影響改良側(cè)臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)手術(shù)時間因素分析

崔剛 張志堅 郎金田 喬弘宇 李春浩 馮建偉 江昱 陳美元 董文敏

1北京市大興區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科102600北京

盡管經(jīng)過近30年的使用，微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)（PCNL）已經(jīng)成為治療≥2cm腎結(jié)石和復(fù)雜結(jié)石（如鹿角形結(jié)石）的首選方法，但是關(guān)于PCNL的手術(shù)方法目前仍在不斷的改進(jìn)。最近的文獻(xiàn)綜述顯示[1～3]，和PCNL建立初期相比，近年來 PCNL在手術(shù)介入部位、通道擴(kuò)張方法、術(shù)后引流方式以及手術(shù)體位等方面都有不同程度的改進(jìn)和完善。手術(shù)時間是評判與比較不同手術(shù)方法的重要指標(biāo)，分析研究影響手術(shù)時間長短的因素對于改進(jìn)手術(shù)方法，提高手術(shù)的療效和安全性有著重要的意義。文獻(xiàn)顯示已有數(shù)個研究分析了影響仰臥位和俯臥位PCNL手術(shù)時間的因素[4，5]，但尚未見有關(guān)影響改良側(cè)臥位手術(shù)時間因素的分析。本研究收集2005～2012年在我院行改良側(cè)臥位PCNL治療腎結(jié)石223例病例資料，分析比較患者條件和手術(shù)操作與手術(shù)時間長短的關(guān)系，探討影響手術(shù)時間長短的可能因素，為改進(jìn)手術(shù)方法及選擇手術(shù)適應(yīng)證提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共收集病例223例，其中男117例，女106例，年齡23～73歲，平均（48±17）歲。其中左側(cè)105例，右側(cè)95例，雙側(cè)23例。完全鹿角形結(jié)石57例，孤立腎2例，馬蹄腎2例，170例合并腎積水。術(shù)前有尿路感染72例。既往ESWL治療48例（21.6%）。

所有患者術(shù)前均行泌尿系X線片，B超或CT檢查，并測量結(jié)石的最長徑，手術(shù)時間從開始穿刺計算。所有手術(shù)均由同一醫(yī)生主要操作完成。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前有尿路感染者，常規(guī)作中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，抗感染治療1～3d。全麻下患者先取截石位經(jīng)尿道留置F6輸尿管導(dǎo)管，制造人工腎積水，留置導(dǎo)尿，再取70°斜臥位，彩超引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞。放置Amplatz針鞘，建立工作通道。采用 Wolf F8～9.8硬質(zhì)輸尿管鏡，連接EMS氣壓彈道碎石機(jī)，將結(jié)石擊碎。利用灌注泵的水壓作用下沖洗出結(jié)石，較大的可用取石鉗取出。術(shù)畢留置F14腎造瘺管和F5雙J管。術(shù)后3d復(fù)查腹部平片，腎臟殘余結(jié)石1個月后行ESWL或二次經(jīng)皮腎取石。

術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征。術(shù)后當(dāng)日詢問患者的疼痛程度，并進(jìn)行手術(shù)疼痛評估，疼痛程度分為無痛、輕度、中度、重度和超重度[5]。凡患者訴疼痛超過重度以上者均給予止痛藥緩解疼痛。術(shù)后行血常規(guī)，術(shù)后住院期間最低血紅蛋白值與術(shù)前血紅蛋白值減即為血紅蛋白下降量[6]。出院前行腹部平片檢查，確定是否有殘留結(jié)石。判斷結(jié)石殘留的標(biāo)準(zhǔn)為殘留碎片的直徑＞3mm。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

本組結(jié)石大小（3.74±1.24）cm，止痛藥使用率19.3% （43／233），發(fā) 熱 4.9% （11／233），HB 下 降（3.57±1.68）g／L，手術(shù)時間（91.1±36.3）min，術(shù)后住院（6.9±2.4）d，結(jié)石清除率87%（194／223）。所有病例術(shù)后隨訪3個月，復(fù)查KUB和超聲無異常。

影響手術(shù)時間的因素分析見表1。表1的數(shù)據(jù)顯示，患者的年齡和性別以及術(shù)前是否有ESWL治療史對手術(shù)時間無明顯影響。而結(jié)石部位，結(jié)石類型，結(jié)石大小及通道數(shù)對手術(shù)時間的長短有明顯影響。本研究將單純腎盂結(jié)石同腎盞結(jié)石及腎盞合并腎盂結(jié)石的患者比較，結(jié)果顯示取腎盞結(jié)石所用手術(shù)時間要比單純腎盂結(jié)石明顯延長，手術(shù)時間大約延長50%，和結(jié)石部位的影響相似，取鹿角形復(fù)雜結(jié)石以及建立多通道取石都會明顯延長取石時間。統(tǒng)計學(xué)相關(guān)分析表明，結(jié)石大小和手術(shù)時間的長短成正相關(guān)，且相關(guān)性呈顯著性差異。本研究近一步比較了本院開展手術(shù)早期（2005～2006年）和近年（2007～2012年）所行PCNL手術(shù)的手術(shù)時間，結(jié)果顯示近年的手術(shù)時間明顯縮短。本研究有170例患者合并不同程度的腎積水，和無腎積水的患者相比，合并腎積水的患者取石時間略長，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)中出血也可延長手術(shù)時間，而且有可能使手術(shù)終止。本研究有1例術(shù)中穿刺通道出血，2例術(shù)后拔除腎造瘺管后穿刺通道出血，均行介入治療后治愈。

表1 影響手術(shù)時間的因素分析

3 討論

盡管作為治療腎結(jié)石首選方法的PCNL已有近30年的歷史，但近年來有關(guān)PCNL技術(shù)改進(jìn)和方法完善的研究仍有不斷的報道。最近的文獻(xiàn)綜述顯示[3]，僅微創(chuàng)手術(shù)就開展了諸如仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位及改良型的仰臥位、側(cè)臥位等。我院自開展PCNL以來，一直采用改良側(cè)臥位，我們認(rèn)為和其他體位相比，其最大的優(yōu)點(diǎn)在于可以改善手術(shù)時患者的心肺循環(huán)功能，特別適合肥胖型的患者，使患者能夠耐受較長時間的手術(shù)，同時改良側(cè)臥位使穿刺通道和手術(shù)床的角度接近平行，使術(shù)者的操作更方便，更能節(jié)省體力。

作為治療≥2cm結(jié)石和復(fù)雜結(jié)石的首選方法，結(jié)石的大小和復(fù)雜程度直接影響著手術(shù)時間的長短。我們的結(jié)果顯示，在改良側(cè)臥位下行PCNL，結(jié)石的大小和手術(shù)時間呈正相關(guān)，且相關(guān)性據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。另外，取復(fù)雜性結(jié)石如鹿角形結(jié)石手術(shù)所需時間也比一般型結(jié)石明顯延長。該結(jié)果和在其他體位下行PCNL所報告的結(jié)果一致。比如，F(xiàn)alahatkar等[4]報告了在完全仰臥位下行PCNL的病例，結(jié)果顯示結(jié)石負(fù)荷和手術(shù)時間呈正相關(guān)。

影響手術(shù)時間長短的另一個重要因素是結(jié)石的部位和取石建立的通道數(shù)。Falahatkar等[4]報道取位于上盞的結(jié)石所需時間最長，下盞次之，而中盞所需時間最短。Aron等[7]則報道了取上盞結(jié)石所需時間短于下盞時間的結(jié)果。造成該差異的原因尚不清楚，可能和結(jié)石的大小及復(fù)雜程度在兩項研究的分布不同有關(guān)。本研究比較了單純腎盂結(jié)石和腎盞及腎盞合并腎盂結(jié)石兩組病例的手術(shù)時間，結(jié)果顯示取單純腎盂結(jié)石手術(shù)所需時間要比取腎盞及腎盞合并腎盂結(jié)石手術(shù)時間為短。這可能和腎盞的結(jié)剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且腎盞結(jié)石多為復(fù)雜結(jié)石有關(guān)[8]。這也可能是造成本研究所觀察的多通道取石所需時間要比單通道取石時間長有關(guān)。選擇適宜的目標(biāo)腎盞可以有效的減少穿刺通道的數(shù)量，而且我們的經(jīng)驗(yàn)是對于小于1cm的殘留結(jié)石，不必為了追求結(jié)石的取凈率，增加穿刺通道，既增加手術(shù)時間，又增加了術(shù)中出血的概率，術(shù)后結(jié)合ESWL治療殘留結(jié)石也是一種很好的選擇。

患者手術(shù)前是否有ESWL治療史以及是否合并腎積水也可能影響手術(shù)的時間。Yuruk等[9]比較了80例有ESWL史和70例無ESWL史的兩組病例。結(jié)果顯示兩組病例手術(shù)時間無明顯差異。手術(shù)時間分別為58min和68min。Falahatkar等[4]也比較了ESWL的影響。結(jié)果和Yuruk的報道一致。我們采用改良側(cè)臥位PCNL，結(jié)果和其他體位PCNL的結(jié)果一致。說明無論在何種體位下行PCNL、ESWL病史對手術(shù)時間不會產(chǎn)生明顯的影響[10]。

本研究顯示，患者是否合并腎積水對手術(shù)時間有一定的影響。無腎積水患者手術(shù)時間平均為（70.2±28.2）min，略短于合并腎積水的患者。分析原因可能與合并腎積水的患者在手術(shù)過程中尋找被擊碎的殘留結(jié)石花費(fèi)時間較長，并且合并腎積水的患者結(jié)石相對復(fù)雜。這和Akman等[5]的研究結(jié)果類似。該研究報道腎積水患者的手術(shù)時間是無腎積水的患者的1.8倍。但Olbert等[11]的研究則表明是否合并腎積水對手術(shù)時間無明顯影響。Akman等[5]推測，在嚴(yán)重腎積水患者，通道建立后可能會致組織收縮，近而增加探測結(jié)石的困難，而使手術(shù)時間延長。

醫(yī)生的培訓(xùn)對于廣泛開展PCNL，使患者能得到高效，安全的手術(shù)治療極為重要。數(shù)個研究報道了醫(yī)生手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)時間的關(guān)系。Arkman等[5]報道了兩組在不同時間段所行PCNL的病例。結(jié)果顯示2006年前所作PCNL要比2006后的病例所需時間要長1.75倍。Jang等[12]則報道了一名醫(yī)生行PCNL的經(jīng)驗(yàn)，該醫(yī)生做前53例手術(shù)時間平均為97min。近一步分析發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)生的手術(shù)時間隨病例數(shù)增加而逐漸減少，前36例所需時間為100 min以上，36例后的手術(shù)時間縮短為平均73min。我們也比較本院開展PCNL的早期和近年P(guān)CNL的手術(shù)時間，結(jié)果和上述報道一致，說明積累手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是縮短手術(shù)時間的重要因素。Allen等[13]建議泌外醫(yī)生需要做大約60例PCNL才有勝任PCNL手術(shù)的能力。

總之，本研究表明，結(jié)石大小、結(jié)石的復(fù)雜程度、通道數(shù)以及是否合并腎積水對手術(shù)時間有著重要的影響。因此，在選擇病例、手術(shù)方法以及手術(shù)時間時，應(yīng)對上述因素給于一定的考慮。

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