金屬鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ茉谥怅P(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”中的應(yīng)用

衡立松，馬建兵，高天旗，孫相祥，張堃

（西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院創(chuàng)傷二科，710054）

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”屬于肘關(guān)節(jié)骨折脫位中最為復(fù)雜的類型，是指肘關(guān)節(jié)后脫位同時(shí)伴有尺骨冠狀突骨折和橈骨頭骨折。其特點(diǎn)多屬高能量損傷，受傷機(jī)制復(fù)雜，臨床治療困難，預(yù)后效果差，多數(shù)肘關(guān)節(jié)會(huì)留有后遺癥，故有“恐怖三聯(lián)征”之稱。此名最先由Hotchkiss［1］于1996年正式提出，2002年P(guān)ugh等［2］才將此種骨折單獨(dú)列出。肘關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性不穩(wěn)定、肘關(guān)節(jié)僵硬是手術(shù)治療后最常出現(xiàn)的并發(fā)癥，因?yàn)樵谛g(shù)后既要保持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，又要早期活動(dòng)以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂的旋轉(zhuǎn)功能，二者存在矛盾沖突。西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院自2006年7月至2011年7月共收治該類骨折38例，運(yùn)用切開復(fù)位內(nèi)固定、鉸鏈支架外固定或石膏固定的方法，對(duì)臨床療效做出對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例，男性25例，女性13例；年齡18～53歲，平均34歲。其中高處墜落傷21例，車禍致傷17例；合并他處開放性骨折5例，閉合性腦外傷5例，胸腹損傷2例，腰椎壓縮性骨折3例。受傷至入院時(shí)間為1～6h，平均3.5h。入院至手術(shù)時(shí)間5～14d，平均7d。橈骨頭骨折按Mason法［3］分類，Ⅰ型13例，Ⅱ型17例，Ⅲ型8例，其中35例行橈骨頭固定，3例行橈骨頭置換。尺骨冠狀突骨折按Morrey法［4］分類，Ⅰ型12例，Ⅱ型19例，Ⅲ型7例。肘關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定Ⅰ級(jí)（基本穩(wěn)定）12例，Ⅱ級(jí)（不穩(wěn)定）18例，Ⅲ級(jí)（明顯不穩(wěn)定）8例。術(shù)后石膏固定組24例，術(shù)后金屬鉸鏈?zhǔn)酵饧芄潭ńM14例。

1.2 手術(shù)方法 臀叢神經(jīng)或全身麻醉，患者側(cè)臥位，患肢上臂置于軟墊上，前臂自然下垂，上止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，參照Pugh等［5，6］治療本病的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案，采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合入路，順序修復(fù)以下結(jié)構(gòu)：a）經(jīng)外側(cè)切口由深至淺依次修復(fù)下列結(jié)構(gòu)：前關(guān)節(jié)囊、橈骨頭骨折、外側(cè)副韌帶、伸肌總腱起點(diǎn)。b）內(nèi)側(cè)切口依次修復(fù)尺骨冠狀突、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、尺側(cè)副韌帶，并確認(rèn)肱尺關(guān)節(jié)是否達(dá)到中心性復(fù)位。

1.3 骨折及軟組織處理 a）冠狀突骨折：對(duì)于Ⅰ型骨折患者采用套索縫合法將小骨折塊直接縫合固定于冠狀突上并修補(bǔ)前關(guān)節(jié)囊，Ⅱ型及Ⅲ型患者，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)瘀血，直視下將骨折復(fù)位后，使用克氏針或鋼絲由尺骨鷹嘴背側(cè)向冠狀突固定。b）橈骨頭骨折：外側(cè)入路暴露骨折端后，旋轉(zhuǎn)前臂使橈骨小頭及骨折完全暴露并復(fù)位，使用可折斷釘或微型接骨板固定，粉碎嚴(yán)重的行橈骨頭置換。

1.4 安裝外固定架 a）C型臂透視確定進(jìn)針點(diǎn)。此點(diǎn)從肘外側(cè)看，剛好位于外上髁稍遠(yuǎn)處；從內(nèi)側(cè)看，位于內(nèi)側(cè)髁稍偏遠(yuǎn)、偏前處。b）用1根直徑為2.0mm的克氏針從此點(diǎn)由外而內(nèi)緩慢進(jìn)針，標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位C型臂透視確定其位于肘關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)。c）將外固定架的中心孔洞對(duì)準(zhǔn)中心針，支架的兩活動(dòng)臂分別置于肱骨外側(cè)（近端）和前臂外側(cè)（遠(yuǎn)端），遠(yuǎn)端活動(dòng)臂置于尺骨嵴上。在相應(yīng)部位作小切口，分離直達(dá)骨面，鉆孔后遠(yuǎn)、近端分別擰入2枚半螺紋針，調(diào)節(jié)并上緊固定架，檢查肘關(guān)節(jié)活動(dòng)及穩(wěn)定情況并再次透視確認(rèn)肘關(guān)節(jié)已達(dá)到中心性復(fù)位。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)運(yùn)用抗生素3d?？诜胚崦佬聊c溶片25mg，3次／d，連續(xù)服用2周，預(yù)防異位骨化。石膏固定組術(shù)后石膏固定3周，拆除石膏后開始功能鍛煉。金屬鉸鏈固定組術(shù)后3d開始行功能鍛煉，術(shù)后6～8周拆除外固定支架。

2 結(jié) 果

術(shù)后平均隨訪30周。手術(shù)治療石膏固定組：肘關(guān)節(jié)平均屈伸范圍為85°～120°，平均（102.24±15.55）°；前臂平均旋轉(zhuǎn)范圍為100°～125°，平均（112.40±20.28）°；Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分為72～94分，平均82分。手術(shù)治療鉸鏈?zhǔn)酵饧芄潭ńM：肘關(guān)節(jié)平均屈伸范圍為115°～135°，平均為（125.78±21.69）°；前臂平均旋轉(zhuǎn)范圍為135°～175°，平均為（165.15±15.25）°；Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分為85～95分，平均93分。所有結(jié)果應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行t檢驗(yàn)，石膏固定組與鉸鏈?zhǔn)酵饧芄潭ńM在屈伸及旋轉(zhuǎn)功能比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

典型病例為一31歲男性，高處墜落傷至右肘部腫痛，活動(dòng)受限4h入院，入院診斷右側(cè)肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”（見(jiàn)圖1～4）。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示“恐怖三聯(lián)征”

圖2 金屬鉸鏈支架外固定術(shù)后正側(cè)位X線片

圖3 術(shù)后肘關(guān)節(jié)伸直位側(cè)面像

3 討 論

圖4 術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲位側(cè)面像

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”國(guó)內(nèi)外報(bào)道的比較多，但是主要集中在固定方式及手術(shù)入路上，最終目的都是達(dá)到肘關(guān)節(jié)的絕對(duì)穩(wěn)定，以利于早期的功能鍛煉。但是在實(shí)際的臨床工作中，由于肘關(guān)節(jié)損傷的嚴(yán)重程度不一，很難達(dá)到肘關(guān)節(jié)的絕對(duì)穩(wěn)定。金屬鉸鏈?zhǔn)酵夤潭艿膽?yīng)用可以在肘關(guān)節(jié)達(dá)到相對(duì)穩(wěn)定的前提下，盡早進(jìn)行功能鍛煉，有效地解決了肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及早期功能康復(fù)之間的矛盾。

外固定支架從誕生到應(yīng)用于下肢創(chuàng)傷的簡(jiǎn)單裝置，再到上肢帶關(guān)節(jié)的鉸鏈構(gòu)架，已經(jīng)有約150年的發(fā)展歷史［7］。治療肘關(guān)節(jié)的一個(gè)重要原則就是肘關(guān)節(jié)通過(guò)手術(shù)達(dá)到盡可能的絕對(duì)穩(wěn)定，以及盡早的功能鍛煉。但是肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”屬于高能量損傷，損傷范圍廣、結(jié)構(gòu)破壞嚴(yán)重，即使修復(fù)損傷的組織，在進(jìn)行功能鍛煉時(shí)也存在不穩(wěn)趨勢(shì)。鉸鏈支架重建肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心后不僅可以消除關(guān)節(jié)表面的過(guò)度摩擦，還可以保護(hù)關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)周圍軟組織二次損傷。在臨床實(shí)踐中觀察，術(shù)后患者因疼痛拒絕功能鍛煉，影響了康復(fù)速度及最終療效，外固定支架的放置維持了肱尺及肱橈關(guān)節(jié)高度，消除因肘關(guān)節(jié)早期功能活動(dòng)所造成的軸向壓力及剪切力，進(jìn)而有效地避免橈骨頭關(guān)節(jié)面及冠狀突骨折移位［8］。

金屬鉸鏈?zhǔn)酵饧茉谥怅P(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”治療中已經(jīng)顯示了其獨(dú)到之處，但是對(duì)于安裝外固定支架的操作者技術(shù)要求比較高，確定、恢復(fù)并維持肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心是安裝外固定支架的中心環(huán)節(jié)，因此必須保證外固定架與肘關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心一致［9］。有研究報(bào)道旋轉(zhuǎn)中心偏差5°即可引起3.7倍運(yùn)動(dòng)阻力增加，偏差10°可達(dá)7.1倍，進(jìn)而會(huì)明顯增加肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)阻力及半螺紋針?biāo)蓜?dòng)的概率［10］。

鉸鏈?zhǔn)酵夤潭芤灿衅洳蛔阒?，如安裝技術(shù)難度較高，如果安裝不得當(dāng)，反而會(huì)起到相反的作用。長(zhǎng)時(shí)間佩戴外固定支架，也給日常生活帶來(lái)諸多不便。凡是外固定架的使用，都不可回避的問(wèn)題就是針道感染，要求定期對(duì)固定針周圍進(jìn)行消毒［11］。

肘關(guān)節(jié)是上肢運(yùn)動(dòng)范圍較大和運(yùn)動(dòng)力學(xué)非常復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，功能的恢復(fù)對(duì)于患者至關(guān)重要。由于肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”是由高能量創(chuàng)傷引起的骨結(jié)構(gòu)和軟組織的復(fù)合損傷，盡管近年來(lái)隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展，對(duì)此類疾病有了更深的認(rèn)識(shí)，完全按照標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案治療，但是肘關(guān)節(jié)也不能完全恢復(fù)到創(chuàng)傷前功能水平。本研究由于隨訪時(shí)間短，病例樣本少，非隨機(jī)雙盲對(duì)照，療效評(píng)估可能存在一定的偏差，還需要進(jìn)一步研究。

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