝規(guī)格、生產(chǎn)廠家、銷售價格等，讓患者了解、明白消費。最后，政府還要加大對醫(yī)院的經(jīng)費投入，改善目前醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀。

最后，高春芳委員充滿信心地說：“盡管如此，我仍堅信國家和各級政府能夠采取更強有力的措施，規(guī)范藥品價格和流通渠道，進一步促進醫(yī)改健康有序地發(fā)展?！?/p>

溫建民：改變藥品浪費亂象，維護患者用藥安全

記者就藥品安全的話題采訪溫建民委員時，他著重剖析的則是“藥品浪費”現(xiàn)象。采訪一開始，他直接“點題”說：“最近一段時間，‘舌尖上的浪費’已引起全社會的關注。實際上，藥品的浪費同樣觸目驚心！據(jù)我見到的一個統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國一年因過期造成的藥品浪費達1.5萬噸，這些藥品如果用5噸的大卡車來運，至少需要3000輛！所以說，在藥品資源還不夠充裕的今天，抵制藥品浪費，呼吁散方開藥，建立健全尾藥回收制度就有了更為深遠的意義?！?/p>

接著，溫建民委員詳細談到了他調(diào)研到的藥品浪費現(xiàn)狀：“藥品浪費的問題，在開藥、用藥、尾藥過程暴露出的情況都很嚴重。目前，我國還沒有相關機構做過全國每年浪費藥品數(shù)量的調(diào)查統(tǒng)計數(shù)據(jù)。根據(jù)媒體的報道，可以大概看出浪費的情況。比如《湖南日報》曾報道過，有居民每年從藥箱里清理出來的藥品不少于200元。主要是患者自己平時購買的各類非處方藥，如感冒藥、清火藥、止咳藥、腸胃用藥等；此外，也有醫(yī)生開出的處方藥，因沒用完就剩下來了。而按照《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》規(guī)定，零售藥店、醫(yī)院都可以將藥品拆零銷售，為患者買藥提供方便。但這一規(guī)定在現(xiàn)實中很難做到，很少有零售藥店拆零銷售，因為我們對藥店藥品是否拆零銷售沒有強制措施?！?/p>

溫建民委員繼續(xù)說：“還有，藥品過期現(xiàn)象在家庭也極為普遍。據(jù)我了解，北京市藥監(jiān)局西城分局曾對該轄區(qū)范圍內(nèi)的5個街道的過期藥品回收狀況進行了問卷調(diào)查，結(jié)果顯示：91.8%的居民家中有過期藥品，而70.1%的家庭儲存過期藥超過半年，71.9%的家庭會將過期藥當成生活垃圾處理，還有6.3%的居民竟然會繼續(xù)服用過期藥。一方面是大量尾藥的剩余，驚人的藥品浪費；另一方面，有一些不法商販將這些藥品回收，流入偏遠地區(qū)和非法診所，倒賣過期藥品。這不僅帶來用藥安全風險，被丟棄的大量藥品裸露地表，也對環(huán)境造成極大的污染……”

記者問及導致上述情況的原因，溫建民委員認為：“首先是 ‘大處方’的問題。有部分醫(yī)生給病人開的處方，超出了病人對藥品的需求量，病人吃不了，扔了又覺得可惜，藥品就這樣積攢了下來。其次是藥品的‘大包裝’問題。藥品包裝和規(guī)格上有很多講究，但好多產(chǎn)品的包裝規(guī)格它就是不講究 ，非要‘大包裝’。廠家在設計產(chǎn)品包裝和最小劑量時，沒有考慮到這種藥一個療程的劑量就可以了。如把某些抗感染藥胃腸用藥的最小包裝弄成夠1到3天的用量的就行了，而對長期需要服用的藥品，如治療高血壓的藥物包裝，可以設計每瓶裝多點兒。藥品包裝應從疾病的治療需要出發(fā)而設計，而不是拍腦袋。還有就是‘患者不合理的買藥行為’也是重要的原因。有人特別喜歡攢藥，盲目買藥便造成了浪費。一些人認為如腸胃、感冒、頭痛等常用藥經(jīng)常用得著，買些回家以備不時之需，但現(xiàn)在藥品都是整盒整瓶出售，很多藥可能只服用一次或幾次，或吃半盒扔半盒，這些剩藥存放時間長了就會過期；過期后就作為垃圾來處理，這不僅浪費，對環(huán)境也是一種不負責的做法……”

“還有一個重要的因素——目前藥物回收渠道單一，也是造成藥品浪費的一個重要因素?！睖亟裎瘑T繼續(xù)說，“現(xiàn)在有些醫(yī)院雖然可以對過期藥物進行回收，但從總體數(shù)量上看還太少。單一的回收渠道讓老百姓不太愿意為一點兒剩余的藥再去趟醫(yī)院或藥房。更嚴重的問題是，如今社會上某些不法分子因利益驅(qū)動而回收藥品——這里邊就包括很多過期藥，并將這些藥流向邊遠山區(qū)和貧困地區(qū)，這對老百姓的健康造成極大危害，引發(fā)諸多用藥安全問題，應引起有關部門的高度重視！”

針對上述情況，溫建民委員認為：“要改變這些亂象，首先，要修改國家藥品包裝標準。在藥品注冊環(huán)節(jié)的規(guī)格審批時嚴格把關，避免不必要的‘大規(guī)格、大包裝’的藥品‘誕生’。其次，要運用基藥招標手段，控制藥品浪費?！蟀b’的，可以剔除于招標范圍之外，以此‘倒逼’制藥企業(yè)改進不合理的包裝和規(guī)格。 第三，可以設置藥品的拆零標準。什么樣的藥品需要拆零？如何拆？藥品拆零后如何確?；颊哂盟幇踩考炔荒芙o病人帶來不必要的麻煩，又要滿足治療過程中的實際需求。減少浪費的前提，是確保用藥安全。但如高血壓、糖尿病等一些慢性疾病的常用藥，可以不列入拆零小包裝藥品名單。第四，醫(yī)院用藥要聯(lián)網(wǎng)，以監(jiān)督患者借助醫(yī)保不合理地囤藥。只要針對同一疾病的某種藥還沒用光，電腦聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)會自動制止。最后，還要向老百姓敞開過期藥品、尾藥回收大門，鼓勵藥企開通藥品回收制度。這些措施如果能夠得以實施，患者的用藥安全問題，就能夠有很大的改變……”

王承德：重視“鮮中藥”的研發(fā)和應用

記者就用藥安全問題采訪王承德委員時，他的視點十分新穎。他認為，如能重視中藥鮮藥的研發(fā)和應用，即可為用藥安全問題另辟蹊徑。

王承德委員解釋說：“‘鮮中藥’包括鮮植物藥和鮮動物藥，它是中醫(yī)治病的特色之一。而且，鮮中藥的應用一直為歷代醫(yī)家所重視，具有豐富的使用經(jīng)驗和十分重要的臨床應用價值，其臨床應用貫穿于中醫(yī)藥學起源與發(fā)展的整個過程。”

王承德委員進一步解釋說：“鮮中藥源于天然，根據(jù)生物進化論的觀點，生物體經(jīng)過幾億年的進化，體內(nèi)各有效成分之間達到了一個最佳狀態(tài)。根據(jù)分子生態(tài)學的觀點，保持其全部有效成分，能夠最好地保持生命體內(nèi)分子網(wǎng)絡的生理平衡。從生物化學及分子生物學的觀點看，生物體內(nèi)只有具有生物活性的成分，才能有效地發(fā)揮其生理功能。因而鮮中藥的有效活性成分比干品要高。使用到臨床上，不僅藥效好，也更安全。但近代以來，由于‘鮮中藥’的培養(yǎng)、貯藏及運輸成本較高，鮮中藥的應用方法加上藥材保鮮技術落后以及歷史原因和受環(huán)境等因素的約束，出現(xiàn)中藥房無備用鮮中藥現(xiàn)象。在新中國成立后的一段時間內(nèi)，北京一些名老中醫(yī)還有鮮中藥應用的擅長發(fā)揮，但難以在臨床中廣泛使用。臨床上主要以干品代替，鮮中藥幾乎不用或沒得用。上世紀80年代，北京及全國的醫(yī)藥老前輩曾呼吁和致力于鮮中藥的傳承與推廣，可效果未能持續(xù)。鮮中藥應用呈現(xiàn)逐漸萎縮的狀態(tài)，多年來的停滯，很難得到傳承與發(fā)展?！?/p>

對此，王承德委員認為：“我們一定要努力開發(fā)系列鮮中藥制劑，為中醫(yī)藥事業(yè)、人類的健康事業(yè)作出新的貢獻?；谶@一目標，我建議，首先，政府要重視和支持中藥鮮藥的研究、開發(fā)、推廣、應用，讓鮮中藥在民眾的醫(yī)療保障中發(fā)揮重要作用。應組織老醫(yī)藥專家總結(jié)并撰寫系統(tǒng)的鮮中藥歷史和經(jīng)驗，編纂專著，編輯教學課本，編寫科普文章。通過廣泛的媒介宣傳與講授，讓業(yè)內(nèi)人士和社會大眾認識鮮中藥、了解鮮中藥、使用鮮中藥。其次，中醫(yī)師在臨床上還要恢復傳統(tǒng)鮮中藥的使用，并在政府指導下，明確相關政策，使之有法可依地建立起鮮中藥生產(chǎn)、供應、使用的鏈條，包括采掘、整理、清洗、沙藏、冷藏等措施，保鮮、配方、使用等環(huán)節(jié)，以造福更多的患者。第三，要將鮮中藥與農(nóng)村新醫(yī)療體系相結(jié)合，給予一定基金和優(yōu)惠政策，鼓勵開辦和建立以鮮中藥種植、養(yǎng)殖相結(jié)合的鮮中藥醫(yī)療基地；同時還要延續(xù)上世紀‘自采、自種、自制、自用’的成功經(jīng)驗，便于大眾享受特色鮮中藥醫(yī)療，與此同時，降低醫(yī)療成本，取得更好的社會效益和經(jīng)濟效益。第四，要扶持中藥鮮藥新品種的研發(fā)。篩選、審核、指定有條件的企業(yè)，從資金和審批政策上予以支持，利用高新技術提取工藝，從鮮中藥材中提取有效成分，保留鮮中藥的生物活性，以現(xiàn)代鮮中藥制劑方式保障臨床使用。最后，我們還要制定鮮中藥發(fā)展的規(guī)劃，具體可由政府部門牽頭或指導科研單位、臨床機構、藥品生產(chǎn)企業(yè)，聯(lián)手進行科學規(guī)范的鮮中藥物質(zhì)成分、藥理作用、臨床實驗研究。課題明確，把握進度，階段總結(jié)，適時調(diào)整，以取得嚴謹真實的科學數(shù)據(jù)，并不斷推進。這是鮮中藥事業(yè)健康發(fā)展所必須和必要的途徑?！?/p>