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      前路減壓植骨融合內(nèi)固定治療頸脊髓中央管綜合征

      2013-09-04 10:26:00張發(fā)平何羅彬羅仕武楊勇胡曉剛尚慶
      實用骨科雜志 2013年12期
      關(guān)鍵詞:前路植骨椎間盤

      張發(fā)平,何羅彬,羅仕武,楊勇,胡曉剛,尚慶

      (四川省富順縣人民醫(yī)院骨科,四川 富順 643200)

      頸脊髓中央管綜合征是頸椎損傷中常見的急性頸脊髓不完全性損傷,以過伸性損傷最常見,上肢運動功能障礙明顯重于下肢。四川省富順縣人民醫(yī)院骨科自2007年3月至2012年4月共收治18例頸脊髓中央管綜合征患者,采用頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定治療,取得較好療效,現(xiàn)報告如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 本組18例,其中男10例,女8例;年齡為17~67歲,平均46歲。致傷原因:交通事故引起的揮鞭樣損傷6例,各種原因?qū)е碌念^部直接撞擊傷12例(其中高墜傷8例,平地跌傷3例,砸傷1例)。受傷距就診時間3h~2d。累及部位:C4~510個節(jié)段,C5~612個節(jié)段,C6~78個節(jié)段(其中雙節(jié)段受累12例,單節(jié)段受累6例)。入院后均行頸椎X線片、CT三維重建及MRI檢查,其中單純骨折5例,脫位關(guān)節(jié)突交鎖3例,無骨折脫位的脊髓中央綜合征10例。其中原有頸椎管狹窄的8例,均為1~2個節(jié)段的頸椎管狹窄,頸椎管與頸椎體矢狀徑比值(Pavlov比值)均小于0.75,其中有2例Pavlov比值小于0.5。脊髓損傷采用美國脊髓損傷學(xué)會(American Spinal Injury Association,ASIA)分級標(biāo)準(zhǔn)[1],B級2例,C級6例,D級10例。受傷至手術(shù)時間4~14d。

      1.2 治療方法 入院后給予顱骨牽引,保持頸椎中立位,根據(jù)損傷節(jié)段不同,采用3~8kg重量牽引。3例關(guān)節(jié)交鎖患者牽引復(fù)位成功,復(fù)位后3~4kg維持牽引。無骨折脫位型頸髓損傷患者,使用頸托制動。就診距受傷時間在8h內(nèi)的給予甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療,首劑30mg/kg,30min內(nèi)靜滴,然后以5.4mg/kg·h的劑量維持使用23h,同時使用洛賽克預(yù)防潰瘍。

      1.2.1 手術(shù)方法 患者氣管插管全身麻醉,仰臥位,肩部墊高,頸部略后伸,維持顱骨牽引(或用寬膠布固定頭部,將雙肩向下牽拉固定)。于頸前方做橫切口,從右側(cè)血管鞘與內(nèi)臟鞘之間分離進(jìn)入到達(dá)椎體前方,用C型臂X線機(jī)準(zhǔn)確定位。

      單純椎間盤摘除減壓植骨融合頸椎前路鋼板內(nèi)固定,適用于無骨折脫位型頸髓中央管綜合征,且無明顯后縱韌帶鈣化,無鄰近椎間盤突出,無骨性椎管狹窄者。

      其余患者適于采用椎體次全切除減壓植骨融合頸椎前路鋼板內(nèi)固定。首先切除需要切除椎體的上下椎間盤,用三關(guān)節(jié)咬骨鉗咬除頸長肌內(nèi)緣椎體,用超薄椎板咬骨鉗咬除椎體后緣充分減壓,植入三面皮質(zhì)骨髂骨或用鈦籠植骨頸椎前路鋼板內(nèi)固定,放置引流,常規(guī)關(guān)閉切口。

      1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后早期監(jiān)測生命體征、氧飽和度,24~48h拔出引流管,預(yù)防感染,使用甲強(qiáng)龍3d,并使用甲鈷胺,可在頸托保護(hù)下下床活動。術(shù)后3個月內(nèi)頸托或頭頸胸支具固定,積極進(jìn)行四肢功能鍛煉,并指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。

      2 結(jié) 果

      本組患者手術(shù)時間90~220min,平均160min;術(shù)中出血量50~800mL,平均400mL。全部患者經(jīng)過4~48個月隨訪,平均24個月,所有患者均獲得滿意復(fù)位,恢復(fù)頸椎生理曲線;植骨融合時間3~5個月,平均3.5個月,18例患者均骨性融合。本組無螺釘置入椎間隙,無術(shù)后喉頭水腫、聲音嘶啞、食道瘺、腦脊液漏、內(nèi)固定松動滑脫等并發(fā)癥。所有患者均有明顯的脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)(見表1)。

      表1 術(shù)前及術(shù)后ASIA分級情況(例)

      典型病例為一53歲男性患者,高處墜落傷,術(shù)前CT示外傷性C5~6、C6~7椎間盤突出、頸髓中央管綜合征,行C6椎體次全切除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)(見圖1~2)。

      圖1 術(shù)前CT示C5~6、C6~7椎間盤突出,頸髓中央管綜合征

      圖2 行C6椎體次全切除減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)后X線片

      3 討 論

      3.1 頸椎外傷后的圍手術(shù)期處置 a)頸部牽引制動。頸椎外傷后頸部牽引能使頸椎脫位關(guān)節(jié)突交鎖復(fù)位,復(fù)位成功率達(dá)80%~90%[2]。沒有脫位的患者,通過制動能防止頸髓的進(jìn)一步損傷。術(shù)后頸托及支具固定能在內(nèi)固定的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步穩(wěn)定脊柱,防止內(nèi)固定松動及植骨塊的滑出。b)保持呼吸道通暢。手術(shù)前后血腫或植骨塊滑出壓迫氣管及喉頭水腫均可引起呼吸困難,甚至窒息。因此,床邊須備氣管切開包,嚴(yán)密觀察呼吸情況,必要時行氣管切開。c)注意觀察癱瘓平面。術(shù)前注意脊髓損傷平面有無改變,若發(fā)現(xiàn)損傷平面上移應(yīng)及早手術(shù)。術(shù)后出血形成硬膜外血腫、植骨塊滑出壓迫脊髓,可導(dǎo)致截癱加重,若發(fā)現(xiàn)有肢體感覺、運動進(jìn)一步減退,截癱平面上升,應(yīng)進(jìn)一步處理。

      3.2 頸脊髓中央管綜合征的治療原則 以恢復(fù)頸椎正常排列,徹底減壓,恢復(fù)頸椎椎間高度和生理曲度及重建頸椎即刻穩(wěn)定性為基本原則[3]。

      3.3 無骨折脫位型頸髓損傷的治療 頸椎間盤水平撕裂是頸椎過伸性損傷的特征性損傷,其損傷機(jī)制主要有兩種:一是汽車或摩托車追尾引起的突然加速過伸性損傷,即“揮鞭樣損傷”;另一種損傷機(jī)制是頭面部直接撞擊傷,主要表現(xiàn)有前縱韌帶斷裂、椎間盤水平撕裂、椎體下緣撕脫性骨折、后縱韌帶從相應(yīng)椎體后緣剝脫,可伴有關(guān)節(jié)突、椎板、棘突等后柱結(jié)構(gòu)的損傷,由于椎間不穩(wěn)脫位壓迫脊髓的腹側(cè)面,同時發(fā)生的前凸成角使黃韌帶壓迫脊髓的背側(cè),最終導(dǎo)致中央脊髓損傷綜合征[4]。原有頸椎管狹窄的患者更易導(dǎo)致脊髓損傷。

      對該類脊髓損傷治療爭議較大,主要集中在手術(shù)治療還是非手術(shù)治療。葉添文等[5]對9例頸椎間盤和韌帶損傷的患者行外固定治療,4~6周去除外固定后4例存在椎間不穩(wěn)而行前路減壓融合,2例隨訪期間出現(xiàn)頸部慢性頑固性疼痛,1例傷后3年因損傷部位脊髓受壓嚴(yán)重而行前路減壓融合。2007年Vaccaro等提出了頸椎損傷的SLIC評分,該評分系統(tǒng)包括損傷形態(tài)、椎間盤韌帶復(fù)合體、神經(jīng)功能狀態(tài)三部分。若總評分小于等于3分,建議保守治療;若總評分大于等于5分,建議手術(shù)治療;若總評分等于4分,可結(jié)合患者具體情況采取保守或手術(shù)治療[6]。根據(jù)SLIC下頸椎損傷評分,頸椎過伸性損傷并導(dǎo)致不完全的頸髓中央管損傷,均合并有前縱韌帶斷裂和椎間盤水平撕裂,盡管這樣的損傷在形態(tài)學(xué)方面的評分為0分,但椎間盤韌帶復(fù)合體方面的評分為1分以上,神經(jīng)系統(tǒng)的評分卻可達(dá)到4分(不完全性損傷等于3分;持續(xù)脊髓受壓等于1分),故有明確的手術(shù)指證。隨著檢查手段的提高和對本病病理基礎(chǔ)的認(rèn)識,大多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療,對無骨折脫位型頸髓損傷手術(shù)治療效果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療,無骨折脫位型頸髓損傷一旦確診,應(yīng)當(dāng)積極爭取早期手術(shù)[7]。本組患者中有10例普通X線片顯示頸椎排列正常無骨折,CT片可見頸椎間盤突出,后縱韌帶骨化或椎體后緣骨贅,黃韌帶增厚致頸椎管狹窄,MRI示前縱韌帶斷裂,脊髓受壓,脊髓出血水腫,所有患者均表現(xiàn)為中央脊髓損傷綜合征,術(shù)中證實均有前縱韌帶斷裂,椎間盤水平撕裂。有2例患者采用單純椎間盤摘除減壓取髂骨植骨融合頸椎前路鋼板內(nèi)固定,其余8例患者因有鄰近椎間盤脫位、椎體后緣骨贅或后縱韌帶骨化,故均行前路椎體次全切除,鈦籠植骨鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。10例患者均由術(shù)前的ASIA分級D級恢復(fù)到E級。

      3.4 手術(shù)入路的選擇 后路手術(shù)主要包括椎板切除術(shù)與椎管成形術(shù)同時行側(cè)塊螺釘或椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù),適用于主要致壓物來源于后方,前柱損傷不嚴(yán)重,椎間盤無損傷的患者。后路手術(shù)可以直接去除致壓物,擴(kuò)大椎管容積,從而間接避免脊髓受壓。特別是3個以上節(jié)段椎管狹窄的患者,前路手術(shù)難度高,內(nèi)固定失敗率增加,風(fēng)險大,采用后路手術(shù)更為適宜。本組患者均為3個以下節(jié)段受累,壓迫主要來自前方。若采用后路手術(shù),不能直接切除損傷的椎間盤和椎體,減壓不徹底,不能恢復(fù)椎間隙和椎體高度,易致局部后凸畸形,且固定節(jié)段長。后路手術(shù)術(shù)中出血量明顯高于前路手術(shù),出現(xiàn)C5神經(jīng)根麻痹,頸肩部軸性疼痛的比例較高,且目前尚無明確的預(yù)防和解決辦法[8]。因此,對于短節(jié)段的頸脊髓受壓,且有術(shù)前頸椎不穩(wěn)的患者不宜選用后路手術(shù)。采用前路手術(shù)可切除致壓椎間盤或致壓傷椎,直接減壓徹底,可支撐植骨并進(jìn)行自鎖鋼板內(nèi)固定,固定節(jié)段短,可達(dá)牢固固定和永久的生物力學(xué)穩(wěn)定,并發(fā)癥發(fā)生率較后路手術(shù)低[9]。常規(guī)選擇盡可能最短的鋼板,在固定鉆孔時盡可能地接近融合椎間隙,并使所鉆的釘?shù)烙扇诤祥g隙向頭側(cè)和尾側(cè)傾斜,能有效降低相鄰節(jié)段中重度骨化發(fā)生的可能性[10]。本組患者除有2例患者采用單純椎間盤摘除減壓植骨融合頸椎前路鋼板內(nèi)固定,其余患者均行前路椎體次全切除減壓植骨融合自鎖鈦板內(nèi)固定術(shù),均獲得了滿意療效。

      3.5 頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定治療頸脊髓中央管綜合征的優(yōu)勢 a)前路手術(shù)入路簡單,手術(shù)出血少;b)切除損傷椎間盤及椎體,可以直接進(jìn)行減壓,降低脊髓內(nèi)部壓力,改善脊髓的血循環(huán),有利于脊髓功能的恢復(fù);c)椎間盤水平撕裂使脊柱的前中軸均受損,嚴(yán)重影響脊柱的穩(wěn)定性。通過前路減壓植骨融合內(nèi)固定可以迅速重建脊柱的穩(wěn)定性,有利于脊髓功能恢復(fù)和康復(fù)鍛煉。作者認(rèn)為,外傷性頸脊髓中央管綜合征,因有頸椎骨折或合并頸椎間盤水平撕裂,椎間盤損傷后愈合困難,嚴(yán)重影響脊柱穩(wěn)定性,不利于脊髓功能的恢復(fù),主張早期手術(shù)治療。頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定治療頸脊髓中央管綜合征,具有減壓直接徹底、固定牢固、融合可靠且達(dá)到永久生物力學(xué)穩(wěn)定、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

      [1]Maynard F,Bracken MB,Greasy G,et al.International standards for neurological function classification of spinal cord injury[J].Spinal Cord,1997,35(5):266.

      [2]任先軍,王衛(wèi)東,張峽,等.下頸椎小關(guān)節(jié)突脫位前路穩(wěn)定手術(shù)療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(2):76-78.

      [3]徐華梓,王向陽.頸椎損傷治療的相關(guān)問題[J].中華創(chuàng)傷雜志,2009,25(5):388-390.

      [4]許漢榮,吳力軍,范順武,等.頸椎間盤水平撕裂傷的診治[J].中華創(chuàng)傷雜志,2011,27(4):331-335.

      [5]葉添文,賈連順,陳楚生,等.頸椎間盤及前縱韌帶損傷的診斷及治療[J].中華外科雜志,2006,44(12):819-821.

      [6]Alexander R,Vaccaro MD.The Subaxial Cervical Spine Injury Classification System:A Novel Approach to Recognize the Importance of Morphology,Neurology,and Integrity of the Disco-Ligamentous Complex[J].Spine,2007,32(21):2365-2374.

      [7]楊進(jìn)順,黃文鐸,王勝標(biāo),等.無骨折脫位型頸髓損傷手術(shù)與非手術(shù)治療療效對比觀察[J].中華創(chuàng)傷雜志,2004,20(6):330-332.

      [8]雷濤,申勇,王林峰,等.節(jié)段型嚴(yán)重頸椎后縱韌帶骨化癥前路、后路手術(shù)的療效比較與選擇策略[J].中華骨科雜志,2013,33(2):117-122.

      [9]Do Koh Y,Lim TH,Won You J,et al.A biomechanical comparison of modern anterior and posterior plate fixation of thecervical spine[J].Spine,2001,26(1):15-21.

      [10]李建江,孫志明.頸椎前路鋼板固定致想鄰節(jié)段骨化[J].骨科動態(tài),2005,1(4):194-198.

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