石膏外固定或手術(shù)治療橈骨頭骨折43例

蔣學(xué)軍，李健華，余建文，楊挺，刁天月

（江蘇邳州市鐵二局醫(yī)院，江蘇 邳州 221300）

橈骨頭骨折占全身骨折的1.7%～5.4%，約占肘骨折的33%，其中1／3合并其他損傷［1］。目前常用 Mason分型。MasonⅠ型：沒有移位的骨折，橈骨頭或橈骨頸骨折沒有移位或移位小于2mm。MasonⅡ型：有移位的橈骨頭或橈骨頸骨折，包括以下幾種情況：關(guān)節(jié)面骨折移位大于2mm，關(guān)節(jié)活動(dòng)受到機(jī)械性阻擋；骨折粉碎程度不嚴(yán)重，允許內(nèi)固定治療；有移位的簡單骨折，骨折塊較大（大于30%關(guān)節(jié)面）。MasonⅢ型：嚴(yán)重的橈骨頭粉碎骨折或橈骨頸骨折，無法重建，需要行橈骨頭切除。MasonⅣ型：橈骨頭骨折合并肘關(guān)節(jié)周圍其他損傷，包括：尺骨鷹嘴骨折、尺骨冠狀突骨折、內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷、肘關(guān)節(jié)脫位、骨間膜損傷聯(lián)合下尺、橈關(guān)節(jié)脫位等。江蘇邳州市鐵二局醫(yī)院采用石膏外固定治療MasonⅠ型骨折。采用切開復(fù)位維持內(nèi)固定，輔以短暫石膏外固定，治療絕大多數(shù)MasonⅡ～Ⅳ型骨折，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年6月至2012年3月采用保守或手術(shù)治療橈骨頭骨折并取得隨訪43例，男28例，女15例；年齡3～67歲，平均25歲。左側(cè)20例，右側(cè)22例，雙側(cè)1例。MasonⅠ型14例，MasonⅡ～Ⅳ型29例。致傷原因：高處墜落傷8例，平地跌傷35例。受傷至手術(shù)時(shí)間3～8d，平均時(shí)間4.6d。其中MasonⅠ型14例全采用石膏外固定，MasonⅡ～Ⅳ型均手術(shù)治療。手術(shù)治療采用鋼針內(nèi)固定21例，螺釘內(nèi)固定5例，微型鋼板內(nèi)固定2例，切除橈骨頭1例。

1.2 保守治療方法 保守治療采用手法復(fù)位，上肢背側(cè)石膏托外固定于屈肘90°，前臂旋后位3周。

1.3 手術(shù)方法 選用肘關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，起自肱骨外上髁，沿皮紋方向向下直接越過橈骨頭，作一長5cm縱行切口。自肘肌與尺側(cè)腕伸肌間隙進(jìn)入，切開關(guān)節(jié)囊，顯露橈骨頭。單純的橈骨頭骨折，多采用2.0mm小螺釘固定，螺釘頭埋于軟骨；橈骨頸骨折可用2枚細(xì)鋼針交叉固定；橈骨頭、頸部均有骨折的采用螺釘與鋼針配合固定或采用掌指骨微型鋼板固定于旋前旋后時(shí)不影響上尺橈關(guān)節(jié)活動(dòng)的安全區(qū)。但關(guān)節(jié)囊切口需向遠(yuǎn)端延長，切開環(huán)狀韌帶，小心找出橈神經(jīng)深支并部分游離保護(hù)。此內(nèi)固定術(shù)后需修復(fù)環(huán)狀韌帶。術(shù)后屈伸旋轉(zhuǎn)肘關(guān)節(jié)，無彈跳及摩擦感，修復(fù)關(guān)節(jié)囊并逐層縫合切口。對(duì)于合并肘關(guān)節(jié)周圍其他損傷的MasonⅣ型骨折，如橈骨頭骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性仍欠佳，可予以縫線、鋼針或鋼絲等修復(fù)。

1.4 術(shù)后處理 內(nèi)固定病例術(shù)后予上肢背側(cè)石膏托屈肘90°外固定，抗炎對(duì)癥治療。14d拆線。麻藥過后即可行手指、肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，3周拆石膏行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。橈骨頭切除及穩(wěn)定的微型鋼板內(nèi)固定病例不用石膏固定。

1.5 術(shù)后隨訪及評(píng)價(jià) 所有患者均采用電話回訪并按側(cè)重于患者自我感受的HSS2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。

2 結(jié) 果

所有患者獲4～24個(gè)月隨訪，平均時(shí)間7個(gè)月。按HSS2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，最低分84分，最高分100分，平均分大于96分。其中分類平均分：保守治療96分，螺釘內(nèi)固定100分，鋼針內(nèi)固定98分，橈骨頭切除90分，鋼板內(nèi)固定93分。優(yōu)良率達(dá)100%。典型病例影像學(xué)資料見圖1～2。

3 討 論

圖1 MasonⅣ型橈骨頭骨折術(shù)前X線片

圖2 MasonⅣ型橈骨頭骨折術(shù)后X線片

對(duì)于MasonⅠ型，大多采用保守治療石膏外固定或骨折后不用外固定或短期內(nèi)應(yīng)用（固定時(shí)間3～10d），早期進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)。對(duì)于需要手術(shù)的橈骨頭骨折，一般處理方法是：MasonⅡ型予以內(nèi)固定，MasonⅢ型行橈骨頭切除或假體置換，MasonⅣ型治療原則是盡可能地復(fù)位固定橈骨頭以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。但采取內(nèi)固定治療方法的前提是手術(shù)能夠提供足夠強(qiáng)度的固定，允許早期活動(dòng)而不用擔(dān)心骨折移位或壞死［1］。MasonⅢ、MasonⅣ型骨折內(nèi)固定難以達(dá)到關(guān)節(jié)內(nèi)骨折所需的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定并早期功能鍛煉，故有了橈骨頭切除術(shù)或人工橈骨頭置換手術(shù)。但在內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂的情況下，切除橈骨頭會(huì)造成肘關(guān)節(jié)的嚴(yán)重外翻繼而帶來肘關(guān)節(jié)的無力和疼痛。有學(xué)者認(rèn)為，當(dāng)內(nèi)側(cè)副韌帶完整時(shí)，單純切除橈骨頭肘外翻角度僅增加1°；而內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂時(shí)切除橈骨頭，肘外翻角度平均增加7.6°。肱尺關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬1.51mm，肘關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)定。國外學(xué)者認(rèn)為大于橈骨頭面積2／3的移位骨折以及橈骨頭粉碎骨折均應(yīng)早期進(jìn)行橈骨頭切除術(shù)。橈骨頭切除術(shù)在一定范圍內(nèi)可以采用，但應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。對(duì)合并肘關(guān)節(jié)脫位或內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者，不宜采用簡單的單純橈骨頭切除術(shù)。橈骨頭切除后向近端移位的發(fā)生率高達(dá)20%～90%，假體置換可以防止這些并發(fā)癥的發(fā)生。不過，是否假體置換還取決于患者的年齡、經(jīng)濟(jì)條件、對(duì)肘部及腕關(guān)節(jié)力量的要求等因素。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)自體橈骨頭能提供更有效的穩(wěn)定作用，橈骨頭假體安放不當(dāng)會(huì)造成肱骨小頭前方關(guān)節(jié)面磨損并限制屈曲活動(dòng)?；仡櫴中g(shù)病例我們發(fā)現(xiàn)。

3.1 橈骨頭的粉碎骨折很難達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定并允許早期功能鍛煉 作者采用直徑1.2mm鋼針內(nèi)固定并鋼針頭折彎埋頭，或采用直徑1.5mm鋼針內(nèi)固定并鋼針尾留置于皮膚外。或2.0mm螺釘固定橈骨頭關(guān)節(jié)面，或掌指骨鋼板內(nèi)固定。除感覺內(nèi)固定穩(wěn)定，都輔以石膏托背側(cè)屈肘90°外固定，3周拆石膏行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。橈骨頭血運(yùn)豐富，骨質(zhì)為松質(zhì)骨，生長良好。有1例X線片顯示骨折不完全骨性愈合的，也無明顯疼痛，功能恢復(fù)也佳。

3.2 外固定的時(shí)間不宜太長 梅國華等［2］認(rèn)為，早期肘關(guān)節(jié)活動(dòng)可顯著提高M(jìn)asonⅠ、Ⅱ型橈骨小頭骨折后肘關(guān)節(jié)的功能。肘關(guān)節(jié)制動(dòng)時(shí)間超過1周就可導(dǎo)致肘部僵硬?；仡櫸以翰±?，內(nèi)固定后石膏固定時(shí)間為3周，3周拆石膏行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，按HSS2評(píng)分優(yōu)良率達(dá)100%，無一例肘部僵硬。考慮手術(shù)骨折復(fù)位清理斷端淤血后有利于減少骨化性肌炎等導(dǎo)致僵硬的因素，我們認(rèn)為3周內(nèi)的石膏外固定對(duì)肘關(guān)節(jié)的功能影響有限。

由于內(nèi)固定較細(xì)，鋼針及螺釘時(shí)間長易折斷不易取出，我們要求患者如欲取內(nèi)固定，在術(shù)后3個(gè)月較適宜。早期我們交待患者半年到1年取內(nèi)固定，多例患者發(fā)生橈骨頭內(nèi)螺釘斷裂不能完全取出的情況。

3.3 橈神經(jīng)損傷的問題 我們術(shù)中將前臂置于旋前位，如只暴露橈骨頭、頸骨折處行螺釘或鋼針固定，無需顯露橈神經(jīng)深支，且操作簡便安全。如果要行鋼板內(nèi)固定，則要考慮顯露并部分游離橈神經(jīng)深支，或?qū)摪宸胖糜跇锕穷^后外側(cè)的手術(shù)安全區(qū)內(nèi)（前臂完全旋后時(shí)，橈骨外側(cè)近段顯露的最短安全范圍為2.2cm；前臂完全旋前時(shí)，橈骨外側(cè)近段顯露的最短安全范圍為3.8cm），以鋼板不妨礙肘關(guān)節(jié)活動(dòng)為宜。橈神經(jīng)深支較細(xì)，需仔細(xì)小心游離。上鋼板時(shí)也要小心牽開肌肉，防止損傷神經(jīng)。我院曾有1例MasonⅣ型骨折采用掌指骨鋼板內(nèi)固定的病例，術(shù)中牽拉過度，致橈神經(jīng)深支損傷，術(shù)后碗、手指背伸功能障礙。經(jīng)甲鈷氨、維生素B1、維生素B6、地巴唑四聯(lián)營養(yǎng)神經(jīng)的口服藥物治療并隨訪，功能于兩個(gè)多月后恢復(fù)。

3.4 對(duì)于MasonⅢ型骨折 MasonⅢ型骨折的定義是“嚴(yán)重的橈骨頭粉碎骨折或橈骨頸骨折，無法重建”。我們認(rèn)為“無法重建”也是一個(gè)相對(duì)的概念。我們臨床中遇到有橈骨頭碎為3、4塊以上的，只要有3～4塊骨塊足夠大，能占關(guān)節(jié)面的2／3以上，我們?nèi)匀槐M力拼湊，用直徑2.0mm螺釘固定幾個(gè)大的骨塊，用鋼針或鋼板將橈骨頭頸固定，太碎的太小的骨塊棄之不用，后期隨訪證明通過積極的鍛煉，功能恢復(fù)好，骨折愈合效果也好。

3.5 注意MasonⅣ型骨折和“恐怖三聯(lián)征”的關(guān)系 “恐怖三聯(lián)征”是指肘關(guān)節(jié)后脫位伴橈骨頭骨折、尺骨冠狀突骨折。對(duì)于Mason分型，“恐怖三聯(lián)征”屬于MasonⅣ型。早期因認(rèn)識(shí)不夠，治療效果差。有些醫(yī)生將其單獨(dú)提出研究，強(qiáng)調(diào)術(shù)前評(píng)分預(yù)測(cè)手術(shù)效果，建議手術(shù)恢復(fù)骨性解剖結(jié)構(gòu)，仔細(xì)修復(fù)關(guān)節(jié)軟組織，術(shù)后盡早功能鍛煉，最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能［3］。此外，MasonⅣ型還包括合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、尺骨鷹嘴骨折等。

總的來看，切開復(fù)位內(nèi)固定組的療效優(yōu)于橈骨頭切除組或不予治療組，損傷程度較輕者的內(nèi)固定療效優(yōu)于損傷程度較重者。我院6年的病例統(tǒng)計(jì)下來，只有1例采用橈骨頭切除術(shù)處理，平均分也是最低的，故支持切開復(fù)位內(nèi)固定。我院橈骨頭切除術(shù)病例少或許與收治患者中高能量損傷者少有關(guān)。李恒超等［4］認(rèn)為，MasonⅢ型或Ⅳ型橈骨頭骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定可以獲得比橈骨頭切除術(shù)更好的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肘關(guān)節(jié)功能、日常生活功能及患者滿意度，建議此類患者優(yōu)先選擇切開復(fù)位內(nèi)固定治療，盡量重建或修復(fù)橈骨頭。

內(nèi)固定治療總體效果好，即使失敗，還有補(bǔ)救措施。我院病例中僅有1例骨折線未完全消失，但HSS2評(píng)分亦為優(yōu)。一項(xiàng)針對(duì)56例橈骨頭骨折（包括復(fù)雜的粉碎性骨折）的研究顯示，骨折不愈合以及內(nèi)固定失效的發(fā)生率達(dá)17%［5］。一些患者雖然旋后、旋前以及伸肘功能輕度受限，但是日常生活不受限制［6，7］。在固定失敗的病例中，重建的橈骨頭可起到間置物的作用，二期切除橈骨頭后也能取得良好的效果，不妨礙功能。

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