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    腹膜后改良穿刺位點(diǎn)治療84例腎臟疾病報(bào)告

    2013-08-15 00:54:44胡東亮王行環(huán)胡萬里張衛(wèi)兵倪棟
    微創(chuàng)泌尿外科雜志 2013年6期
    關(guān)鍵詞:美觀腹膜腎臟

    胡東亮 王行環(huán) 胡萬里 張衛(wèi)兵 倪棟

    1武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科430071武漢

    近年來,腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)幾乎涵蓋了所有泌尿外科手術(shù)。在手術(shù)途徑上有經(jīng)腹膜、腹膜后、腹膜外等多種方式。但不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師有不同的習(xí)慣[1,2]。手術(shù)途徑和切口的選擇往往決定了術(shù)后的美觀效果,一個(gè)比較理想的微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)該盡可能具備以下幾點(diǎn):少而小的切口,符合人體工程力學(xué)的操作習(xí)慣,術(shù)后瘢痕隱蔽美觀,對(duì)其他臟器或再次手術(shù)影響小等因素。我們對(duì)后腹腔鏡下腎臟手術(shù)穿刺位點(diǎn)進(jìn)行了簡(jiǎn)單的改良,針對(duì)不同疾病特點(diǎn)設(shè)計(jì)了個(gè)性化的改良方式,取得了良好的效果。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    2012年3月~12月共計(jì)84例腎臟疾病患者,采用改良Trocar位點(diǎn)行后腹腔鏡手術(shù),其中男41例,女43例,平均年齡(45.6±11.8)歲。右側(cè)46例,左側(cè)38例。2011年7月~2012年6月75例傳統(tǒng)后腹腔鏡切口患者作為對(duì)照組,術(shù)前依據(jù)不同疾病行CT掃描,部分患者行磁共振成像或放射性核素掃描等。術(shù)前診斷包括腎臟良惡性腫瘤、巨大腎結(jié)石、巨大積水無功能腎、乳糜尿,腎囊腫等常見疾病。

    1.2 手術(shù)方法

    1.2.1 制備后腹腔空間 患者于全麻后取健側(cè)臥位,抬高腰橋,在腋后線12肋緣下切開皮膚,手指擴(kuò)張建立后腹膜腔,置入第1個(gè)Trocar;在腋中線髂嵴上放置第2個(gè)Trocar用于放置腹腔鏡。

    1.2.2 改良切口 以上2個(gè)Trocar同傳統(tǒng)腹腔鏡3孔放置法[3],在第3個(gè)Trocar的放置上我們稍作改良與探索,針對(duì)不同疾病和手術(shù)特點(diǎn)設(shè)計(jì)了3種切口方法,分別命名為 M1~M3,具體如下。M1:第3個(gè)切口位于第2個(gè)切口的腹側(cè)約3~5cm,兩個(gè)切口保持在一條橫行直線上,目的是術(shù)后取出標(biāo)本時(shí)直接延長(zhǎng)并貫通第2、3切口,傷口愈合后瘢痕平行于腰帶容易被遮掩,更加隱蔽美觀。M2:對(duì)于某些腎臟手術(shù)如果位置較深、暴露欠佳、操作費(fèi)力耗時(shí),我們?cè)贛1的基礎(chǔ)上增加1個(gè)切口以供助手幫忙,該切口依實(shí)際手術(shù)視野而定,一般位于腋前線肋緣下。術(shù)后標(biāo)本取出時(shí),如果直徑小于5cm,為減少額外創(chuàng)傷,盡量按M1式中的方法取出標(biāo)本,以增加美觀性。M3:對(duì)于標(biāo)本巨大的手術(shù)而言,如果按M1或M2的方法取出標(biāo)本,勢(shì)必要過度延長(zhǎng)切口,有損傷腹膜的可能性。為此,第3個(gè)Trocar置于腋前線肋緣下(同傳統(tǒng)腹腔鏡位點(diǎn)),在其正下方腋前線上置入第4個(gè)Trocar,二者之間距離要依標(biāo)本大小而定,這樣既有利于助手通過第4個(gè)Trocar幫忙,又可以通過術(shù)后延長(zhǎng)貫通第3、4穿刺點(diǎn)取出標(biāo)本。

    1.2.3 手術(shù)步驟和標(biāo)本取出 具體步驟和操作與傳統(tǒng)后腹腔鏡手術(shù)一樣,不再贅述。標(biāo)本取出時(shí)為了術(shù)后的美觀,我們盡量選擇直線切開,連接并貫通固有的切口,不同的改良方式具體切開方向略有區(qū)別,如上所述。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中估計(jì)出血量、術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間及住院時(shí)間,切口美觀評(píng)分(0~10分)等。手術(shù)時(shí)間定義為從皮膚切開到切口關(guān)閉的時(shí)間。數(shù)據(jù)用±s表示,選用t檢驗(yàn),統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS 15.0。

    2 結(jié)果

    本組84例手術(shù)患者中54例為腎癌,4例為腎臟錯(cuò)構(gòu)瘤,6例為無功能積水腎,17例為腎囊腫,2例為鑄型腎結(jié)石,1例為乳糜尿患者。針對(duì)不同疾病采取不同的改良術(shù)式:其中乳糜尿、鑄型腎結(jié)石、無功能積水腎、腎囊腫患者全部通過M1法完成,僅有6例巨大的腎癌患者通過M3法完成手術(shù),其余52例腎臟良惡性腫瘤中,19例通過M2法完成,33例仍然通過M1法完成。

    所有手術(shù)患者中,僅1例鑄型腎結(jié)石患者行后腹腔鏡腎盂切開取石時(shí)不慎損傷下腔靜脈,出血明顯,后改為開放手術(shù),其余83例均按改良術(shù)式順利完成手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間(72±18)min,術(shù)中預(yù)估出血量(29±11)ml,無重大并發(fā)癥和死亡。術(shù)后1例切口感染,術(shù)后平均進(jìn)食時(shí)間為1.8d,引流管拔除時(shí)間為1~4d,平均2.1d;住院時(shí)間6~13d,平均7.3d。對(duì)比各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo),其中M1和M2方式的術(shù)后美觀評(píng)分高于傳統(tǒng)腹腔鏡組,分別為M1(8.9±2.2):(7.3±2.8)分,P<0.05;M2(8.7±2.5):(7.3±2.8)分,P<0.05;改良切口組的雙氯芬酸鈉使用量小于傳統(tǒng)組(50:100mg,P<0.05),其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    3 討論

    與開放手術(shù)相對(duì)恒定的切口不同,腹腔鏡手術(shù)的切口和創(chuàng)傷很大程度上取決于Trocar的穿刺位置和新設(shè)備的應(yīng)用情況,不同的設(shè)備需要不同的穿刺位置或輔助切口[4],因而產(chǎn)生了不同的創(chuàng)傷和美容效果。近年來涌現(xiàn)的一大批新技術(shù)如LESS、NOTES、手助式或機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)等被大量報(bào)道[5~8],但其實(shí)質(zhì)同樣是追求更加微創(chuàng)的美容切口,因?yàn)榫唧w手術(shù)過程與傳統(tǒng)腹腔鏡是相似或相同的,所不同的是切口大小、位置、數(shù)量及標(biāo)本取出方式。

    經(jīng)典的后腹腔鏡手術(shù)三個(gè)Trocar分別位于12肋骨下腋后線上、髂棘上和腋前線上對(duì)應(yīng)第一個(gè)Trocar的位點(diǎn)。術(shù)后標(biāo)本往往通過延長(zhǎng)其中一個(gè)Trocar的位點(diǎn)取出,而具體延長(zhǎng)哪個(gè)切口并向哪個(gè)方向延長(zhǎng),不同術(shù)者有不同的習(xí)慣,沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)致的研究。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累以及對(duì)患者美觀意向的隨訪,我們對(duì)經(jīng)典的后腹腔鏡Trocar位點(diǎn)進(jìn)行了簡(jiǎn)單改良,改良后醫(yī)師操作仍然方便,患者對(duì)切口的隱蔽性和美觀度更加滿意。84例手術(shù)患者中,除了1例轉(zhuǎn)為開放手術(shù)外,其余手術(shù)均順利完成,術(shù)后患者對(duì)切口的滿意度要高于傳統(tǒng)的后腹腔鏡切口,這可能與橫行瘢痕被腰帶遮蔽或平行于腰帶,外觀隱蔽有關(guān)。

    我們總結(jié)了這些改良穿刺位點(diǎn)的特征如下:①如果切除標(biāo)本小于5cm,則可以通過M1方法完成,如積水腎、萎縮腎、腎囊腫、腎蒂淋巴管結(jié)扎術(shù)等,需要說明的是我們提及的腹側(cè)3~5cm只是根據(jù)筆者實(shí)踐和患者的胖瘦預(yù)估而得,如果距離太小就趨向于單孔腹腔鏡的效應(yīng),造成器械打架,操作不便;距離太大就會(huì)損傷腹膜,增加切口的創(chuàng)傷。②對(duì)于某些腎臟腫瘤,體積并不太大,但位置欠佳,暴露困難,則可以通過M2方法完成手術(shù),如位于腹側(cè)或腎上極的腎部分切除術(shù)及肥胖患者,這時(shí)M2的一個(gè)Trocar可以輔助幫忙,從而降低術(shù)者手術(shù)難度,減少手術(shù)時(shí)間。在標(biāo)本取出上仍然同M1,盡力保證標(biāo)本切口的平行和隱蔽。③M3特別適合某些巨大腎腫瘤,這時(shí)如果按M1或M2的方式取出巨大標(biāo)本,有可能因?yàn)檫^度延長(zhǎng)切口而損傷腹膜。對(duì)患者而言,我們認(rèn)為該改良方式的主要優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在:①M(fèi)1、M2術(shù)后主要切口是橫行的,標(biāo)本取出時(shí)盡量牽拉肌肉,而不是切斷,所以損傷更小。②橫行的皮膚瘢痕愈合后平行于皮膚條紋和腰帶,因而很容易被腰帶遮蔽,隱蔽性及美觀效果很好。③僅有極少部分患者由于標(biāo)本過大需按M3方式手術(shù)。在實(shí)踐中,與傳統(tǒng)開放手術(shù)腰部斜形切口相比,我們發(fā)現(xiàn)大部分患者多傾向于腹腔鏡方式。

    與目前頗為流行的技術(shù),如LESS、NOTES、手助式或機(jī)器人輔助腹腔鏡等手術(shù)相比,我們認(rèn)為改良腹膜后穿刺位點(diǎn)的手術(shù)是安全有效的。相比上述新技術(shù),具備以下特點(diǎn):①與LESS和NOTES不同,我們改良術(shù)式的3個(gè)Trocar仍具有獨(dú)立的位點(diǎn),因而符合人體工程力學(xué)習(xí)慣,也不存在器械和鏡子“打架或擁擠”問題,可以大大降低醫(yī)師手術(shù)難度,縮短手術(shù)時(shí)間,減少對(duì)患者的創(chuàng)傷。②目前的LESS需要一個(gè)單孔PORT,其直徑并不小,為5~6 cm,而且多數(shù)情況下需要輔助切口。實(shí)際上,LESS術(shù)后切口大小及美觀也沒有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)[9];相反,由于LESS的操作不便反而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間,加大損傷。③對(duì)于多數(shù)經(jīng)臍NOTES而言,一般都會(huì)影響腹腔臟器,既增加了內(nèi)臟損傷的概率,又可能因術(shù)后瘢痕粘連對(duì)患者以后二次腹腔手術(shù)造成影響。本改良切口在治療效果和美觀上得到了患者的認(rèn)可,我們認(rèn)為患者的個(gè)性化切口選擇和術(shù)后美觀同樣重要。本文嘗試了改良穿刺位點(diǎn)在常規(guī)腹腔鏡技術(shù)上的應(yīng)用,證明了其可行性和美觀性,可作為醫(yī)師的備選或參考。

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