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    32例乳頭狀腎細(xì)胞癌臨床診治分析

    2013-08-15 00:54:44劉旮傅龍龍余月王義兵傅斌王共先
    微創(chuàng)泌尿外科雜志 2013年5期
    關(guān)鍵詞:根治性腎癌乳頭狀

    劉旮 傅龍龍 余月 王義兵 傅斌 王共先

    1南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科330006 南昌

    乳頭狀腎細(xì)胞癌(papillary renal cell carcinoma,PRCC)是來源于近曲腎小管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。1976年Mancilla-Jimenez等[1]首 次 詳 盡 描述了34例PRCC的臨床病理學(xué),PRCC 被認(rèn)為是一種獨(dú)立的形態(tài)學(xué)類型,在臨床上較少見。筆者通過分析32例PRCC 患者的臨床、影像、病理、隨訪資料,對PRCC的特點(diǎn)作一探討。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    筆者2008~2012年共收治腎細(xì)胞癌534例,其中乳頭狀腎細(xì)胞癌32例,占5.99%,其中男27例,女5例,年齡37~74歲,平均54.5歲。左腎22例,右腎10例。就診時臨床癥狀有腰痛10例,肉眼血尿7例,腰痛伴血尿2例,1例患者觸及頭頂部病灶后行進(jìn)一步檢查考慮腎癌并頭頂部轉(zhuǎn)移,余病例無明顯癥狀。病程2d~3個月。12例有高血壓病史,2例有糖尿病病史。術(shù)前8例有輕度貧血,1例中度貧血,余未見明顯異常。

    入院前后行相關(guān)影像學(xué)檢查,均行彩超、CT 平掃加增強(qiáng)掃描,2例同時行MRI檢查。彩超均提示類圓形或橢圓形實(shí)質(zhì)性腫物,26例為低或較低回聲占位,內(nèi)部回聲不均勻;6例為較高回聲,內(nèi)部回聲不均勻;7例行腎動靜脈及腹部大血管彩超,均未見明顯癌栓形成。CT 示腎腫瘤多為類圓形或橢圓形,部分突出腎輪廓,大小1.7~8.7cm,1例發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。大部分強(qiáng)化不明顯。部分可見病灶內(nèi)高密度鈣化、“抱球征”,乳頭狀延遲強(qiáng)化。平掃CT 值30~52 HU,平均38 HU;增強(qiáng)皮質(zhì)期CT 值37~54 HU,平均41.7 HU;實(shí)質(zhì)期CT 值38~84HU,平均56.7 HU;髓質(zhì)期CT 值40~98 HU,平均63.3HU。2例MRI檢查均示:T1WI低信號,T2WI低信號,內(nèi)密度不均。

    1.2 手術(shù)方法

    14例行后腹腔鏡腎癌根治術(shù),11例行后腹腔鏡保留腎單位腎腫瘤切除術(shù),無中轉(zhuǎn)開放;7例行經(jīng)腰切口腎癌根治性切除術(shù)。腫瘤均完整切除。腹腔鏡手術(shù)時間:根治性手術(shù)平均手術(shù)時間60(45~150)min;保留腎單位平均手術(shù)時間70(55~160)min;平均開放手術(shù)時間為70(50~120)min,手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。腹腔鏡根治性手術(shù)與保留腎單位手術(shù)平均手術(shù)出血量顯著低于開放手術(shù),分別為60、100和150 ml。平均下床活動時間分別為2、6和3.5d。術(shù)后行干擾素a-2b治療2例,32例均未行放療或化療。

    2 結(jié)果

    32例術(shù)后病理診斷為乳頭狀腎細(xì)胞癌。31例切緣陰性,未行淋巴結(jié)清掃;1例行腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃,取得15個淋巴結(jié),均陰性,但腎周脂肪組織累及。腫瘤最大徑為1.5~8.0cm,平均5.1 cm。病理所見幾乎都含有乳頭狀、乳頭-管狀結(jié)構(gòu),間質(zhì)內(nèi)可有泡沫細(xì)胞浸潤、含鐵血黃素和砂粒體結(jié)構(gòu),壞死、出血、囊性變常見。依據(jù)Delahunt和Eble標(biāo)準(zhǔn)[2]分為:Ⅰ型23例,Ⅱ型9例。均行免疫組織化學(xué)染色,采用SP 法,檢測CK7、EMA。23例Ⅰ型均強(qiáng)表達(dá)CK7、EMA;6例Ⅱ型者CK7和EMA 部分(+)。

    根據(jù)AJCC腎癌TNM 分期系統(tǒng)(2010年第7版),32例分期:T1aN0M012例,T1bN0M015例,T2aN0M03例,T1bN1M01例,T3aN0M11例。24例獲隨訪,隨訪時間9~46個月,平均26.4個月。24例均無瘤生存,無一例腫瘤復(fù)發(fā)。

    3 討論

    作為腎細(xì)胞癌的一種亞型,PRCC 少見,具有獨(dú)特形態(tài)。本次研究統(tǒng)計我院5年內(nèi)腎細(xì)胞癌患者資料,PRCC占5.99%,發(fā)病率、男女比例及平均年齡與諸多國內(nèi)外報道基本相似[3,4]。血尿、腰痛為其重要的臨床癥狀,大部分患者多為體檢發(fā)現(xiàn),無明顯癥狀,與透明細(xì)胞癌相似。

    影像學(xué)診斷是主要診斷依據(jù)。本組超聲檢查提示多為低或較低回聲占位,內(nèi)部回聲不均勻;CT檢查提示增強(qiáng)不明顯,而透明細(xì)胞癌皮質(zhì)期顯著強(qiáng)化,強(qiáng)化程度明顯高于PRCC,且透明細(xì)胞癌強(qiáng)化不均勻[5]。增強(qiáng)CT 掃描中,皮質(zhì)期、皮髓質(zhì)期、腎盂期,PRCC強(qiáng)化程度均低于腎皮質(zhì);皮質(zhì)期、皮髓質(zhì)期,PRCC強(qiáng)化程度高于腎髓質(zhì)[6]。部分病例可見高密度鈣化、“抱球征”、乳頭狀延遲強(qiáng)化可為鑒別診斷提供參考。MRI示T1WI低信號,T2WI低信號,內(nèi)密度不均;這與腎透明細(xì)胞癌T2WI多為高信號不同。乳頭狀腎細(xì)胞癌病理所見多為乳頭狀、乳頭-管狀結(jié)構(gòu),含有乳頭狀、乳頭-管狀結(jié)構(gòu),間質(zhì)內(nèi)可有泡沫細(xì)胞浸潤、含鐵血黃素和砂粒體結(jié)構(gòu),壞死常見[7]。免疫組化示Ⅰ型乳頭狀腎細(xì)胞癌的CK7、EMA 陽性表達(dá)率高于Ⅱ型;非乳頭狀腎細(xì)胞癌的CK7等表達(dá)常為陰性[8]。

    對于影像診斷有腎惡性腫瘤可能時,行根治性切除手術(shù)是首選治療方法。本組研究結(jié)果顯示:與開放手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)具有同樣的治療效果,微創(chuàng)優(yōu)勢顯著。隨著近年腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高及經(jīng)驗(yàn)的積累,行保留腎單位手術(shù)治療也越來越多,特別是部分患者腫瘤呈外生性生長時。需嚴(yán)格掌握保留腎單位手術(shù)適應(yīng)證,以確保患者無瘤生存。針對晚期腎癌,在原發(fā)灶有手術(shù)切除可能的患者可先行減瘤性腎切除,術(shù)后給予IFN-a治療可延長患者生存期[9]。針對晚期非透明細(xì)胞型腎癌患者可選用替西羅莫司、索拉非尼、舒尼替尼等靶向治療[10,11]。方祖軍等[12]通過對315例腎癌患者的隨訪發(fā)現(xiàn):透明細(xì)胞癌、顆粒細(xì)胞癌和混合性腺癌患者的3年和5年生存率分別為:78.5%、76.2%、77.9%和73.4%、72.7%、72.2%;7例乳頭狀腺癌僅1例死亡;乳頭狀腺癌預(yù)后明顯優(yōu)于其他類型腎癌。本組24例獲隨訪,隨訪時間9~46個月,平均26.4個月,24例均無瘤生存,無一例腫瘤復(fù)發(fā),顯示與其他類型腎細(xì)胞癌相比較,本病預(yù)后較好。

    [1]Mancilla-Jimenez R,Stanley RJ,Blath RA.Papillary renal cell carcinoma:a clinical,radiologic,and pathologic study of 34cases.Cancer,1976,38(6):2469-2480.

    [2]Delahunt B,Eble JN,McCredie MR,et al.Morphologic typing of papillary renal cell carcinoma:comparison of growth kinetics and patient survival in 66cases.Hum Pathol,2001,32(6):590-595.

    [3]埃布爾著.馮曉莉譯.泌尿系統(tǒng)及男性生殖器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué) .北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:18.

    [4]Schrader AJ,Rauer-Bruening S,Olbert PJ,et al.Incidence and long-term prognosis of papillary renal cell carcinoma.J Cancer Res Clin Oncol,2009,135(6):799-805.

    [5]Lam JS,Shvarts O,Pantuck AJ.Changing concepts in the surgical management of renal cell carcinoma.Eur Urol,2004,45(6):692-705.

    [6]陳文新,吳晶濤,朱慶強(qiáng),等.動態(tài)增強(qiáng)CT 掃描對乳頭狀腎細(xì)胞癌的診斷價值.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2012,22(7):1164-1167.

    [7]Masuzawa N,Kishimoto M,Nishimura A,et al.Oncocytic renal cell carcinoma having papillotubular growth:rare morphological variant of papillary renal cell carcinoma.Pathol Int,2008,58(5):300-305.

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    [11]Dutcher JP,de Souza P,McDermott D,et al.Effect of temsirolimus versus interferon-alpha on outcome of patients with advanced renal cell carcinoma of different tumor histologies.Med Oncol,2009,26(2):202-209.

    [12]方祖軍,燕翔,鄭捷,等.腎癌的病理類型與預(yù)后的關(guān)系.臨床泌尿外科雜志,2006,21(4):262-263.

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