玻璃體切除手術(shù)治療瀕危眼外傷的療效分析

史宏偉，侯豹可，張 靜，解成志 (.吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，吉林 吉林 0;.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院眼科，北京 00000;.中國(guó)人民解放軍陸軍預(yù)備役47師衛(wèi)生科，吉林 吉林 0)

開(kāi)放性外傷眼，尤其是重癥眼球破裂傷，預(yù)后之差已是不爭(zhēng)的事實(shí)。在顯微玻璃體手術(shù)引入臨床前，很多病例因不具備更深程度的治療而最終喪失視功能或摘除眼球。但隨著玻璃體切除技術(shù)在眼科領(lǐng)域的應(yīng)用，以及眼科醫(yī)生技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)的不斷提高，都為眼球破裂傷的治療提供了新的有效手段。在過(guò)去的20余年，我國(guó)眼外傷的預(yù)后已有了大幅度改善，在一些規(guī)模較大的醫(yī)院眼科，搶救成功率已達(dá)到了國(guó)際先進(jìn)水平。近年來(lái)吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院眼科在玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)治療嚴(yán)重眼球破裂傷方面取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均來(lái)自2005年1月至2009年12月吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院收治的19例嚴(yán)重眼外傷患者，其中男16例，女3例。年齡17～62歲，平均42歲，均為單眼傷。其中角膜破裂傷3例，鞏膜破裂傷4例，12例角鞏膜破裂傷。晶體脫位或脫出而無(wú)玻璃體脫出但有玻璃體積血6例，13例所有眼內(nèi)容物均不同程度脫出，包括虹膜、睫狀體、視網(wǎng)膜，眼球失去正常形態(tài)。3例有球內(nèi)異物，其中一例為鐵質(zhì)金屬，2例為石塊，均位于視網(wǎng)膜。所有患者均Ⅰ期在該院急診行眼球破裂傷縫合術(shù)，術(shù)后給予全身及局部抗炎，注射破傷風(fēng)抗毒素。傷后至就診時(shí)間30 min～6 h。術(shù)前檢查無(wú)光感者5眼，光感11眼，手動(dòng)2眼，指數(shù)1眼。均未行B超檢查。

1.2 手術(shù)方法

所有患者Ⅱ期手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在傷后10～14 d。手術(shù)為常規(guī)睫狀體平坦部三通道行玻璃體切除術(shù)，穿刺口避開(kāi)鞏膜裂口。手術(shù)方法因手術(shù)時(shí)眼部情況不同有所區(qū)別，但主要包括:玻璃體切除術(shù)、晶體切除術(shù)、視網(wǎng)膜切開(kāi)或視網(wǎng)膜切除、激光光凝封閉裂孔、鞏膜外視網(wǎng)膜冷凍，所有手術(shù)均為硅油填充。放置灌注管時(shí)首先要明確灌注頭進(jìn)入玻璃體腔才能打開(kāi)灌注。角膜透明度不良時(shí)，術(shù)前角膜點(diǎn)高滲眼藥水或術(shù)中刮去角膜上皮，對(duì)角膜裂口縫合有滲漏者拆除縫線重新縫合。術(shù)前X光片或CT明確有異物的患者則先盡量切除玻璃體積血，發(fā)現(xiàn)異物嵌于視網(wǎng)膜上，先切除周圍玻璃體及機(jī)化組織，在異物周圍的視網(wǎng)膜上行眼內(nèi)激光光凝，再剝離異物，異物游離后用異物鉗將異物摘出。異物大時(shí)應(yīng)擴(kuò)大切口。非磁性異物，均以異物鑷直接夾出，若已發(fā)生了視網(wǎng)膜脫離，則玻璃體切除后注入重水平復(fù)視網(wǎng)膜，并行眼內(nèi)激光光凝。因鞏膜裂口出現(xiàn)視網(wǎng)膜嵌頓的在無(wú)保留價(jià)值前提下，進(jìn)行視網(wǎng)膜切除或切開(kāi)，之后行激光光凝治療。術(shù)后處理:采用相應(yīng)的眼內(nèi)填充后體位，均為面朝下體位。

1.3 術(shù)后隨訪及Ⅲ期手術(shù)

隨訪3～6個(gè)月。觀察傷眼角膜轉(zhuǎn)歸、硅油是否進(jìn)入前房導(dǎo)致角膜內(nèi)皮損傷、眼壓情況及視網(wǎng)膜復(fù)位情況。并對(duì)術(shù)后恢復(fù)好，無(wú)晶體患者于術(shù)后3個(gè)月行硅油取出聯(lián)合縫線懸吊人工晶體植入術(shù)。

2 結(jié)果

眼球外觀形態(tài):19例嚴(yán)重眼外傷中，3例眼內(nèi)異物均摘出，成功率100%。1例眼球萎縮，其余18例均保持正常眼球形態(tài)，2例角膜邊緣血管化。

視力:在19例眼外傷中，5例無(wú)光感眼中3例達(dá)到了光感以上的視力，其中1例眼球萎縮行眼球摘除，14例有光感眼視力均有不同程度提高。

與吉林地區(qū)其他二級(jí)以上醫(yī)院救治結(jié)果比較，吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院眼球摘除率為5.36%，視力＞0.01為47%;其他醫(yī)院分別為38.0%和6.3%。

并發(fā)癥:剝離視網(wǎng)膜上嵌頓的異物時(shí)有出血，經(jīng)水下透熱電凝出血控制，取異物前通常激光光凝異物周邊視網(wǎng)膜以預(yù)防出血。硅油充填術(shù)后眼壓升高，給予藥物降眼壓，控制理想。

3 討論

玻璃體手術(shù)幾乎適用于所有眼外傷的Ⅱ期處理、尤其是眼球破裂傷、視網(wǎng)膜嵌塞、前后段聯(lián)合傷、各類球內(nèi)異物等［1］。對(duì)于玻璃體手術(shù)治療各種情況眼外傷，近年來(lái)報(bào)道較多，而且手術(shù)效果也在不斷提高。手術(shù)時(shí)機(jī)及方法的選擇各家報(bào)道無(wú)過(guò)多差異，但是怎樣更合理的應(yīng)用手術(shù)技巧是極為重要的。早期觀念認(rèn)為，為了防止交感性眼炎的發(fā)生，對(duì)于嚴(yán)重眼球破裂傷Ⅰ期給予眼球摘除。但隨著顯微手術(shù)及玻璃體手術(shù)在眼科領(lǐng)域的應(yīng)用，對(duì)于眼球破裂傷Ⅰ期顯微縫合達(dá)到完全密閉，適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予Ⅱ期玻璃體手術(shù)能明顯降低眼球摘除率，同時(shí)預(yù)后視力大于0.02的比率也明顯提高［2-3］。為了給Ⅱ期手術(shù)提供良好的手術(shù)基礎(chǔ)，尤其是伴有角膜破裂的患者，Ⅰ期手術(shù)則極為關(guān)鍵。目前研究認(rèn)為，早期摘除眼球并不能減少交感性眼炎的發(fā)病率，盡量少摘除眼球［4-5］。對(duì)于所有伴有角膜破裂的患者，Ⅰ期手術(shù)均是嚴(yán)格對(duì)合角膜裂口，采用10-0縫線均勻縫合角膜，并最大限度保留完好的角膜組織。Ⅱ期手術(shù)因不同的眼部損害導(dǎo)致的眼球情況不同，所以每例手術(shù)前都經(jīng)過(guò)認(rèn)真的手術(shù)設(shè)計(jì)，對(duì)于手術(shù)前眼壓較低者，手術(shù)前先由原眼球裂口注入水或粘彈劑將眼壓保持在正常稍高的程度，便于手術(shù)縫線及穿刺。在灌注頭不能確定是否進(jìn)入玻璃體還是在脈絡(luò)膜或視網(wǎng)膜下時(shí)，不能盲目打開(kāi)灌注，而灌注系統(tǒng)的建立，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。趙鐵英等［2］報(bào)道采用粘彈劑向前房或向后玻璃體腔注入，升高眼壓的同時(shí)，置入灌注頭于玻璃體腔。處理這種情況通常采用兩種辦法:1)對(duì)于前房充滿血者先行前節(jié)玻切或沖洗，然后從睫狀體平坦部進(jìn)入玻切頭進(jìn)行玻切，如晶體混濁則一并切除。待玻璃體腔較清晰時(shí)，以光纖頭頂壓并查找灌注頭確已進(jìn)入玻璃體腔時(shí)則打開(kāi)灌注進(jìn)行后節(jié)玻璃體切除。2)對(duì)于前房清晰者，則直接由與灌注頭對(duì)稱的睫狀體平坦部穿刺口進(jìn)入光纖頭，查找并頂壓接觸灌注頭，確定灌注頭在玻璃體腔后打開(kāi)灌注。這樣操作的好處是避免灌注頭進(jìn)入脈絡(luò)膜下腔，同時(shí)有利于脈絡(luò)膜下腔積血從鞏膜切口排出，使脈絡(luò)膜脫離回復(fù)。松解性視網(wǎng)膜切開(kāi)及切除是重癥眼外傷中常用的操作技術(shù)，也是手術(shù)中保證視網(wǎng)膜解剖復(fù)位的重要手段，但也是不得已而為之的手術(shù)。其目的是為了解除玻璃體視網(wǎng)膜牽引，或視網(wǎng)膜縮短無(wú)法復(fù)位。這里遵循的原則是:1)松解性視網(wǎng)膜切開(kāi)范圍要足夠大但范圍要盡可能小;2)視網(wǎng)膜切開(kāi)或切除前先做眼內(nèi)電凝;3)視網(wǎng)膜切開(kāi)及切除邊緣應(yīng)作光凝封閉，邊緣出血要清除干凈［7］。本組7例行視網(wǎng)膜切開(kāi)，3例行視網(wǎng)膜切除，均取得了較好手術(shù)效果。為了避免發(fā)生術(shù)后復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，主要是術(shù)中在鞏膜外頂壓下盡量徹底切除基底部玻璃體，減少基底部玻璃體殘留對(duì)視網(wǎng)膜形成牽引［8］。本組所做的19例手術(shù)術(shù)后全部硅油填充，取油后亦未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。

綜上，因眼外傷的復(fù)雜性，眼部情況不同，術(shù)前必須對(duì)每例患者要精心設(shè)計(jì)，對(duì)所有并發(fā)癥術(shù)前考慮要周全，術(shù)中嚴(yán)格按操作規(guī)范手術(shù)，對(duì)于復(fù)雜眼外傷包括瀕危眼外傷都可能會(huì)取得意想不到的效果。

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