PsICC導管留置問題在長期化療患者中的臨床管理研究

成 芳 馮 萍

1.山東省東營市東營區(qū)人民醫(yī)院,山東東營 257000；2.濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院,山東濱州 256600

長期化療的患者需要反復淺靜脈穿刺輸液給藥，長時期的輸液使得血管的彈性降低、血管逐漸變細，藥物容易外滲，再加上化療藥物對身體正常組織的破壞，嚴重影響了患者的救治質量[1]。因此，臨床上PICC導管的應用解決了長期化療患者的輸液之苦。但PICC導也有其應用復雜性[2]，如果管理不到位，處理不得當，也可造成嚴重并發(fā)癥，增加患者的痛苦，甚至影響治療效果。為探討留置PICC導管的管理方案，以降低不良反應發(fā)生率，提高患者的生存質量，該研究回顧性分析2008年1月—2012年12月期間入住該院長期化療的患者120例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析觀察入住該院長期化療的120例患者，其中2008—2010年期間為對照組65例，2011年以后的患者65例為觀察組，對照組中男 35例，女30例，平均年齡（55±12）歲，其中肺癌12例，胃癌20例，肝癌10例，乳腺癌9例，惡性淋巴瘤6例，白血病3例，宮頸癌5例；觀察組中男33例，女32例，平均年齡（54±10）歲，其中肺癌 14例，胃癌 19例，肝癌 12例，乳腺癌10例，惡性淋巴瘤5例，白血病2例，宮頸癌3例，兩組在年齡、性別、疾病種類以及化療周期上差異無統(tǒng)計學意義，所有病例均經(jīng)確診為血液腫瘤患者，所有患者均適用于PICC導管的應用。

1.2 輸液治療

所有患者均選用三向瓣膜式PICC單腔導管，穿刺時一定要嚴格無菌操作。檢查擬穿刺部位血管充盈程度，詢問患者有無凝血功能異常,查閱病歷以排除患者血小板計數(shù)異常及凝血功能障礙。選取穿刺部位，貴要靜脈：直、短、靜脈瓣較少。因90%的PICC放置于貴要靜脈，是首先考慮的穿刺靜脈。對照組中，右上肢置管32例，左上肢置管33例。觀察組中，右上肢置管 30例，左上肢置管35例。導管留置時間，對照組30～200 d,平均（150±23）d，觀察組（45～190）d，平均（175±40）d。輸液藥物有葡萄糖、生理鹽水、高營養(yǎng)液、化療藥物如5-氟尿嘧啶、長春瑞濱、吉西他濱、順鉑、艾素等。

1.3 PICC導管的管理

1.3.1 傳統(tǒng)管理 對照組實施的傳統(tǒng)護理方案，操作人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術，操作者置管技術應熟練，確保一次性穿刺成功，密切注意患者基本體征變化，穿刺部位的異常表現(xiàn)，有無紅、腫、熱痛等炎癥。在導管留置期間，指導病人正確洗澡 ,保持良好個人衛(wèi)生，定期進行消毒以及穿刺手臂的安全放置，小心導管的移位。在每次輸液后，要認真的進行清管、封管，保持無菌。

1.3.2 加強管理 置管前對患者進行心理指導，并有負責人對患者進行PICC導管應用做講解，讓患者充分配合。在住院期間，由責任人對導管的管理對患者及家屬進行詳細講解，特別是出現(xiàn)異常及發(fā)生并發(fā)癥時，該采取什么措施，減少最小的損害。

1.3.2.1 導管堵塞 PICC導管滴注變慢的原因主要有兩個方面，一是血液堵塞，一般用溶栓藥物疏通就可以了。有時候由于患者的肢體狀態(tài)不利于液體的輸送，造成藥物滴注速度過慢，有些藥物在管內(nèi)結晶沉淀造成堵塞，這種就是藥物堵塞，目前沒有好的方法，一般只能重新插管。臨床上，導管堵塞12 h之內(nèi)疏通最好，時間越短越好[3-4]。穿刺成功后立即用肝素封管，預防管腔內(nèi)血栓形成。囑患者置管側肢體進行適度活動，避免長時間壓迫置管側肢體。注意藥物配伍，減少渾濁藥物的輸注，粘滯度高的藥物一定要徹底沖管，以免致使導管堵塞。

1.3.2.2 導管脫落與移位 導管脫出包括兩種情況：一種為完全脫出，即PICC導管末端完全從穿刺點脫離患者身體，需重新置管；另一種為不完全脫出，是指PICC導管部分脫出，在導管未被污染的情況下剪短多余導管，重新更換連接器后可繼續(xù)使用[5]。在置管期間，避免過度活動，牽動導管的移位，妥善保護敷貼，有松動時及時更換。在穿刺過程中如果護士感到有阻力、患者自感不適、導管出現(xiàn)彎曲打折、無法抽到回血，就有可能發(fā)生導管異位。為避免這種情況發(fā)生，穿刺前應準確測量和修剪導管，防止誤差。

1.3.2.3 穿刺處感染 合理的更換敷料時間是首要保證[6-7]。穿刺點局部炎性表現(xiàn)甚至化膿。按照醫(yī)院PICC換藥標準進行常規(guī)消毒，用棉質敷料貼敷，1次/d，增加了換藥的頻率。棉質敷料能增加透氣性，保持穿刺針眼干燥。醫(yī)護人員應注意穿刺口，一旦發(fā)現(xiàn)有紅腫、疼痛甚至出現(xiàn)膿性分泌物時，一定要及時換藥、換敷料。醫(yī)護人員一定要嚴格無菌技術操作，嚴格物品的管理。在病人置管過程中要派專人維護。

1.3.2.4 院外留置處理 出院時，囑托患者導管留置的用途，交代患者置管的上肢的注意事項，無負重，無水浸，及時更換敷料，定期沖管，保護好導管。觀察穿刺部位的情況，有異常時及時與醫(yī)院聯(lián)系。責任護士也定期隨訪詢問。

1.4 應用評價

該文就對PICC導管的管理情況，分析并發(fā)癥情況（導管堵塞、移位或脫落、穿刺口感染）；以及導管的使用壽命，患者PICC導管相關知識知曉率，患者的滿意度調查。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，進行 x2檢驗。

2 結果

兩組患者PICC導管的應用比較分析，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，導管的使用壽命明顯長，對照組（1150±23）d，觀察組（175±40）d,兩組比較（t=4.37，P＜0.05），在患者對疾病用于PICC導管知識的知曉率和對護理管理的滿意度較高，見表1。

3 討論

PICC是一種經(jīng)肘前靜脈置入中心靜脈的導管，可較長時間留置，用于輸液、輸血、取血等。具有防止回血、進氣，使用安全、操作快捷、維修簡便等優(yōu)點，可以消除反復靜脈穿刺的痛苦，有效保護外周靜脈，應用上不會影響肢體活動，日常生活也不受影響，大幅度提高患者的生活質量。

腫瘤患者需要長期化療，行PICC化療，PICC導管的應用等于給病人建立了一條生命通道，確保輸液安全，幫助病人輕松完成各項靜脈輸液治療，大幅度提高患者生活、治療質量。有效的減少了反復穿刺的痛苦，PICC較深靜脈穿刺簡便、安全，穿刺成功率高，腫瘤化療患者應用PICC后可減少頻繁穿刺所致的局部出血和感染，減少靜脈炎的發(fā)生率，避免刺激物外滲導致的嚴重后果，為患者提提供長期治療和營養(yǎng)的途徑。臨床上常用的PICC導管多采用醫(yī)用高等級硅膠材料，導管非常柔軟，不管是穿刺過程中還是長期留置時，都不會損傷血管內(nèi)膜，降低靜脈炎或血栓形成的可能，更不會造成血管壁穿透[8]。PICC導管的維護主要是包括更換PICC穿刺點處的敷料，更換導管的肝素帽以及沖洗PICC導管[9]。目的是預防導管的感染，保持導管通暢，如上文所說的加強管理。

表1 兩組患者PICC導管應用情況比較

當病人完成該階段治療回家休養(yǎng)時，需對此管加強護理。在PICC導管置管留置期間，各種靜脈治療藥物，都可以通過導管輸入，從而大大降低因反復穿刺或藥物刺激造成對血管的損傷，確保輸液安全；同時顯著地提高患者的生活質量。穿刺前認真評估患者雙上肢穿刺部位情況（首選右側上肢），包括血管走向、彈性、靜脈瓣及皮膚狀況等。穿刺時注意動作輕柔，避免穿刺針的外套管卷邊及損傷血管壁內(nèi)膜層，如果一次穿刺不成功不可在皮下反復找血管。選擇合適的病人及穿刺前全面的評估。做好病人的心理護理，消除緊張情緒，配合操作順利完成。醫(yī)護人員要嚴格遵守封管原則，掌握藥物配伍禁忌并要有精湛的操作技術。對免疫力低下的患者應嚴密觀察[10]。

在該研究中，對照組中，導管堵塞的原因主要是患者置管肢體的擺放和沖關不徹底造成的，這與醫(yī)護人員的責任心有很大的關系，醫(yī)護對導管的管理及對患者的教育不到位。對照組中的移位主要是因為活動度過大，穿刺口的感染主要是因為敷料換藥不及時，不注意衛(wèi)生。觀察組患者中，有1例因為天熱出汗而沒有及時更換敷料而造成感染，1例的導管堵塞是因為患者的血液較稠，加上藥物的沉淀而致。因此，加強對PICC導管應用的護理，特別是在置管時，患者應注意保護導管，避免感染和導管損傷，下一步治療提供更有利的機會，贏得搶救時機值得推廣。而護理人員則要掌握PICC置管技術并能熟練操作及應對PICC的常見并發(fā)癥，重視對PICC導管的加強管理，可以有效延長導管的使用壽命，提高患者應用PICC導管化療的價值。

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