阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征圍術(shù)期的護(hù)理

胡曉紅

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，南昌 330006）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS）是一種發(fā)病率高、具有潛在危險(xiǎn)性的疾病，有流行病學(xué)調(diào)查顯示 ，40 歲以上的成年人患病率高達(dá)2%～4%［1］。OSAHS是指患者睡眠時(shí)上氣道的塌陷引起的呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡和注意力不集中等癥狀［2］，如不及時(shí)治療，持續(xù)較久或反復(fù)的呼吸暫停會(huì)引起患者低氧血癥和高碳酸血癥，并可導(dǎo)致高血壓、冠心病及糖尿病等多系統(tǒng)多器官損害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸驟停和心律失常，發(fā)生睡眠中猝死。懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）是近年來常用的治療OSAHS的方法，也是最有效的治療方法之一［3］。2000年韓德民教授等首次提出改良腭咽成形術(shù)（H-UPPP），是近年來國內(nèi)重要的研究成果［4］。由于OSAHS患者長期處于慢性缺氧和睡眠不足的狀態(tài)，對(duì)手術(shù)的耐受性下降，存在圍術(shù)期和麻醉期的高風(fēng)險(xiǎn)，因此做好圍術(shù)期的護(hù)理是OSAHS患者手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。2011年1月至2012年8月，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科對(duì)收治的34例OSAHS患者均進(jìn)行了H-UPPP治療，現(xiàn)將OSAHS患者的治療及圍術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料

選擇在本科住院治療的OSAHS患者34例，男30 例，女 4 例，年齡 26～55 歲，平均（41.6±5.7）歲，體質(zhì)量 61～128 kg，平均（85.5±10.3）kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）22.8～41.2 kg·m-2，平均（32.5±5.1）kg·m-2。臨床表現(xiàn):患者夜間均有嚴(yán)重的鼾聲、呼吸暫停，白天嗜睡、口干、頭昏及記憶力減退等。均經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖儀（PSG）監(jiān)測確診。根據(jù)2009年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合診斷與外科治療指南［5］標(biāo)準(zhǔn)，中度21例，重度13例。呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）為21.6～83.5次·h-1，平均 49.4次·h-1。合并癥:高血壓 14例，糖尿病6例，高脂血癥9例。

1.2 手術(shù)治療

患者取仰臥位，氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，置開口器暴露咽腔，常規(guī)切除扁桃體及咽部兩側(cè)松弛的黏膜部分,以擴(kuò)大口咽腔有效截面積；在軟腭中線兩側(cè)用CO2激光或低溫等離子刀在黏膜層取倒U型切口，最高點(diǎn)距軟腭邊緣約1.5 cm，用止血鉗解剖腭帆間隙，使用激光或低溫等離子刀去除多余脂肪組織，保留肌肉組織（腭帆張肌，腭帆提?。┖碗窠∧?，剪除多余軟腭口咽側(cè)黏膜，多保留軟腭的鼻咽側(cè)黏膜，剪切開懸雍垂兩側(cè)黏膜，止血鉗去除多余脂肪組織。以1-0絲線將腭舌弓與腭咽弓黏膜對(duì)合縫合，同時(shí)間斷縫合軟腭和懸雍垂交界黏膜。若患者鼻腔有狹窄或鼻中隔偏曲者，先期或同期行鼻腔擴(kuò)容術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

由于OSAHS患者白天嗜睡、頭暈及記憶力下降，睡眠中出現(xiàn)憋氣、打鼾等現(xiàn)象，易產(chǎn)生煩躁、焦慮等情緒，對(duì)手術(shù)產(chǎn)生恐懼心理，因此術(shù)前應(yīng)對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行正確的評(píng)估。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心、細(xì)致地向患者及家屬講解H-UPPP手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)、安全性及必要性，使患者消除顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動(dòng)地配合醫(yī)護(hù)人員治療和護(hù)理。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

協(xié)助患者做好各種常規(guī)檢查如血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血?dú)夥治?、心電圖等，行肺功能檢查及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，做好預(yù)見性護(hù)理，備好搶救用物，如壓舌板、舌鉗、咽通氣管、吸引器及氣管切開包等。為了糾正缺氧、改善呼吸中樞的調(diào)節(jié)功能，所有患者術(shù)前均使用雙水平氣道正壓通氣 （BIPAP）呼吸機(jī)1周。術(shù)前1 d向患者及其家屬講解手術(shù)方式，術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，避免感冒，術(shù)前晚要有充足睡眠，禁食、禁飲10 h。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切觀察生命體征

術(shù)后使用床旁心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者心率、呼吸、血壓及血氧飽和度（SpO2），嚴(yán)密觀察局部水腫情況，特別應(yīng)嚴(yán)密觀察患者神志，呼吸頻率、深淺及SpO2的變化。

2.2.2 呼吸道管理

全身麻醉患者麻醉未清醒前，伴發(fā)的下咽部狹窄造成急性呼吸道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)較清醒后要高，并且術(shù)腔出血和分泌物極易被誤入氣管，同時(shí)麻醉藥物對(duì)呼吸功能有一定抑制作用。因此，OSAHS患者術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)保留氣管插管對(duì)維持呼吸道通暢及防止急性呼吸道梗阻起著極為重要的作用。拔管前經(jīng)氣管插管導(dǎo)管口氧氣吸入，去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，密切觀察患者口腔內(nèi)分泌物及創(chuàng)面滲血的清況，及時(shí)清除分泌物，以免誤吸。次日晨SpO2＞95%則拔除氣管插管。術(shù)后給予生理鹽水10 mL+氫化潑尼松 10 mg霧化吸入，2 次·d-1，連用 3～5 d，以利于局部消腫。

2.2.3 出血觀察

術(shù)后囑患者將口腔內(nèi)分泌物輕輕吐出，勿吞咽進(jìn)胃內(nèi)，以免引起惡心不適，同時(shí)方便觀察出血量，特別是患者入睡后應(yīng)嚴(yán)密觀察有無頻繁的吞咽動(dòng)作。由于高血壓患者術(shù)后易發(fā)生鼻腔和咽腔同時(shí)出血，因此要認(rèn)真做好高血壓患者術(shù)后的血壓控制，血壓高時(shí)遵醫(yī)囑使用降壓藥。囑患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏，以防切口出血；術(shù)后第1天囑患者做張口、伸舌等運(yùn)動(dòng)，以防咽部傷口粘連，若有出血立即報(bào)告醫(yī)生并配合處理。

2.2.4 疼痛護(hù)理

咽痛在術(shù)后1～2 d最明顯，患者可取半坐臥位，頭稍向前傾，以降低咽喉部肌肉的張力而減輕疼痛；頸部可予以冷敷，以減輕術(shù)區(qū)疼痛，同時(shí)減少出血。在患者體力可支持及有興趣時(shí)，讓其看電視、聽音樂，分散其對(duì)疼痛的注意力。

2.2.5 飲食護(hù)理

患者由于術(shù)日帶管需要禁食，次日晨拔管后開始鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、富含維生素的冷流質(zhì)飲食，以減少切口疼痛和出血，3～7 d進(jìn)食半流質(zhì)飲食，8～14 d進(jìn)食軟食，2周后可進(jìn)普食。術(shù)后4周內(nèi)忌食燙、硬、活血及辛辣刺激性食物，以防局部損傷出血。術(shù)后由于咽腔擴(kuò)大，進(jìn)食時(shí)重點(diǎn)觀察有無暫時(shí)性軟腭功能不全現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為鼻腔反流和開放性鼻音，發(fā)生率為20%～50%［6］。本研究中有4例患者在術(shù)后第2天進(jìn)食中出現(xiàn)鼻腔反流現(xiàn)象，囑患者取半坐位進(jìn)食，并注意消除進(jìn)食時(shí)的緊張心理，給予溫度適中的流質(zhì)，告知患者小口緩慢吞咽，進(jìn)食量由少到多，切勿大口吞咽，經(jīng)過訓(xùn)練4例患者1周后逐漸適應(yīng)，在出院后15 d上述癥狀完全消失。

2.2.6 口腔護(hù)理

由于傷口在鼻腔和咽部，術(shù)后可出現(xiàn)張口呼吸、口唇干裂、口腔干苦，并可由于傷口的滲血、滲液，致口臭、感染等，因此，術(shù)后口腔護(hù)理極為重要。本研究中患者術(shù)后當(dāng)日即開始給予滅菌注射用水行口腔護(hù)理，2次·d-1，次日予以復(fù)方氯已定漱口液10～20 mL 含漱，4～6 次·d-1，34 例患者無一例發(fā)生口腔感染。

2.3 出院指導(dǎo)

肥胖與OSAHS密切相關(guān)，在OSAHS患者中肥胖發(fā)生率超過50%［7］。因肥胖可致脂肪沉積于咽部，使上呼吸道管徑變小，上氣道阻力增高而易于發(fā)生呼吸道阻塞，應(yīng)指導(dǎo)患者出院后積極減肥，嚴(yán)格控制體質(zhì)量，將血壓控制在正常水平。適當(dāng)增加體育運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，預(yù)防上呼吸道感染。戒煙、酒，因吸煙可引起咽部炎癥，易導(dǎo)致鼾癥的發(fā)生，而乙醇對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的抑制作用，導(dǎo)致睡眠呼吸暫停的危險(xiǎn)性增加，并降低SpO2。睡眠時(shí)取側(cè)臥位，勿服安眠藥。教會(huì)家屬注意觀察患者術(shù)后睡眠時(shí)打鼾、呼吸暫停改變情況。囑患者定期復(fù)查。

2.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

按文獻(xiàn)［5］標(biāo)準(zhǔn)，治愈:AHI＜5 次·h-1；顯效:AHI＜20次·h-1，且降低幅度≥50%；有效:AHI降低幅度≥50%）?？傆行?（治愈+顯效+有效）病例數(shù)／總病例數(shù)×100%。

3 結(jié)果

34例患者手術(shù)均順利，除1例術(shù)后出血外（經(jīng)重新縫合后血止），其余33例患者均無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。于術(shù)后6～12 d出院，術(shù)后 21例患者鼾聲消失，13例患者鼾聲明顯減小，所有病例夜間睡眠時(shí)呼吸暫停癥狀消失，白天精神明顯改善，注意力能夠集中。出院后6個(gè)月PSG監(jiān)測示:治愈2例，顯效23例，有效9例，總有效率為100%。

4 討論

OSAHS是一種發(fā)病率高并且影響多器官功能、危害較大的疾病，由于它的發(fā)生發(fā)展呈慢性漸進(jìn)過程，臨床癥狀不十分典型，容易被人忽視。隨著國人生活水平的提高及生活方式的改變，近年來OSAHS發(fā)病率有逐漸上升的趨勢，嚴(yán)重影響患者工作和生活質(zhì)量，可導(dǎo)致心血管系統(tǒng)及中樞系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，甚至可致夜間心性和窒息性猝死［8］，因此越來越引起人們的重視。有研究［9］表明，以H-UPPP為主導(dǎo)的綜合治療，大大地提高了OSAHS患者的療效，同時(shí)明顯地改善了患者的生活質(zhì)量。而OSAHS圍術(shù)期的護(hù)理也至關(guān)重要，它有助于患者順利完成手術(shù)治療，減輕患者的術(shù)前顧慮及術(shù)后痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生。在本研究中，34例OSAHS患者通過系統(tǒng)的治療和加強(qiáng)圍術(shù)期的護(hù)理，除1例術(shù)后出血，經(jīng)重新縫合后血止，其余33例無一例發(fā)生并發(fā)癥，21例患者鼾聲消失，13例患者鼾聲明顯減小，所有病例夜間睡眠時(shí)呼吸暫停癥狀消失，患者出院后生活質(zhì)量明顯提高。筆者認(rèn)為，對(duì)行H-UPPP治療的OSAHS患者，加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理和健康指導(dǎo)是鞏固手術(shù)效果、減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)。

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