52例急診外科創(chuàng)傷死亡原因分析

肖 晨 陳方慧周悅婷 許國根 王 弋

(杭州市第一人民醫(yī)院,浙江 杭州 310006)

隨著交通運(yùn)輸和現(xiàn)代工業(yè)的發(fā)展,意外事故的發(fā)生率日趨增高,伴有嚴(yán)重、多部位、多臟器的創(chuàng)傷已經(jīng)成為當(dāng)今人類死亡的主要原因之一[1]。常見的病因包括有交通事故、施工事故、高處墜落、打架斗毆等,致殘、致死率高,患者所需醫(yī)療資源占用比率高,影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)進(jìn)一步發(fā)展。因此,總結(jié)分析嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的死因,加強(qiáng)急診創(chuàng)傷的診治,提高救治成功率,對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)有重大意義。作者對(duì)本院急診科2009年6月～2012年6月期間52例死亡病例進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例來源于本院急診科就診,共52例,其中男38例,女14例,年齡21～63歲,平均(32.5±20.8)歲。致傷原因主要為生產(chǎn)事故20例(38.46%)、交通意外19例(36.54%)、暴力治安案件8例(15.38%)、其他5例(9.62%)。受傷部位：頭部35例(67.30%),胸部8例(15.38%),腹部5例(9.61%),四肢4例(7.69%)。直接死因：中樞性呼吸循環(huán)衰竭38例(73.07%),失血性休克9例(17.31%),多器官功能衰竭3例(5.77%),其它2例(3.84%)。

1.2 創(chuàng)傷起至死亡時(shí)間 傷后1小時(shí)內(nèi)死亡35例(67.31%),24小時(shí)內(nèi)死亡42例(80.77%),超過24小時(shí)死亡10例(9.23%)。

1.3 就診經(jīng)過 患者到達(dá)急診室后,詢問患者、家屬或120 急救人員院前現(xiàn)場情況,迅速、簡潔獲取病史,全面而重點(diǎn)突出的體格檢查,初步掌握患者受傷經(jīng)過及院前急救概況,安排實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查,包括血常規(guī)、生化、凝血功能、血?dú)夥治觥 線及CT 檢查,結(jié)合必要的有創(chuàng)操作,如胸腔穿刺、腹腔穿刺等,準(zhǔn)確評(píng)估患者傷情,明確診斷。應(yīng)用損傷嚴(yán)重度評(píng)分系統(tǒng)(TRISS)和創(chuàng)傷嚴(yán)重程度特征評(píng)價(jià)法(ASCOT)對(duì)患者進(jìn)行創(chuàng)傷評(píng)分,包含傷者年齡、格拉斯哥昏迷指數(shù)、收縮壓和呼吸頻率的編碼值、受傷解剖部位評(píng)分等因素,評(píng)估患者預(yù)后生存概率(Ps)。聯(lián)系相關(guān)?？茣?huì)診,確定最有效的治療方案。同時(shí)積極開展院內(nèi)急救,予以吸氧,心電監(jiān)護(hù),建立靜脈通路,補(bǔ)充液體以保證有效循環(huán)血量,改善機(jī)體供血、供氧。結(jié)合病情,必要時(shí)氣管插管,呼吸機(jī)輔助支持,心肺復(fù)蘇,血管活性藥物應(yīng)用,維持生命體征平穩(wěn),有手術(shù)指征的患者行急診手術(shù)。

1.4 本組病例中,男性患者占73.08%,女性患者占26.92%?；颊咴趥?小時(shí)內(nèi)得到院前或院內(nèi)急救治療為34例,其中17例患者經(jīng)過詳細(xì)評(píng)估、心肺復(fù)蘇、擴(kuò)容補(bǔ)液、清創(chuàng)止血、骨折復(fù)位固定等治療處理后,生命體征暫時(shí)趨于平穩(wěn),具體詳見表1。

入院后有22例因條件限制影響正確診療次序開展,38例采取手術(shù)治療、29例采用一期確定性治療,9例采用分期手術(shù)治療。

表1 死亡病例男女比例及院前、院內(nèi)死亡分布

2 討論

2.1 本組致死性創(chuàng)傷的病例中,以多發(fā)傷包括重度顱腦損傷多見。急診外科常見受傷部位,包括顱腦、頜面部損傷;胸、腹、骨盆部內(nèi)臟損傷;脊柱(脊髓)損傷;四肢及其他部位骨折。本組病例中因頭部創(chuàng)傷導(dǎo)致患者死亡所占比率最高,其次是創(chuàng)傷失血性休克,尤其是在傷后1小時(shí)內(nèi)死亡的35例中,有30例均因嚴(yán)重顱腦損傷伴高顱壓導(dǎo)致中樞性呼吸循環(huán)衰竭,占總死亡人數(shù)57.69%。因?yàn)橹袠猩窠?jīng)細(xì)胞不可再生,其耐受缺血缺氧的時(shí)限一般為6分鐘,無論是原發(fā)性嚴(yán)重顱腦損傷引起高顱壓、顱內(nèi)出血,還是休克、低血容量灌注導(dǎo)致腦部缺血缺氧,超過耐受時(shí)限便會(huì)導(dǎo)致不可逆性改變,甚至死亡。所以時(shí)間是搶救成功的關(guān)鍵因素,目前創(chuàng)傷后“黃金1小時(shí)”的概念被反復(fù)強(qiáng)調(diào),也被廣大臨床工作者所接受[2]。其最確切定義是指創(chuàng)傷患者在創(chuàng)傷后急救的最佳時(shí)機(jī),根本目的是利用最佳時(shí)機(jī)進(jìn)行最有效的搶救[3-4]。但限于公眾急救意識(shí)的匱乏,交通擁堵等實(shí)際情況,多數(shù)創(chuàng)傷患者錯(cuò)失最佳搶救黃金時(shí)機(jī)。本組病例中,包括院前急救和院內(nèi)急救,有42例患者得到及時(shí)醫(yī)療處置,而有17例患者未能在1小時(shí)內(nèi)得到有效急救治療,錯(cuò)失了最佳搶救時(shí)機(jī),占總死亡人數(shù)34.62%。在從死亡患者的年齡分布分析,無論男、女性患者,主要集中在20～40歲及50歲以上年齡階段,這可能與中青年較多承擔(dān)事故高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)或社會(huì)治安事件,而老年患者由于體質(zhì)退化、自身承受創(chuàng)傷能力下降等因素有關(guān)。因此,普及急救知識(shí),培訓(xùn)公眾在遇到突發(fā)創(chuàng)傷時(shí),能及時(shí)開展正確呼救和自救,建立有效急救醫(yī)療反應(yīng)服務(wù)系統(tǒng),加強(qiáng)院前急救和院內(nèi)搶救,縮短創(chuàng)傷后至得到確定性急救治療的時(shí)間,是進(jìn)一步提高創(chuàng)傷急救成功的關(guān)鍵?，F(xiàn)今新多發(fā)傷救治理論包括有新“黃金時(shí)間”與嚴(yán)重創(chuàng)傷早期確定性救治理念;創(chuàng)傷極端狀態(tài)與損傷控制理念;全程生存鏈與創(chuàng)傷救治連續(xù)體理念等有助于大大提高重癥創(chuàng)傷的救治成功率。

2.2 據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道“創(chuàng)傷死亡病員中,部分如傷后處理得當(dāng)、觀察嚴(yán)密及得到有關(guān)方面較好的聯(lián)系”有半數(shù)患者是可以救治的[5-6]。但在實(shí)際醫(yī)療搶救過程中,或因?yàn)楠?dú)自一人發(fā)生意外事故,無法提供較全面病史;或因合并醉酒、吸毒等不配合診療,或因傷情復(fù)雜,涉及多學(xué)科,二次損傷等因素干擾,影響正確診療次序的開展[7]。本組死亡病例中,有22例患者存在上述醫(yī)療情況,影響實(shí)際診治搶救效果,占總死亡人數(shù)42.31%。因此,對(duì)于創(chuàng)傷患者的傷情準(zhǔn)確評(píng)估,處理次序的正確與否及避免易犯的錯(cuò)誤是創(chuàng)傷外科里復(fù)雜、關(guān)乎生死的問題。正確的急救次序不僅對(duì)挽救傷員生命有重要意義,且對(duì)避免組織細(xì)胞缺血缺氧所致重要臟器衰竭及其它創(chuàng)傷并發(fā)癥的發(fā)生也是必需的。具體步驟：(1)迅速獲取病史資料,對(duì)傷情做出初步評(píng)估;(2)建立和保持呼吸道通暢,保證有效的氣體交換;(3)恢復(fù)和維持有效循環(huán)血量;(4)重點(diǎn)?？朴跋駥W(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查;(5)其它包含即刻對(duì)可疑骨折傷員行外固定,可疑出血的壓迫、填塞止血,清創(chuàng)縫合等專科處理,尤其避免不必要的搬動(dòng)傷員、造成二次損傷(含急診室至放射科、病房、手術(shù)室的搬運(yùn)過程中)。

2.3 本組患者中,有50%以上因?yàn)榫唧w條件限制,包括獲取病史資料困難、非第一就診醫(yī)院、協(xié)調(diào)多學(xué)科診療意見等因素,造成患者傷情評(píng)估不同程度的困難。而準(zhǔn)確的評(píng)估患者傷情,盡早解除致死性因素持續(xù)作用,不僅是確定患者治療方案、挽救生命的關(guān)鍵因素,同時(shí)對(duì)預(yù)測其并發(fā)癥的發(fā)生率、嚴(yán)重程度及預(yù)后轉(zhuǎn)歸都至關(guān)重要。本組病例中有3例為車禍外傷、高處墜落傷導(dǎo)致患者意識(shí)障礙、瞳孔反射異常、惡心嘔吐,因第一就診醫(yī)院未仔細(xì)評(píng)估傷情,錯(cuò)失及時(shí)解除顱內(nèi)高壓癥狀的最佳時(shí)機(jī),結(jié)果因顱內(nèi)出血量大、腦組織腫脹嚴(yán)重,引起中樞性呼吸循環(huán)系統(tǒng)衰竭而死亡。有2例為利器刺入胸腔、腹腔,就診時(shí)一般情況尚可,生命體征平穩(wěn),傷情評(píng)估不全面,未盡早外科手術(shù)探查,盡快止血,后因利器已損傷大血管、重要臟器導(dǎo)致失血性休克,造成持續(xù)性失血致低灌注,使重要臟器不可逆的損傷而搶救失敗。國外已廣泛應(yīng)用TRISS 和ASCOT 預(yù)判患者,涉及生理、解剖、年齡和創(chuàng)傷分類等多因素的預(yù)估。目前國內(nèi)部分醫(yī)院也逐漸使用多種評(píng)估方法預(yù)測創(chuàng)傷患者,評(píng)價(jià)治療效果,及時(shí)搶救危重患者,降低死亡率[8]。

2.4 創(chuàng)傷救治原則是把挽救傷員生命放在第一位,其治療方案的合適與否也是重要影響因素。本組死亡病例中,有38例病患采取 手術(shù)治療,其中29例采用一期確定性手術(shù)治療方案,占76.32%,確定性手術(shù)追求解剖結(jié)構(gòu)、功能上的完美復(fù)原,手術(shù)耗時(shí)長,麻醉及手術(shù)對(duì)機(jī)體應(yīng)激作用大,而大多數(shù)病患又因傷情復(fù)雜,基礎(chǔ)狀況不穩(wěn)定,致手術(shù)治療效果不佳。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,并非所有創(chuàng)傷患者均應(yīng)盡快采取確定性手術(shù)治療,具體手術(shù)方案應(yīng)分輕重緩急實(shí)施[9]。尤其嚴(yán)重創(chuàng)傷容易引起“頑固性代謝性酸中毒、低體溫及凝血功能障礙”的死亡三聯(lián)征、手術(shù)及麻醉本身對(duì)機(jī)體應(yīng)激、急診手術(shù)準(zhǔn)備又相對(duì)倉促等一系列因素,嚴(yán)重制約著手術(shù)成功率,威脅患者生命[10]。損傷控制外科在當(dāng)下應(yīng)用而生,其原則是采用簡單易行的方法控制損傷,通過術(shù)后積極復(fù)溫、凝血因子替代、改善氧合等措施使患者恢復(fù)至相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài),再實(shí)施確定性手術(shù)治療,可有效地降低了嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的病死率,提高了救治成功率。

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