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    達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻療效觀察

    2013-07-26 10:03:44鄭霽鄢俊安李為兵李新陳志文周占松潘進(jìn)洪
    微創(chuàng)泌尿外科雜志 2013年5期
    關(guān)鍵詞:達(dá)芬奇腎盂尿路

    鄭霽 鄢俊安 李為兵 李新 陳志文 周占松 潘進(jìn)洪

    1第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍泌尿外科研究所400038 重慶

    作為目前最高級別的腹腔鏡系統(tǒng),達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)較傳腹腔鏡系統(tǒng)看得更清楚、操作更精細(xì)、手術(shù)更微創(chuàng),該系統(tǒng)在外科和泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用越來越受到外科醫(yī)師的重視[1,2]。腎盂輸尿管連接部梗阻(Ureteropelvic junction obstruction,UPJO)是引起泌尿系上尿路梗阻的常見疾?。?,4],腎盂輸尿管成形術(shù)是治療UPJO的主要手術(shù)方式。2010年9月~2013年5月,筆者成功進(jìn)行了32例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)(Robot assisted pyeloplasy,RAP),是目前全國報(bào)道的最大宗病例?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    本組32例患者,男20例,女12例,年齡12~60歲,平均28.9歲。患者術(shù)前均行CT 泌尿系造影(Computed tomography urography,CTU)(圖1A)或磁共振泌尿系統(tǒng)水成像(Magnetic resonance urography,MRU)(圖1B)明確患者UPJO 診斷。行腎功能顯像(Emission computed tomography,ECT)和(或)利尿腎圖(Diuretic renography)了解患側(cè)上尿路梗阻程度。常規(guī)建議患者術(shù)后1、3和12個(gè)月行ECT和(或)利尿腎圖檢查評價(jià)患者上尿路梗阻改善情況。

    1.2 手術(shù)方法

    患者麻醉成功后,取45°健側(cè)斜臥位,腰部墊高,常規(guī)消毒鋪巾,留置導(dǎo)尿。于臍上緣(A 點(diǎn))切開一約1.2cm 切口,順次切開皮下各層,置入氣腹針,建立人工氣腹。置入12mm Trocar及腹腔鏡,直視下分別于患側(cè)上腹、下腹距臍約10cm 處(B點(diǎn)、C點(diǎn)),患側(cè)腹髂前上棘內(nèi)上約3cm 處(D 點(diǎn))切開皮膚,B點(diǎn)和C點(diǎn)置入8mm Trocar,D 點(diǎn)置入12mm Trocar。A 點(diǎn)置入觀察鏡,B、C點(diǎn)接入達(dá)芬奇機(jī)器人操作臂,腹腔鏡觀察角度為向下30°。D點(diǎn)置入普通腹腔鏡器械協(xié)助操作。

    操作機(jī)器人臂打開患側(cè)結(jié)腸旁溝和患側(cè)腎筋膜,觀察患側(cè)腎盂積水、腎蒂周圍粘連、腎盂輸尿管連接部異位血管壓迫情況。仔細(xì)游離出右側(cè)腎盂及輸尿管上段,暴露腎盂輸尿管交界處(圖2A)。如合并異位血管,可分離異位血管,并以綠色Hemo-lok結(jié)扎夾數(shù)枚、鈦夾數(shù)枚夾閉,剪刀剪斷異位血管。切開腎盂輸尿管交界部(圖2B),剪去多余腎盂壁,輸尿管上端背側(cè)縱行剪開長度2~4cm (圖2C)。合并腎結(jié)石的患者,同時(shí)行腎結(jié)石取出術(shù)。以5-0可吸收線連續(xù)吻合輸尿管、腎盂后壁。通過D 點(diǎn)Trocar引入F5輸尿管導(dǎo)管,自腎盂順利逆行插入至膀胱。拔出F5輸尿管導(dǎo)管,留置F4.7雙J管一根,下端達(dá)膀胱,上端達(dá)腎盂(圖2D)。以5-0可吸收線間斷吻合輸尿管、腎盂前壁(圖2E),4-0可吸收線關(guān)閉腎周筋膜。檢查手術(shù)視野無明顯活動(dòng)性出血、漏尿后,噴入止血粉,自C 點(diǎn)Trocar引入血漿引流管,放置于患側(cè)腎盂吻合口附近下方。清點(diǎn)器械、紗布無誤后,充分放氣,退出機(jī)器人操作臂和觀察鏡,取出各Trocar,縫合各切口。術(shù)中留置雙J管于術(shù)后4周拔除。

    圖1 術(shù)前影像學(xué)資料

    2 結(jié)果

    32例患者中,UPJO 位于左側(cè)24例,右側(cè)8例。手術(shù)時(shí)間90~380min,平均158.6min;失血量為20~120ml,平均47.8ml;住院時(shí)間3~15d,平均5.7d。32例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)無一例中轉(zhuǎn)開放,未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后有4例患者發(fā)生腹膜后暫時(shí)性漏尿,經(jīng)調(diào)整雙J管位置后,漏尿于次日消失,無其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)1~30個(gè)月(平均10.5個(gè)月)的隨訪,32例患者的ECT和(或)利尿腎圖檢查提示術(shù)后上尿路梗阻明顯減輕。

    圖2 機(jī)器人手術(shù)步驟示意圖

    3 討論

    既往開放手術(shù)是治療UPJO的“金標(biāo)準(zhǔn)”,其改善上尿路梗阻成功率可達(dá)到90%以上[5]。然而,開放手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生相對較高。近年來,隨著微創(chuàng)技術(shù)和平臺的不斷發(fā)展,微創(chuàng)手術(shù)在泌尿外科手術(shù)中所占的比重不斷增加。

    自1993年Schuessler等首次將腹腔鏡技術(shù)運(yùn)用于腎盂輸尿管成形術(shù)以來[6],腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)已為大多數(shù)泌尿外科醫(yī)師所采用,其成功率可達(dá)到86%~98%,且其手術(shù)相關(guān)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開放手術(shù),使得腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)成為治療UPJO的新的首要選擇[7,8]。

    達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)具有以下特點(diǎn):視野為三維圖像,圖像效果明顯好于腹腔鏡的二維圖像,更接近于開放手術(shù)視野,加上達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)手術(shù)視野放大12倍,且該系統(tǒng)可消除術(shù)中生理振動(dòng),加上機(jī)器手控制操作器械能行多個(gè)方位的靈活轉(zhuǎn)動(dòng),使其能在腔鏡下行準(zhǔn)確的分離和快速靈活的縫合。這些優(yōu)勢有效降低了常規(guī)腹腔鏡復(fù)雜手術(shù)的難度,減輕了對組織的損傷,尤其適合組織和器官功能重建手術(shù),能明顯降低初學(xué)者掌握腹腔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線[9,10]。

    本資料中32例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)全部成功完成,無一例中轉(zhuǎn)開放,未發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后有4例患者發(fā)生腹膜后暫時(shí)性漏尿,經(jīng)調(diào)整雙J管位置后,漏尿于次日消失,無其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后經(jīng)平均10.5個(gè)月的隨訪,32例患者的ECT和(或)利尿腎圖檢查提示術(shù)后上尿路梗阻明顯減輕。手術(shù)改善患者上尿路梗阻成功率達(dá)100%,與既往報(bào)道的95%~100%的成功率類似[11,12]。

    在完成32例手術(shù)后,我們認(rèn)為達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)的手術(shù)具有以下優(yōu)勢:①經(jīng)腹腔途徑達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù),手術(shù)空間大,解剖標(biāo)志清晰,手術(shù)視野暴露充分;②手術(shù)圖像為清晰立體的三維成像,手術(shù)視野可放大12倍,便于對重要解剖結(jié)構(gòu)的識別和操作;③機(jī)械手具有超越人手的靈活性、精確性及可控性,可以實(shí)現(xiàn)各種動(dòng)作的精細(xì)定位與重復(fù),使腎盂輸尿管成形相關(guān)的復(fù)雜技術(shù)變得簡單方便,能明顯縮短腎盂重建的手術(shù)時(shí)間[13],并降低腹腔鏡下腎盂成形術(shù)的學(xué)習(xí)曲線;④手術(shù)者坐位操作,大大降低了勞動(dòng)強(qiáng)度。盡管達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)存在費(fèi)用較高、普及率低等不足,達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)仍將逐漸替代開放手術(shù)和普通腹腔鏡手術(shù),在有條件的醫(yī)院成為治療UPJO的新選擇。

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