鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折58例

韓書勇

(浙江新安國際醫(yī)院,浙江 嘉興 314031)

橈骨遠端骨折是最常見的骨折之一,約占全身骨折的1/6[1]。對橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折非手術(shù)治療難以達到關(guān)節(jié)面的良好對位和穩(wěn)定固定,常導致骨折畸形愈合和腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,最終導致腕關(guān)節(jié)功能障礙。隨著內(nèi)固定材料的不斷改進,尤其是解剖鋼板及鎖定鋼板的出現(xiàn),手術(shù)內(nèi)固定治療橈骨遠端不穩(wěn)定骨折呈現(xiàn)越來越明顯的優(yōu)勢。2008年3月～2012年6月作者采用橈骨遠端鋼板治療橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折58例,療效滿意,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組58例,男32例,女26例;年齡22～68歲,平均42歲;致傷原因：交通事故傷23例,摔傷28例,墜落傷7例;58例均為新鮮骨折,按AO分類[2]：B2型骨折12例,B3型骨折4例,C1型骨折20例,C2型骨折18例,C3型4例;其中掌側(cè)移位型骨折42例,背側(cè)移位型骨折16例。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢阻滯麻醉,患者取仰臥位,患肢外展并上臂近端置氣囊止血帶,常規(guī)術(shù)野碘伏消毒鋪無菌巾單。掌側(cè)移位型骨折42例采用橈掌側(cè)入路：選用Henry 切口,作一長約5～8cm 縱弧形切口,于橈側(cè)腕屈肌腱和橈動脈之間分離暴露旋前方肌,由橈骨外側(cè)邊緣切開該肌并翻向尺側(cè)。背側(cè)移位型骨折16例采用橈背側(cè)入路：在腕背橈側(cè)作一“S”形切口,在橈側(cè)腕伸肌腱和拇長伸肌腱之間切開伸肌支持帶,將兩肌腱分別向兩側(cè)牽開,注意保留Lister 結(jié)節(jié)。暴露橈骨遠端骨折處,清理骨折端軟組織后牽引恢復橈骨原有長度及關(guān)節(jié)面的平整性,骨質(zhì)缺損明顯者選用自體髂骨植骨,矯正下尺橈關(guān)節(jié)分離,注意恢復掌傾角、尺偏角,然后用復位鉗或者1.2mm 克氏針臨時固定,C 臂透視證實骨折復位良好后根據(jù)骨折情況選擇不同長度及掌側(cè)或者背側(cè)橈骨遠端鋼板(普通橈骨遠端T型或橈骨遠端背側(cè)三角形鋼板或鎖定鋼板),普通解剖鋼板塑形后于橈骨面貼敷良好后,按AO 技術(shù)要求逐個選擇性固定螺釘,內(nèi)固定完成后被動活動腕關(guān)節(jié),并再次結(jié)合C 臂透視證實骨折復位固定良好,沖洗創(chuàng)面止血后逐層關(guān)閉切口。術(shù)后應用抗生素24～48小時,常規(guī)消腫、活血化瘀治療,對骨折復位固定牢靠者可不予外固定,術(shù)后第二天即開始作腕關(guān)節(jié)功能恢復鍛煉;對骨折粉碎嚴重者、骨質(zhì)疏松、植骨者術(shù)后予石膏托固定腕關(guān)節(jié)功能位3周,固定期間注意指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)主動活動,一般于術(shù)后3～4周逐步加強腕關(guān)節(jié)及前臂功能鍛煉。

1.3 療效評定 腕關(guān)節(jié)功能采用Dienst 評定標準[3]。優(yōu)：無疼痛,活動不受限制,功能無損傷,握力同對側(cè),腕屈伸度減少＜15°;良：偶爾疼痛,劇烈活動時受限,功能接近正常,握力接近正常,腕屈伸度減少15°～30°;可：經(jīng)常疼痛,工作時輕度受限,功能減弱,握力減弱,腕屈伸度減少30°～50°;差：持續(xù)疼痛,工作能力減弱,正常勞動受限,功能明顯減弱,握力明顯減弱,腕屈伸度減少＞50°。

1.4 結(jié)果 58例均采用橈骨遠端鋼板固定,術(shù)后切口均I/甲愈合并拆線,隨訪觀察6～18個月,骨折均愈合,按Dienst 評定標準[3]：優(yōu)45例,良8例,可5例,差0例;優(yōu)良率達91.38%。

2 討論

2.1 手術(shù)適應證選擇 對于絕大多數(shù)橈骨遠端骨折,采用手法復位并外固定常能達到較理想的效果,但對于橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折,非手術(shù)治療難以達到關(guān)節(jié)面的良好對位,難以糾正骨折的成角、短縮畸形,并且無法維持復位后的穩(wěn)定性,切開復位內(nèi)固定可直視下恢復關(guān)節(jié)面最大程度的平整光滑,提供有效牢靠的固定,利于早期腕關(guān)節(jié)功能鍛煉,降低和減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率,最大程度恢復腕關(guān)節(jié)功能。近年來多數(shù)學者都認為橈骨遠端短縮大于5mm,掌傾角向背側(cè)成角大于15°或關(guān)節(jié)面不平整大于2mm,將會嚴重影響關(guān)節(jié)功能[4]。隨著橈骨遠端解剖鋼板及鎖定鋼板材料的多樣化,橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折手術(shù)內(nèi)固定越來越被臨床工作者采用,作者主張內(nèi)固定選擇的適應癥為AO分型為B2、B3 及所有C型骨折。具體手術(shù)適應證選擇：(1)橈骨遠端關(guān)節(jié)面塌陷≥2mm,尺偏角改變≥5°;掌傾角改變≥10°;(2)遠端尺橈關(guān)節(jié)的對位不佳,關(guān)節(jié)內(nèi)骨塊上下或者分離移位＞2mm;(3)背側(cè)粉碎范圍超過掌背側(cè)距離的50%;(4)干骺端掌側(cè)粉碎性骨折。

2.2 手術(shù)入路及內(nèi)固定材料選擇 目前對橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折采用的手術(shù)入路一直有爭論。手術(shù)可分為背側(cè)入路及掌側(cè)入路兩種。手術(shù)入路的選擇,根據(jù)骨折移位方向、復位固定要求、局部軟組織條件、術(shù)者操作技術(shù)及內(nèi)固定材料選擇等諸多因素綜合考慮。主要依據(jù)骨折遠端移位方向。當移位向掌側(cè)為主時選擇掌側(cè)入路,當骨折移位偏向背側(cè)時選擇背側(cè)入路,骨折位于關(guān)節(jié)面中間時,一般也選擇掌側(cè)入路。通常認為背側(cè)入路時,需要注意背側(cè)鋼板固定時突起的鋼板和螺釘會和伸肌腱發(fā)生摩擦,引起肌腱炎、肌腱粘連、甚至斷裂[5]。因此固定鋼板時注意鋼板的厚度和螺釘?shù)耐黄?固定后用伸肌支持帶筋膜覆蓋鋼板,預防鋼板和肌腱摩擦。而采用掌側(cè)入路時,掌側(cè)軟組織豐富,有旋前方肌覆蓋鋼板,可降低發(fā)生率。作者應用背側(cè)入路時選用橈骨遠端背側(cè)三角形鋼板避開Lister 結(jié)節(jié),減低對拇長伸肌腱骨性管道的破壞,解決了背側(cè)入路鋼板放置問題。背側(cè)入路尚具有入路淺、不涉及重要血管神經(jīng),僅保護橈神經(jīng)淺支即可,操作易掌握等優(yōu)勢;本組58例中掌側(cè)移位型骨折42例采用橈掌側(cè)入路,背側(cè)移位型16例采用橈背側(cè)入路均取得滿意效果。對于鋼板選擇,作者的體會是：普通解剖鋼板用于骨折程度較輕,骨質(zhì)缺損少無需植骨的;對于骨折塊粉碎嚴重、骨質(zhì)疏松、骨折壓縮缺損大需植骨支撐者,選擇鎖定鋼板。鎖定鋼板可通過釘板之間螺紋鎖定,相當于內(nèi)固定支架,可有效防止骨折復位丟失或者移位,減少軟組織剝離,有效保護骨折端血運,避免鋼板下壞死。

2.3 手術(shù)操作需注意的問題 術(shù)中操作需注意細節(jié)操作,方能為功能恢復奠定良好基礎(chǔ)。作者認為術(shù)中需注意以下幾點：(1)遵循無創(chuàng)原則,盡量減少碎骨塊及軟組織的剝離,減少對骨折愈合的不利因素;(2)鋼板遠端距關(guān)節(jié)緣2～5mm,注意螺釘擰入角度及深度,注意角度避免進入關(guān)節(jié)內(nèi),以免影響腕關(guān)節(jié)活動。注意螺釘深度,防止影響肌腱的滑動,導致功能障礙或者肌腱因磨損斷裂;(3)對于復位后骨質(zhì)缺損間隙大于5mm 的取自體髂骨植骨,以增加骨折端穩(wěn)定性,促進骨折愈合并防止內(nèi)固定失效;(4)正確處理下尺橈關(guān)節(jié)損傷,根據(jù)其穩(wěn)定程度必要時可選擇切開修復三角纖維軟骨或者應用克氏針固定尺骨莖突骨折;(5)掌側(cè)入路要注意保護橈動脈、正中神經(jīng)及可能出現(xiàn)的分支;背側(cè)入路主要盡可能少剝離軟組織,勿損傷橈神經(jīng)淺支,保留Lister 結(jié)節(jié),避免切口愈合不良鋼板外露,減少拇長伸肌腱炎及自發(fā)性肌腱斷裂的發(fā)生,骨折愈合后早期取出內(nèi)固定。

2.4 功能鍛煉循序漸進 綜合考慮骨折粉碎程度、內(nèi)固定牢靠程度、骨質(zhì)疏松情況、植骨與否以及骨折愈合情況,盡可能早期逐步循序進行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。對骨折復位固定牢靠者可不予外固定,術(shù)后第二天即開始腕關(guān)節(jié)功能恢復鍛煉;對骨折粉碎嚴重者、骨質(zhì)疏松、植骨者術(shù)后,予以石膏托固定腕關(guān)節(jié)功能位3周,固定期間注意指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)主動活動,一般于術(shù)后3～4周逐步加強腕關(guān)節(jié)及前臂功能鍛煉。

[1]姜保國.橈骨遠端骨折的治療.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(3)：236

[2]王滿宜,楊慶銘,曾炳芳,等.骨折治療的AO 原則.北京：華夏出版社,2005：358

[3]Dienst M,Wozasek G E,Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures.Clin Orthop,1997,338(5)：160

[4]顧昕,樓列名,李少華.鋼板內(nèi)固定與經(jīng)皮克氏針固定治療橈骨遠端骨折療效比較.中華創(chuàng)傷雜志,2009,25(2)：141

[5]薛元鎖,劉智,時述山,等.鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2005,7(9)：889