腹腔鏡技術在泌尿外科重建手術中的應用（附792例報告）

崔心剛 任吉忠 劉玉杉 高軼 姚亞成 車建平 陰雷 陳杰 陳明 王軍凱 陳露干思舜 葉劍青 王志軍 曲發(fā)軍 閔志廉 徐丹楓

1第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院泌尿外科 全軍泌尿外科中心200003 上海

隨著泌尿外科腹腔鏡技術的開展日益廣泛，外科手術已經從單純破壞性手術向較為復雜的重建手術拓展。2003年10月～2012年12月，筆者采用腹腔鏡方式，行泌尿外科重建手術792例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

792例患者，男564例，女228例，年齡23～75歲，平均（53.5±21.0）歲。包括：腎盂輸尿管狹窄96例，腎臟腫瘤258例（腎癌193例，血管平滑肌脂肪瘤64例，腎素瘤1例），腔靜脈后輸尿管10例，腎盂、輸尿管結石133例，重復腎16例，膀胱癌131例，膀胱良性腫瘤或輸尿管末端狹窄6例，前列腺癌142例。

1.2 手術方法

全身麻醉，氣管插管，取健側臥位，或頭低腳高位（膀胱手術及前列腺手術）。行腎盂輸尿管成形術96例，腎臟部分切除術258例，腔靜脈后輸尿管成形術10例，腎盂輸尿管切開取石術133例，重復腎切除16例，膀胱部分切除術6例，膀胱根治性切除術131例，前列腺癌根治術142例。

2 結果

手術一次成功率94.2%，共15例中轉開放。手術時間35～480min，出血量30～2 500ml，術后住院時間3～15d。

腹腔鏡前列腺癌根治術6例中轉開放。術后1周拔除尿管。由于術中損傷陰莖背深靜脈出現大出血1例（＞2 000ml）。需要輸血6例；標本切緣陽性11例，予以內分泌治療，復查PSA 穩(wěn)定在0.2 μg／L；15例術后出現尿瘺，經過留置引流好轉。3例損傷直腸，腔鏡下縫合破口，1例行結腸造口術，術后禁食時間延長，痊愈出院。

全膀胱切除術＋bricker術100例，原位回腸新膀胱術31例。中轉開放9例，腹腔鏡下平均操作時間為210（120～320）min，29例需輸血治療；7例患者出現腸梗阻，經過禁食、腸外營養(yǎng)、中藥灌腸鼻飼，術后1月余逐漸好轉；2例出現輸尿管瘺，術后3個月持續(xù)引流不改善，遂予患側腎臟B超引導下造瘺，在DSA 下順行放置雙J管，1 周后，瘺口閉合。2例原位新膀胱者出現尿瘺；1例女性原位新膀胱術患者，術后1個月出現新膀胱陰道瘺，手術探查見瘺口位于新膀胱后壁與陰道前壁處，直徑約0.5cm，行經新膀胱腔修補術后痊愈。男性患者在拔除導尿管后均出現輕微壓力性尿失禁，囑患者加強盆底肌鍛煉，3個月后均能恢復控尿。

腎臟部分切除患者，9例中轉開放，1例系血管平滑肌脂肪瘤，位于腎臟下級，瘤體7cm，術中出血約1 500ml；8例因腫瘤位于腎臟腹側，且腎臟動脈多支，僅夾閉1支，阻斷血管后出血較多，視野不清楚。術后1例Trocar口種植轉移，經過氬氦刀冷凍治療暫時穩(wěn)定，后再次復發(fā)無法切除；1例術后半年腎門淋巴結轉移，CT 明確腎門處3cm 團塊，考慮淋巴結轉移，開放手術切除，1年后再次復發(fā)再次予以切除，隨訪13個月未見復發(fā)；1例因術后病理報告切緣陽性，開放手術行根治性切除，隨訪未見復發(fā)轉移，1例術后病理報：微血管有癌栓存在，征求患者意見，開放行根治性切除，隨訪未見復發(fā)轉移。腎素瘤患者，腫瘤約2cm，切除后，血壓即恢復正常，隨訪6個月，血壓穩(wěn)定。

1例女性重復腎臟切除患者，術后出現長時間漏尿，3個月后經過B超引導下穿刺囊腔射頻治療（HIFU）得以痊愈。腎盂成型術組隨訪3～10個月，B超和或IVU 提示UPJ吻合口無狹窄，腎積水明顯緩解。腎盂輸尿管切開取石術后1個月拔除雙J管，7例輸尿管結石上移至腎臟，4例予以導尿管沖洗將結石沖出，3例中轉開放取石。

3 討論

目前幾乎所有的泌尿外科手術包括破壞性的和重建性的手術幾乎都可以采用腹腔鏡方式完成［1］。近年來，我科也陸續(xù)開展了多種重建手術，積累了一定的經驗。我科腹腔鏡的手術成功率97.05%［2］，其中重建手術成功率94.2%，說明雖然重建手術開展的晚，但是因其難度較大，仍然有一定的中轉開放比例。

關于腹腔鏡前列腺癌根治術，我科從2004年開始開展，前期10例采用經腹途徑，其余都采用腹膜外途徑，經腹膜外途徑的優(yōu)點是：對腹腔干擾少，如果有漏尿，也不會流到腹腔。關于并發(fā)癥的發(fā)生率與手術的復雜性直接相關。Guillonneau 等［3］報道567例LRP手術，總的并發(fā)癥發(fā)生率為17.1%，其中轉開放性手術7例（1.2%），平均出血290（50～1 500）ml。術中大出血是LRP 最常見的并發(fā)癥，也是中轉開放手術的最主要的原因之一。本組1例術中因分離前列腺尖部時不慎誤傷陰莖背深靜脈，導致出血，術中輸血1 600ml，遂中轉開放。最初8例手術時間平均325min，隨著縫合技巧的提高，目前平均手術時間約120 min，最快可以達到60min。關于術后復發(fā)的問題，Karim 總結了10年1 564例腹腔鏡前列腺癌根治術的經驗，對局限性前列腺癌，術后5年及8年的復發(fā)率約為78%和71%［4］，我科開展時間較短，未統計詳細數據。

腹腔鏡下根治性全膀胱切除是重建手術中難度最大的一個，尤其是原位回腸膀胱術。手術方法很多，我們采用的是回腸代膀胱，行腹腔鏡微創(chuàng)新膀胱技術（MILaN）［5］，即Gaboardi推薦的在腹腔鏡下淋巴結清掃、全膀胱前列腺切除后，將其從擴大的觀察鏡切口取出，并拉出所需腸管，做儲尿囊，將儲尿囊回置腹腔，腔鏡下與尿道吻合。相對于Bricker術，原位回腸膀胱術并發(fā)癥較多，因為尿流改道過程更加復雜。我們的體會是：①原位新膀胱術要求患者的腸系膜較長，如果吻合時張力較大，很容易術后漏尿，所以在術中選定好腸管后，腔鏡下拉至尿道斷端，觀察張力情況；在切除前列腺時，需要將尿道更多的保留剝出［6］；將新膀胱和尿道吻合時，可以將體位從仰臥位改為中凹位，以減少張力。②將兩側輸尿管內單J管從腹壁引出，減少尿液對吻合口的刺激，加速吻合口愈合。③將儲尿囊放置在下，回腸放置在上，減少內疝發(fā)生率。對于術后輸尿管瘺，或者輸尿管吻合口狹窄，既往處理困難，術中我們多采用插入式吻合輸尿管和新膀胱，減少狹窄發(fā)生率，本組1例術后出現輸尿管瘺，持續(xù)引流3個月仍不改善，遂在DSA 下置入導絲，多次嘗試，進入膀胱，順行放置雙J管，瘺口很快愈合，因此，DSA 下順行放置雙J管或許是處理輸尿管瘺或吻合口狹窄的較好辦法。

對于腎臟部分切除術，我們認為主要難點包括：①腹腔鏡下視野局限，完整且不切除過多正常腎臟組織有一定困難；②術中需要阻斷腎臟血供，但必須時間控制在30 min以內；③術中創(chuàng)面止血困難，需要具有一定的縫合技術；④較大的腫瘤，比如血管平滑肌脂肪瘤伴有感染的病例，因腫瘤和腎周脂肪粘連嚴重，切除后創(chuàng)面較大，更需要高超的手術技巧。Yasuhito認為，阻斷血管時間超過25 min，患腎功能術后1 周及6月下降至61.8%和70.9%，小于25 min，患腎功能分別為87.4%及94.4%，證明血管阻斷時間對于術后腎功能恢復情況十分重要［7］。我科早期開展的幾例由于縫合技巧不熟練，耗時較長，雖然術后復查腎功能仍在正常范圍，但對腎臟功能難免有一定影響［8］。后期隨著縫合打結技術日益熟練，時間逐漸縮短，最快缺血時間僅8min，對腎臟功能影響輕微。隨著免打結線的應用，縫合打結時間較以前大為降低。

我科采用后腹腔鏡下離斷式縫合法行腎盂成形術及腔靜脈后輸尿管成形術，術后隨訪3～10個月，B超和或IVU 提示吻合口無狹窄，腎積水明顯緩解。Moon對170例PUJO 行后腹腔鏡手術，手術時間約為140min，并發(fā)癥7.1%。平均隨訪12個月，手術成功率96.2%，認為腹腔鏡治療PUJO可望成為“金標準”。對于重復腎切除術，需要將供應上半腎的血管結扎切斷，將輸尿管盡量向下游離切斷［9］。本組1例患者術后出現長時間漏尿，原因就是上半腎切除時，殘留的腎組織偏多，因此術后漏尿時間長達3個月之多，后在B超引導下將細針穿刺至囊腔，射頻將殘存腎臟黏膜燒灼，漏尿得以消失。對于腎盂輸尿管切開取石術，如果需要同時進行PUJ整形，首選腹腔鏡，如果結石位置偏高，可以首選考慮經皮腎鏡碎石術，可以避免結石上移至腎臟，難以取出。

總之，腹腔鏡下的重建手術由于其難度較高，需要較長時間的訓練，在熟練掌握分離、縫合技巧的基礎上才能開展。但是因其創(chuàng)傷小、安全、術后恢復快、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，有望被更多的泌尿外科醫(yī)師所采用。

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［2］徐丹楓，崔心剛，任吉忠，等.腹腔鏡技術在泌尿外科中的應用.上海醫(yī)學，2010，33（3）：234－238.

［3］Guillonneau B，Rozet F，Cathelineau X，et al.Perioperative comp lications of laparoscop ic radical p rostatectomy：the Montsouris 32year experience.J Urol，2002，167：51－56.

［4］Touijer K，Secin FP，Cronin AM，et al.Oncologic outcome after laparoscopic radical prostatectomy：10 years of experience.Eur Urol，2009，55（5）：1014－1019.

［5］Gaboardi F，Simonato A，Galli S，et al.Minimally invasive laparoscopic neobladder.J Urol，2002，168（3）：1080－1083.

［6］Desai MM，Berger AK，Brandina RR，et al.Robotic and laparoscopic high extended pelvic lymph node dissection during radical cystectomy：technique and outcomes.Eur Urol，2012，61（2）：350－355

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［8］崔心剛，徐丹楓，陳明，等.腹腔鏡下腎臟部分切除術（附58例報告）.中國腫瘤臨床雜志.2010，37（7）：399－401.

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