提高主動脈夾層患者生存率的急救護理體會

姚先娥

（景德鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院急診科，江西 景德鎮(zhèn) 335000）

主動脈夾層（aortic dissection,AD）是一種極其兇險復雜的心血管急癥。它是指主動脈腔內的血液從主動脈內膜撕裂口進入主動脈中膜，使中膜分離，并沿主動脈長軸方向發(fā)展，從而造成主動脈真假兩腔分離的一種病理改變，也稱為主動脈夾層動脈瘤[1]。由于其發(fā)病急，臨床表現(xiàn)復雜多樣，容易誤診而延誤治療時機，多數病例在起病數小時至數天內死亡，病變累及升主動脈24 h內死亡率為33%，病變累及降主動脈則容易破裂到胸膜腔，形成大出血[2]。景德鎮(zhèn)市中醫(yī)醫(yī)院急診科從2010年8月至2012年8月共收治AD患者20例，現(xiàn)對其急救護理措施進行總結，報告如下。

1 臨床資料

AD患者 20例，男 12例，女 8例，年齡 40～65歲，平均年齡49歲。原發(fā)性高血壓14例，繼發(fā)性高血壓 6例。經計算機斷層掃描（CT）、磁共振（MRI）和彩超檢查確診，2例腹痛患者經治療后仍未緩解，1 min后突發(fā)呼吸心跳驟停，死亡。

2 急救護理

2.1 一般護理

急診收治的20例患者立即收入重癥監(jiān)護室，給予的搶救措施：1）低流量吸氧，心電監(jiān)護。2）低鹽低脂清淡易消化流質飲食，多飲水，絕對臥床休息，床上大小便避免過度用力 （如用力排便，劇烈咳嗽），防止腹內壓增加（有患者由于排便或排尿時出現(xiàn)夾層動脈瘤的破裂導致死亡）。3）嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸、神志、尿量的變化，如患者出現(xiàn)昏迷、肢體麻木、疼痛、尿量減少或無尿等異常情況時，提示主動脈主要分支受壓或梗阻，應立即報告醫(yī)師處理。4）因該病來勢兇險，預后難料，應及時和患者家屬簽訂知情同意書，以提高患者及家屬對醫(yī)療護理措施的依從性。

2.2 疼痛的護理

1）疼痛的觀察。疼痛是AD最突出的臨床癥狀，95%以上的患者可出現(xiàn)撕裂樣、刀割樣劇烈疼痛[3]。收治的20例AD患者以胸部疼痛為主，向胸前及背部放射，2例伴有下肢麻木，體查血管搏動減弱，2例出現(xiàn)間歇性的腹痛加劇，甚至被疑為急腹癥，隨著夾層的進展或破裂，疼痛加劇甚至可能會導致死亡。2）疼痛的處理。一般的止痛藥物難以緩解，需要強效鎮(zhèn)痛藥如嗎啡10 mg肌內注射，嗎啡具有鎮(zhèn)靜安神的作用，使用嗎啡時應嚴密觀察患者的呼吸情況。疼痛緩解，提示夾層血腫停止了延伸。

2.3 血壓的護理

1）血壓的監(jiān)測。AD發(fā)生的患者可有四肢血壓不對稱，一側肢體血壓明顯高于另一側，測量血壓時，患者處于平臥位，左右肢體各測量一次，右上肢動脈搏動消失提示夾層累及到了無名動脈，左上肢動脈搏動消失提示夾層病變嚴重，下肢動脈搏動消失，提示胸腹主動脈或髂總動脈有梗阻發(fā)生。血壓波動的幅度與AD分裂相關，而患者血壓常與休克表現(xiàn)不平行，本組1例患者出現(xiàn)休克貌，血壓卻下降不明顯。嚴密觀察四肢血壓變化并隨時記錄，為醫(yī)生提供診斷及鑒別依據。2）血壓的控制。聯(lián)合應用β受體阻斷劑和血管擴張劑，以降低血管阻力、血管壁張力和心室收縮力。血管擴張劑通常選用硝普鈉20 mg加入0.9%NS 500 mL微量泵泵入5～10 mL·min-1,每5 min測量一次血壓，根據血壓情況調整用量，硝普鈉作用迅速起效快，使收縮壓控制在90～120／60～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 血壓的控制可減少血流對主動脈的沖擊力，可有效阻止血流向夾層擴展。

2.4 心率的護理

由于患者緊張恐懼疼痛血壓異?？墒剐穆始涌?，可超過100次·min-1，短效β受體阻斷劑艾司洛爾，先在 2～5 min 內給負荷劑量 0.5 mg·kg-1，然后以0.1～0.2 mg·kg-1min-1，使心率控制在 60～80 次·min-1，使用時應觀察患者的反應。通過聯(lián)合應用β受體阻斷劑和血管擴張劑以降低血管阻力、血管壁張力和心室收縮力，從而有效的延緩或終止夾層血腫繼續(xù)延伸，緩解疼痛。

2.5 心理護理

AD患者起病急，進展快，臨床癥狀重，出現(xiàn)劇烈的胸、背、腹部撕裂樣疼痛，加上絕對臥床休息，接受多而緊急的監(jiān)護治療措施常常會引起患者極度恐懼不安頻死感。應嚴密監(jiān)護，加強與患者的溝通，傾聽患者的心理感受，進行針對性的疏導，提供情感支持，提供有益于患者的治療信息，幫助患者樹立信心，積極配合治療。

2.6 安全護理

所有AD患者疼痛劇烈時應制動，床旁上護欄，留陪護，防止墜床，護士應加強巡視。當血壓、心率降至正常范圍、疼痛明顯減輕或消失，提示夾層血腫停止擴張[4]，立即派醫(yī)護人員護送做血管造影等特殊檢查，途中需帶氧氣袋，保持靜脈輸液通暢，并隨時觀察患者病情變化，做好急救準備。

3 結果

2例主動脈夾層破裂死亡，14例AD患者行手術治療，4例經介入治療，病情得到控制。

4 小結

AD進展快，誤診率、病死率高，是臨床上少見而嚴重的急癥。護理人員應對本病特征有充分認識，嚴密觀察病情變化，熟練掌握急救和護理程序，及時實施有效的護理措施，為防止夾層血腫繼續(xù)擴展，進一步手術治療贏得了寶貴的時間，降低了患者的死亡率。

[1] 王玉琦，葉建榮.血管外科治療學[M].上海：上?？茖W技術出版社，2003：335.

[2] 楊春明.現(xiàn)代急癥外科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：487.

[3] 于建春，郭志華.主動脈夾層臨床診斷及誤診分析（30例臨床報告）[J].中國臨床研究，2009，8（8）：37-38.

[4] 陳錦明，彭水先，楊常軍，等.主動脈夾層的早期診斷與治療[J].內科急危重癥雜志，2001,7（1）：20-23.