臍靜脈置管137例臨床分析

楊祖銘 周 景 王三南 馬月蘭 楊曉路 朱梅英

（蘇州市立醫(yī)院本部新生兒科，江蘇 蘇州 215002)

臍靜脈置管137例臨床分析

楊祖銘 周 景 王三南 馬月蘭 楊曉路 朱梅英

（蘇州市立醫(yī)院本部新生兒科，江蘇 蘇州 215002)

目的 探討臍靜脈置管在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的臨床應(yīng)用。方法 對我科新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房2011年7月至2012年12月臍靜脈置管情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 137例新生兒進(jìn)行了臍靜脈置管，134例（97.8%）為極低或超低出生體質(zhì)量兒，另外3例為Rh血型不合溶血病換血1例、難治性低血糖1例和重度窒息復(fù)蘇1例。106例（77.4%）導(dǎo)管位置在右心房和下腔靜脈連接處，正常使用7～14d，27例（19.7%）置管不順利，留置深度在4～5cm，短期使用3～5d，4例（2.9%）置管失敗。133例送檢導(dǎo)管末端培養(yǎng)，5例（3.8%）導(dǎo)管末端細(xì)菌培養(yǎng)陽性，血培養(yǎng)為同一細(xì)菌生長3例（2.3%）。5例陽性導(dǎo)管留置時間均較長，置管平均時間10.8d。結(jié)論 臍靜脈置管是新生兒重癥監(jiān)護(hù)的重要技術(shù)，用途廣泛，尤其在極低和超低出生體質(zhì)量兒出生早期（7～10d）可以推廣使用。

臍靜脈置管；新生兒；新生兒重癥監(jiān)護(hù)

臍靜脈置管（UVC）是新生兒重癥監(jiān)護(hù)的重要技術(shù)，近年來隨著國內(nèi)新生兒醫(yī)學(xué)、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，早產(chǎn)兒尤其是極低和超低出生體質(zhì)量兒存活率逐年提高，這項技術(shù)在臨床上的作用逐漸顯現(xiàn)出來，簡便、快速、安全的開通靜脈通路，能夠提高搶救和治療成功率，減輕反復(fù)靜脈穿刺的痛苦。我科新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）自2011年7月起開展這項技術(shù)以來，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

自2011年7月至2012年12月我科NICU共進(jìn)行臍靜脈置管術(shù)137例，主要對象是出生體質(zhì)量≤1500克的極低和超低出生體質(zhì)量兒。

1.2 方法

臍靜脈置管均需要家屬簽署治療同意書，簽字同意后進(jìn)行操作。患兒仰臥在遠(yuǎn)紅外操作臺上，固定四肢，監(jiān)測呼吸和脈氧。導(dǎo)管插入深度采用公式法[1,2]：臍帶殘端（cm）+（kg×3+9）/2，參照實用新生兒學(xué)第四版的方法[3]，操作在嚴(yán)格無菌技術(shù)下進(jìn)行，常規(guī)消毒臍帶殘端及臍部周圍皮膚，鋪巾，在臍帶根部先系一根消毒棉線，以防切斷臍帶后出血，松緊以不出血為宜，然后切斷多余的臍帶，盡量使斷端平整，便于觀察血管，保留1.0cm臍帶殘端，導(dǎo)管采用美國UATH公司的臍血管導(dǎo)管，體質(zhì)量≤1500g使用3.5 Fr型號，體質(zhì)量＞1500g使用5.0 Fr型號，用肝素生理鹽水（1U/mL）充滿導(dǎo)管，排空氣體，在插入導(dǎo)管時盡量輕柔，以免穿透臍靜脈管壁，行進(jìn)時導(dǎo)管方向略偏向患兒身體右側(cè)，遇到阻力時不能使用暴力，應(yīng)退回較低位置調(diào)整方向和角度重新進(jìn)入，到達(dá)預(yù)期深度，觀察回抽血流通暢后，將導(dǎo)管臍帶端用消毒的創(chuàng)可貼黏貼固定，然后用4-0絲線將創(chuàng)可貼與臍殘端縫合。行床邊X線觀察導(dǎo)管位置，理想位置在T8～T10，對應(yīng)于右心房和下腔靜脈連接處。如果導(dǎo)管位置在肝臟靜脈、門靜脈或打折，將導(dǎo)管退回到低位（深度4～5cm處），回抽血流通暢處，重新用創(chuàng)可貼和縫線固定，短期使用3～5d。置管成功后連接輸液泵，按照中心靜脈置管常規(guī)進(jìn)行護(hù)理和維持靜脈通暢，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報醫(yī)師。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

在本研究期間共進(jìn)行137例臍靜脈置管術(shù)，其中男76例，女61例；134例（97.8%）為極低或超低出生體質(zhì)量兒，胎齡26～35周，體質(zhì)量350～1500g；另外3例為Rh血型不合換血1例、難治性低血糖、巨大兒1例和在產(chǎn)房內(nèi)置管復(fù)蘇重度窒息1例。（表1）

表1 一般情況的比較

2.2 導(dǎo)管留置情況

106例（77.4%）床邊X線定位導(dǎo)管末端位置T8～T10，對應(yīng)于右心房和下腔靜脈連接處，正常使用7～14d，平均（8.5±2.2）d，27例（19.7%）置管不順利，留置深度在4～5cm，短期使用3～5d，4例（2.9%）置管失敗。Rh血型不合換血的患兒臍靜脈置管導(dǎo)管深度為5cm，作為血液輸入通路，同時進(jìn)行臍動脈置管，X線定位在T7位置，作為血液輸出通路，臍動靜脈置管在換血術(shù)后均及時拔除；產(chǎn)房重度窒息復(fù)蘇患兒臍靜脈置管為短期使用，在生后第4d病情好轉(zhuǎn)后拔除；1例難治性低血糖、巨大兒臍靜脈置管導(dǎo)管末端在T8～T9位置，作為中心靜脈輸注高濃度葡萄糖，在生后第9天病情好轉(zhuǎn)后拔除。

2.3 合并癥

臍部滲血7例（5.3%），臍部出血1例（0.7%），臍靜脈走行腹壁出現(xiàn)紅腫2例（1.4%），腹脹8例（6.0%），NEC 1例（0.7%），未出現(xiàn)心律失常、門靜脈栓塞、空氣栓塞、肝臟膿腫、心包積液和胸腔積液等合并癥[4-7]。

2.4 導(dǎo)管末端培養(yǎng)結(jié)果

133例拔管后送檢導(dǎo)管末端培養(yǎng)，臨床有感染表現(xiàn)者同時送檢血培養(yǎng)，結(jié)果導(dǎo)管末端細(xì)菌培養(yǎng)陽性5例（3.8%），3例表皮葡萄球菌，1例肺炎克雷白菌，1例黏質(zhì)沙雷菌，血培養(yǎng)陽性3例（2.3%），且與導(dǎo)管末端培養(yǎng)為同一細(xì)菌，1例表皮葡萄球菌，1例肺炎克雷白菌，1例黏質(zhì)沙雷菌。另外2例導(dǎo)管末端細(xì)菌培養(yǎng)表皮葡萄球菌患兒臨床無感染征象。5例陽性導(dǎo)管留置時間均較長，平均10.8d，1例肺炎克雷白菌為置管第9天，1例黏質(zhì)沙雷菌為置管第10d，2例表皮葡萄球菌置管時間為置管第11天，另1例表皮葡萄球菌為置管第13天。

3 討 論

臍靜脈在胚胎發(fā)育早期是左右兩根，當(dāng)胚胎發(fā)育到6周時，右側(cè)臍靜脈逐漸消失，左側(cè)臍靜脈沿著肝鐮狀韌帶邊緣上行，在肝臟入口處分為兩個分支，較大的分支與門靜脈連接，較小的分支繼續(xù)向頭端延伸，成為靜脈導(dǎo)管，靜脈導(dǎo)管約1～2cm長，終止于左側(cè)或中間的肝靜脈，非?？拷虑混o脈的連接處。出生后臍靜脈逐漸閉塞纖維化，在肝鐮狀韌帶下緣形成肝圓韌帶，靜脈導(dǎo)管形成靜脈韌帶。臍靜脈置管時，導(dǎo)管先后經(jīng)過臍輪部、臍靜脈、左側(cè)門靜脈、靜脈導(dǎo)管、左側(cè)或中間肝靜脈、下腔靜脈，最后到達(dá)右心房。在前后位胸片上看，導(dǎo)管在上行過程中，輕微彎向肝臟右側(cè)，然后進(jìn)入心臟，達(dá)到T8～T9位置，在側(cè)位片上，導(dǎo)管呈“S”向上通過肝臟，達(dá)到右心房[8]。

自從Diamond[9]在1947年通過臍靜脈置管交叉換血搶救血型不合溶血病的新生兒以來，臍靜脈置管已經(jīng)成為國外NICU救治早產(chǎn)兒的常規(guī)技術(shù)，應(yīng)用極為廣泛，形成了一整套的技術(shù)方法和管理策略[10-12]。臍靜脈置管的優(yōu)點是置入容易、操作快捷以及管徑相對較粗。臍靜脈作為聯(lián)接胎兒和母體的營養(yǎng)通道在剛剛出生結(jié)扎后尚未完全閉鎖，相對于皮膚體表的外周靜脈而言，管徑粗，管壁厚，可作為中心靜脈通路的選擇。有報道[13]稱首次置入臍靜脈的成功率為92%，但是只有76%到達(dá)相對理想的位置（在下腔靜脈和右心房處）。很難通過靜脈導(dǎo)管的占11%，有24%導(dǎo)管進(jìn)入了肝臟或進(jìn)入了更低的位置。依據(jù)影像學(xué)[14-15]的資料，最佳位置是位于前后位胸片T8-9，但是右心房-下腔靜脈連接處并不總是和骨性標(biāo)志保持一致的。導(dǎo)管達(dá)到T6或更高位置表明進(jìn)入了心臟，T7有82%的可能在右心房內(nèi)，如果導(dǎo)管在T7及以上有45%的可能性是置管位置偏高了，在T8-9則表示90%可能在右心房和下腔靜脈連接處，T11及以下表明導(dǎo)管接近了靜脈導(dǎo)管的近端，過低的置管位置說明導(dǎo)管可能在肝臟內(nèi)、門靜脈、靜脈導(dǎo)管甚至還在臍靜脈內(nèi)。最近的研究顯示[16,17]，超聲用于UVC導(dǎo)管頭端位置定位更優(yōu)越于X線定位，超聲定位的敏感性和特異性分別是96.4%和93.9%，而X線定位是66.7%和63.0%，因為超聲的無創(chuàng)性和便捷性，在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的應(yīng)用前景良好。本研究中置管成功133例，成功率為97.1%，106例（77.4%）達(dá)到相對理想位置，27例（19.7%）很難通過靜脈導(dǎo)管或進(jìn)入了肝臟，最終留在較低的位置短期使用。4例（2.3%）置管失敗的原因有3例是發(fā)生在宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩的患兒，臍帶特別細(xì)而且異常扭曲，導(dǎo)管在臍輪部就很難進(jìn)入，推進(jìn)力度稍大就容易發(fā)生穿透靜脈管壁進(jìn)入夾層，導(dǎo)致置管失敗。另1例是臍靜脈發(fā)育畸形，臍帶根部有血管瘤形成，在臍帶斷端平面難以辨別臍血管位置，臍靜脈開口不清，鈍性分離組織和擴(kuò)張血管開口失敗而放棄置管。

臍靜脈置管傳統(tǒng)的適應(yīng)證包括：復(fù)蘇的緊急靜脈通路、換血、TPN或者一些藥物的靜脈通道以及用于中心靜脈壓力的監(jiān)測[18-20]。臍靜脈置管隨著低體質(zhì)量兒的增加、更多侵入性操作以及科技材料的進(jìn)步使用頻率在逐漸增加。國外一項研究報道臍靜脈置管占總靜脈通路的85%，各NICU在使用頻率和適應(yīng)證上略有不同。本研究中134例（97.8%）為極低或超低出生體質(zhì)量兒，另外3例為Rh血型不合換血1例、難治性低血糖1例和重度窒息復(fù)蘇1例。國內(nèi)吳燕云等[21]的報道，臍靜脈置管在超低和極低出生體質(zhì)量兒的應(yīng)用效果良好，主要用于輸注高滲營養(yǎng)和輸血，減少了反復(fù)靜脈穿刺、高滲液體外滲等情況的發(fā)生，為遠(yuǎn)期治療保留了血管通路。

UVC很多并發(fā)癥的發(fā)生是由于低位的導(dǎo)管進(jìn)入肝臟并且有高滲的液體進(jìn)入門脈系統(tǒng)造成的[22-24]。門靜脈發(fā)生血栓的危險性增加是由于異常位置的導(dǎo)管造成了內(nèi)膜的損傷，進(jìn)而血流緩慢發(fā)生血栓。血栓形成在導(dǎo)管異位發(fā)生率為25%，而正常位置的發(fā)生率為1.3～3%。其他報道的并發(fā)癥包括空氣栓塞、靜脈炎、骨髓炎和腸穿孔。雙側(cè)乳糜胸可發(fā)生于置管位置過高導(dǎo)致的上腔靜脈血栓形成。臍靜脈相關(guān)敗血癥約為3%[25-27]，臍靜脈置管是新生兒敗血癥單一的高危因素，尖端定植可高達(dá)60%，葡萄球菌感染時最常見的細(xì)菌，占71%。其中凝固酶陰性的葡萄球菌感染43%，金黃色葡萄球菌28%，革蘭陰性菌21%。UVC置管的時間長短與中心靜脈相關(guān)性血流感染（CLABSI）成正相關(guān)，Butler等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，＞7d的UVC與≤7d的UVC相比，CLABSI的相對危險性要高5.48倍。本研究臍靜脈導(dǎo)管相關(guān)敗血癥3例（2.2%），且陽性病例均發(fā)生在置管時間較長的情況下，提示臨床應(yīng)用臍靜脈置管時間應(yīng)適當(dāng)縮短，位置理想的置管放置7～10d比較安全。

總之，臍靜脈置管是新生兒重癥監(jiān)護(hù)的一項重要技術(shù)，尤其是在早產(chǎn)兒極低和超低出生體質(zhì)量兒的的應(yīng)用有廣泛的前景，生后早期可以安全使用。

[1] Vali P,Fleming SE,Kim JH.Determination of umbilical catheter placement using anatomic landmarks[J].Neonatology,2010,98(4): 381-386.

[2] Anderson J,Leonard D,Braner DA,et al.Videos in clinical medicine. Umbilical vascular catheterization[J].N Engl J Med,2008,359(15): e18.

[3] 邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕.實用新生兒學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版,2011:923.

[4] Oestreich AE.Umbilical vein catheterization--appropriate and inappropriate placement[J].Pediatr Radiol,2010,40(12):1941-1949.

[5] Thomson TL,Levine M,Muraskas JK,et al.Pericardial effusion in a preterm infant resulting from umbilical venous catheter placement [J].Pediatr Cardiol,2010,31(2):287-290.

[6] Bothur-Nowacka J,Czech-Kowalska J,Gruszfeld D,et al.Complications of umbilical vein catherisation[J].Case Report. Pol J Radiol,2011,76(3):70-73.

[7] Costa S,De Carolis MP,Savarese I,et al. An unusual complication of umbilical catheterisation[J].Eur J Pediatr,2008,167(12):1467-1469.

[8] Narla LD,Hom M,Lofland GK,et al.Evaluation of umbilical catheter and tube placement in premature infants[J].Radiographics,1991,11 (5):849-863.

[9] Diamond LK.Erythroblastosis foetalis or haemolytic disease of the newborn[J].Proc R Soc Med,1947,40(9):546-550.

[10] Nash P.Umbilical catheters,placement,and complication management [J].J Infus Nurs, 2006,29(6):346-352.

[11] Butler-O'Hara M,D'Angio CT,Hoey H,et al.An evidence-based catheter bundle alters central venous catheter strategy in new born infants[J]. J Pediatr,2012,160(6):972-973.

[12] O'Grady NP,Alexander M,Burns LA,et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections[J].Clin Infect Dis,2011,52(9):e162-193.

[13] Seguin J,Fletcher MA,Landers S,et al.Umbilical venous catheterizations:Audit by the Study Group for Complications of Perinatal Care[J].Am J Perinatol,1994,11(1):67-70.

[14] Raval NC,Gonzalez E,Bhat AM,et al.Umbilical venous catheters: Evaluation of radiographs to determine position and associated complications of malpositioned umbilical venous catheters[J]. Am J Perinatol,1995,12(3):201-204.

[15] Simanovsky N,Ofek-Shlomai N,Rozovsky K,et al.Umbilical venous catheter position: evaluation by ultrasound[J].Eur Radiol, 2011,21(9):1882-1886.

[16] Michel F,Brevaut-Malaty V,Pasquali R,et al.Comparison of ultrasound and X-ray in determining the position of umbilical venous catheters[J].Resuscitation,2012,83(6):705-709.

[17] Fleming SE,Kim JH.Ultrasound-guided umbilical catheter insertion in neonates[J].J Perinatol,2011,31(5):344-349.

[18] Watchko JF.Route of exchange transfusion in neonates with hyperbilirubinemia[J].Pediatr Crit Care Med,2011,12(1):110-111.

[19] Murki S,Kumar P. Blood exchange transfusion for infants with severe neonatal hyperbilirubinemia[J].Semin Perinatol,2011,35 (3):175-184.

[20] Detaille T,Pirotte T,Veyckemans F.Vascular access in the neonate [J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2010,24(3):403-418.

[21] 吳燕云,麥友剛,賴文玉,等.臍靜脈置管在超低或極低出生體重兒的應(yīng)用[J].中國新生兒科雜志,2012,1(1):42-43.

[22] Unal S,Ekici F,Cetin ??,et al.Heparin infusion to prevent umbilical venous catheter related thrombosis in neonates[J].Thromb Res, 2012,130(5):725-728.

[23] Gharehbaghi MM,Nemati M,Hosseinpour SS,et al.Umbilical vascular catheter associated portal vein thrombosis detected by ultrasound[J]. Indian J Pediatr,2011,78(2):161-164.

[24] Narang S,Roy J,Stevens T,et al.Risk factors for umbilical venous catheter-associated thrombosis in very low birth weight infants[J]. Pediatr Blood Cancer,2009,52(1):75-79.

[25] 黑明燕,趙玲玲,伍志翔,等.新生兒經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管相關(guān)感染的臨床研究[J].中國當(dāng)代兒科雜志,2010,12(8):619-621.

[26] Landers S,Moise AA,Fraley JK,et al. Factors associated with umbilical catheter-related sepsis in neonates[J].Am J Dis Child, 1991,145(6):675-680.

[27] Yalaz M,Altun-K?ro?lu O,Ulusoy B,et al.Evaluation of deviceassociated infections in a neonatal intensive care unit[J].Turk J Pediatr,2012,54(2):128-135.

Clinical Analysis on 137 cases of Umbilical Venous Catheterization

YANG Zu-ming, ZHOU Jing, WANG San-nan, MA Yue-lan,YANG Xiao-lu, ZHU Mei-ying
(Department of Neonatology, Suzhou Municipal Hospital, Suzhou 215002, China)

Objective To investigate the state of umbilical venous catheterization in neonatal intensive care unit of Suzhou Municipal Hospital. Methods Analyze retrospectively of umbilical venous catheterization in neonatal intensive care unit from July 2011 to December 2012. Results 137 infants had umbilical venous catheterization. 134 (97.8%) cases were extremely low birth weight infants and very low birth weight infants, and other 3 cases were Rh blood group incompatibility, persistent hypoglycemia and severe asphyxia. Umbilical venous catheter tip position reached the adjunction of right atrium and inferior vena cava in 106 (77.4%) cases and the duration of catheterization were 7 to 14 days, 27 (19.7%) cases were not in good position and catheters kept in depth of 4 to 5cm for a short period use of 3 to 5 days, 4 (2.9%) cases of umbilical venous catheterization were failed. All catheter tips were sent for organism culture, 5 (3.8%) cases were positive and there were 3(2.3%) cases got the same bacteria growing in blood culture at same time. The average duration of catheterization in the 5 cases was 10.8 days which was little longer than the average duration. Conclusions Umbilical venous catheterization is an important technic in neonatal intensive care, which is routinely used in various conditions, especially in extremely low birth weight infants and very low birth weight infants as central venous for 7 to 10 days.

Umbilical venous catheterization; Neonate; Neonatal intensive care

R472

B

1671-8194（2013）21-0010-03