自然分娩會陰切開評估表的設(shè)計和應(yīng)用

陳彩平，陸瑞光，楊迪瓊，陳利敏

（紹興市婦幼保健院，浙江紹興 312000）

會陰切開術(shù)是助產(chǎn)過程中一項重要措施，但相比于會陰自然裂傷，會陰切開有出血多、疼痛劇烈、愈合較慢、感染率高及愈合不良等諸多不良影響［1］。在轉(zhuǎn)變產(chǎn)時服務(wù)模式的過程中，越來越多的學(xué)者認(rèn)為應(yīng)取消常規(guī)會陰切開術(shù)［2.3］，也有學(xué)者認(rèn)為［4］，為避免盲目行會陰切開術(shù)，必須進(jìn)行評估。為利于不同工齡的助產(chǎn)士對產(chǎn)婦進(jìn)行同質(zhì)化評估，2011年6月，本院婦科自行設(shè)計自然分娩會陰切開評估表（下簡稱評估表），經(jīng)臨床應(yīng)用效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 評估表的設(shè)計

1.1 前期準(zhǔn)備 組織評估表制定小組，小組成員參考相關(guān)文獻(xiàn)［1－4］，結(jié)合本院產(chǎn)科自然分娩產(chǎn)婦特點，征詢相關(guān)醫(yī)護(hù)專家意見，在此基礎(chǔ)上設(shè)計制定評估表。

1.2 評估表確定 評估表初稿制定后，組織全科助產(chǎn)人員討論，并請護(hù)理專家和產(chǎn)科醫(yī)生審閱，反復(fù)修改后成終稿。評估表內(nèi)容及評分見表1。

表1 自然分娩會陰切開評估表

1.3 評估表評分依據(jù) 根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)及本科臨床實踐經(jīng)驗，確定評分值。產(chǎn)婦接生配合度：助產(chǎn)鋪臺后請產(chǎn)婦按助產(chǎn)士指令模擬胎頭娩出時需配合的動作，包括宮縮時張嘴哈氣解除腹壓或?qū)m縮間歇稍向下用力以及體位配合，能按口令完成為配合佳；不能完成或產(chǎn)程過程不能自控為配合差［1］；處于二者之間為一般。會陰彈性：胎頭撥露時，助產(chǎn)士左手食指、中指插入先露與會陰之間向下、向外緩緩牽拉會陰部組織，如無處女膜、陰道黏膜出血撕裂，皮膚色澤正常，表示彈性好；若向下、向外牽拉會陰部組織，感覺堅韌或已有陰道黏膜裂傷出血，會陰皮膚發(fā)亮，有細(xì)紋狀的破裂紋，表示會陰彈性度差［4］；處于二者之間為一般。會陰體長度：胎頭撥露4～5cm 時是測量會陰體最佳狀態(tài)［5］，會陰體長度在3～4cm，可予以充分?jǐn)U張產(chǎn)道；會陰體長度＜3cm 或＞7cm，及早做好會陰切開準(zhǔn)備。

2 評估表的應(yīng)用

對知情同意接受陰道分娩的產(chǎn)婦按照自然分娩會陰切開評估表進(jìn)行評估，一些相對固定的項目如產(chǎn)婦的一般情況、胎兒大小等可以提前在第一產(chǎn)程進(jìn)行評估，其他項目在第二產(chǎn)程進(jìn)行評估。為保證評估的客觀和準(zhǔn)確性，對低年資助產(chǎn)士的評分要有高年資助產(chǎn)士指導(dǎo)。依據(jù)評估表逐條評分，對總分≥20 分的產(chǎn)婦準(zhǔn)予會陰切開，對＜20分的產(chǎn)婦限制會陰切開。

3 效 果

2011年1月至5月，本科自然分娩產(chǎn)婦2 466例，在第二產(chǎn)程時未按評估表進(jìn)行評估，行會陰切開1 189例；2012年1月至5月，本院自然分娩產(chǎn)婦2 739例，在第二產(chǎn)程時按評估表進(jìn)行評估，行會陰切開702例，見表2。

表2 不同年度自然分娩產(chǎn)婦會陰情況（例，%）

4 體 會

4.1 降低自然分娩會陰切開率的必要性 產(chǎn)婦需要人性化的助產(chǎn)服務(wù)。據(jù)黃醒華等［6］的調(diào)查研究顯示，所有產(chǎn)婦中愿意自然分娩者占93.9%，但83.1%產(chǎn)婦不愿會陰側(cè)切，有些產(chǎn)婦因為怕痛而選擇了剖宮產(chǎn)，是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率居高不下的因素之一。因此努力降低會陰側(cè)切率是助產(chǎn)士義不容辭的責(zé)任。雖有的產(chǎn)婦可發(fā)生會陰裂傷，但會陰Ⅰ度、Ⅱ度裂傷因會陰后聯(lián)合處組織薄及破裂時血管斷裂少，疼痛也不明顯，縫合時可選用可吸收腸線，且縫合針數(shù)少，與會陰切開術(shù)相比，產(chǎn)婦痛苦少，又可縮短住院天數(shù)，減輕了產(chǎn)婦的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

4.2 使用評估表對降低會陰切開率的效果分析 對于限制會陰切開的方法和途徑，國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者報道，從助產(chǎn)士個人如何提高保護(hù)會陰的技巧入手［7.8］，但技巧獲取需要助產(chǎn)士不斷學(xué)習(xí)、累積經(jīng)驗及天賦，一旦助產(chǎn)士不能應(yīng)對產(chǎn)婦突發(fā)情況時，易作出不合適判斷，如盲目行會陰切開術(shù)，從而導(dǎo)致目前臨床自然分娩產(chǎn)婦會陰切開率居高不下。本院2011年1月至5月自然分娩產(chǎn)婦2 466例中48.22%行會陰切開，其中23%可以不行會陰切開，其原因為未充分評估產(chǎn)婦會陰條件，未在胎頭撥露時予充分?jǐn)U張會陰，也有助產(chǎn)人員害怕造成會陰Ⅲ度裂傷而盲目行會陰側(cè)切。因此，降低自然分娩產(chǎn)婦的會陰切開率，不僅助產(chǎn)士要提高技能，同時也要重視對產(chǎn)婦評估，目前教科書中對于會陰切開的指征缺乏明確的量化指標(biāo)，國外學(xué)者也有類似的觀點，認(rèn)為目前的會陰切開指征缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，受主觀因素影響較大［9］。本科制定評估表，將會陰切開的每項絕對指征確定為準(zhǔn)予切開的最低分值，保證了高危因素下及時行會陰切開；將各項指標(biāo)進(jìn)行量化處理，能幫助助產(chǎn)士克服主觀的判斷，避免盲目地進(jìn)行會陰切開，有利于不同工齡的助產(chǎn)士進(jìn)行同質(zhì)化評估，從而降低會陰切開率。表1顯示，2012年1月至5月，自然分娩產(chǎn)婦2 739 例，會陰切開人數(shù)為702 例，切開率25.63%，與上年同期相比，會陰切開率大大降低。

4.3 評估表存在的不足 由于評估表是根據(jù)文獻(xiàn)及本科實踐經(jīng)驗所制定，其中部分項目的評分沒有文獻(xiàn)依據(jù)，從實踐經(jīng)驗所得，因此，需要不斷修改及完善，以提高評估表的科學(xué)性。

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