三套帶胰腺鉤突全切除術(shù)

梁路峰 吳金術(shù) 厲 鷗 陳梅福

湖南省人民醫(yī)院，湖南長沙 410005

自1935年Whipple報道了3例胰十二指腸切除術(shù)以來，胰十二指腸切除術(shù)已成為壺腹部腫瘤的經(jīng)典手術(shù)方式。術(shù)中后腹膜切緣陽性，是術(shù)后癌腫復(fù)發(fā)的常見原因[1-2]。如何保持切緣的干凈，尤其是后腹膜的切緣是否徹底，一直是胰腺外科醫(yī)師探討的問題。為探討在胰十二指腸切除術(shù)中使用三套帶技術(shù)的效果，該院2007年8月—2009年8月行三套帶胰十二指腸切除術(shù)，較好的解決了這一問題?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組312例，男197例，女115例。平均年齡57.6歲（46～82）。梗阻性黃疸297例（其中TB1>300 umol/L 84例），皮膚瘙癢206例。術(shù)前白蛋白<30 g/L 32例，其中有2例術(shù)前未糾正。合并糖尿病102例，膽管結(jié)石43例，胰管結(jié)石2例，合并心血管疾病131例。術(shù)前通過CT、MRI、MRCP及血管成像等影像學(xué)檢查判斷可切除性準確率96.79%，患者原發(fā)疾病分布，見表1。

表1 312例PD術(shù)患者的原發(fā)病構(gòu)成（術(shù)后病檢確診）

1.2 術(shù)前處理

術(shù)前常規(guī)采用輸入脂肪乳劑、氨基酸等進行靜脈營養(yǎng)支持治療5～7 d，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、低蛋白血癥及貧血。對于有梗阻性黃疸的患者術(shù)前都未行減黃治療。合并糖尿病患者常規(guī)改用短效胰島素皮下注射將血 糖控制在10 mmol/L以下。有梗阻性黃疸表現(xiàn)者，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用頭孢三代、硝基咪唑類抗生素聯(lián)合預(yù)防感染3 d。

1.3 手術(shù)方式

在標準胰十二指腸切除的基礎(chǔ)上，斷胰頸后，緊貼胰腺鉤突將門靜脈、腸系膜上靜脈套帶，將胰體稍加游離顯露脾靜脈并套帶，穿線結(jié)扎切斷胰腺鉤突到門靜脈的分支，分離胰腺鉤突與門靜脈、腸系膜上靜脈的粘連，向左牽拉套帶，將鉤突用7號線縫扎并向右牽拉。顯露腸系膜上動脈，在其前方切開血管鞘，從腸系膜上動脈的第一支空腸血管開始向上直至腸系膜上動脈的起始部。結(jié)扎切斷胰十二指腸上、下動脈以及胰腺鉤突與腸系膜上動脈之間的纖維組織，完整切除胰腺鉤突組織。手術(shù)時間4～9（中位手術(shù)時間 4.8）h，失血量 150～900（中位失血量 220）mL，術(shù)中輸血率1.92%（6/312）。一期手術(shù)308例，二期手術(shù)4例，均為胰腸吻合，其中套入式吻合307例，捆綁式吻合5例。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的構(gòu)成分布

282例（90.38%）患者未發(fā)生并發(fā)癥。30例患者中發(fā)生早期并發(fā)癥34例/次（表2），并發(fā)癥發(fā)生率 9.62%（30/312）。有2例再次手術(shù)而愈，26例患者經(jīng)保守治療而愈。2例死亡，死亡率為0.64%。其中1例死亡肝功能衰竭，1例死于胃造瘺口破裂，彌漫性腹膜炎，中毒性休克。

表2 312例PD術(shù)后并發(fā)癥構(gòu)成[n（%）]

2.2 隨訪

310例病人中301例得以隨訪，隨訪率96.47%。隨訪時間4個月～2年，有1例胰頭癌患者術(shù)后1年6個月死亡，其余病例均健在。有2例有輕微腹痛不適，有4例有腹瀉，2～4次/d，為稀便或軟便，均未作治療。因該組病人隨訪時間尚短，不好統(tǒng)計生存率。

3 討論

胰十二指腸切除術(shù)是壺腹部周圍癌根治切除的經(jīng)典術(shù)式，盡管幾經(jīng)改正，淋巴結(jié)清掃的范圍越來越大，腫瘤切除率有所提高，但生存率仍不理想，尤其是胰頭癌的5年生存率仍在5%以下。大多數(shù)患者仍死于局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移。如何達到根治性切除尤其是腹膜后切緣。減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高5年生存率，是胰腺外科醫(yī)師努力的方向。

3.1 三套帶技術(shù)

三套帶有兩個優(yōu)點：①便于顯露：將套帶向左牽拉，助手的左手將胰頭握在手中向右牽拉，可清楚顯露腸系膜上動脈的起始部，使術(shù)野變淺方便血管分離、結(jié)扎的操作，有利于完整的切除鉤突部，確保腹膜后切緣的干凈。②方便快捷建立安全無血區(qū)，保證困難手術(shù)順利進行。Nakao等[3-4]發(fā)現(xiàn)：血管造影顯示SMV-PV受侵者，40%病理未發(fā)現(xiàn)血管侵犯。即便術(shù)中腫瘤與PV及SMV無法分離視為血管受侵的，尚有37%～50%病人術(shù)后病理找不到血管侵犯的證據(jù)[4-5],這些病人往往手術(shù)效果較好，如果放棄將失去治愈的機會。尤其印象深刻的是：胰腺導(dǎo)管癌伴有胰腺炎反復(fù)發(fā)作的患者由于腫塊與SMV-PV粘連致密，解剖層次不清，難于安全分離腫塊。通過運用三套帶的技術(shù)在分離腫塊與SMV-PV的粘連時，萬一血管破裂，可快速結(jié)扎套帶止血，再行血管修補，可減少出血及并發(fā)癥的發(fā)生。極大提高了手術(shù)的切除率和安全性。

3.2 沒有并發(fā)癥的RO切除是胰腺外科醫(yī)生在胰十二指腸切除術(shù)中的奮斗目標

任何一種手術(shù)方法的改進，不能以并發(fā)癥的增加為代價。因為并發(fā)癥的發(fā)生會顯著降低壺腹周圍癌術(shù)后的5年生存率。該組并發(fā)癥的發(fā)生率為9.62%，比該院同期的胰十二指腸切除術(shù)并發(fā)癥14.76%略低[6]，也就是說三套常技術(shù)并沒有增加并發(fā)癥的發(fā)生。從表2中可見胃腸道功能障礙的發(fā)生率為5.77%，比該院同期的發(fā)生率3.82%略有升高[6]，可能與該院腹膜后切緣的擴大以及平均手術(shù)時間延長有關(guān)。有文獻報道[7]2000年以后胰十二指腸切除術(shù)后病檢清掃淋巴結(jié)及標本切緣均為陰性的5年生存率為41%，顯著高于平均生存率18%。因此，完整的鉤突切除和足夠范圍的淋巴結(jié)清掃有利于遠期生存率的提高。綜上所述，三套帶胰腺鉤突全切除術(shù)操作安全、方便、快捷，能有效暴露術(shù)野，可提高手術(shù)切除率、保證鉤突完整的切除，減少了并發(fā)癥，提高遠期效果，適于在臨床工作中推廣。

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