硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對子癇前期臨產(chǎn)孕婦分娩結(jié)局的影響

潘麗莉，邢榮麗

(廣東省佛山市禪城區(qū)南莊醫(yī)院婦產(chǎn)科，佛山 528061)

對于單胎、初產(chǎn)、無妊娠合并癥的臨產(chǎn)孕婦，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果良好，在臨床應(yīng)用已經(jīng)比較廣泛，但對于有妊娠合并癥的臨產(chǎn)孕婦使用鎮(zhèn)痛分娩的報道則較少。我院對子癇前期的臨產(chǎn)孕婦在經(jīng)陰道試產(chǎn)過程中采用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，觀察硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對孕婦在試產(chǎn)過程中血壓(平均動脈壓)、分娩結(jié)局、產(chǎn)后出血量及新生兒評分的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月至2012年6月，我院住院待產(chǎn)診斷為子癇前期(診斷標(biāo)準(zhǔn)參見樂杰主編《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版)孕婦共50例，均為頭位臨產(chǎn)，無頭盆不稱和其他產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥，具有陰道分娩條件并要求經(jīng)陰道試產(chǎn)的子癇前期臨產(chǎn)孕婦［1］。其中自愿接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的子癇前期臨產(chǎn)孕婦28例(實驗組)，不愿接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的子癇前期臨產(chǎn)孕婦22例(對照組)。實驗組與對照組在年齡、孕周、產(chǎn)次、體質(zhì)量、產(chǎn)前平均動脈壓上無明顯差異(P＞0.05)，見表1。

1.2 處理方法 兩組入院后均告知經(jīng)陰道試產(chǎn)相關(guān)風(fēng)險，并予簽署子癇前期知情同意書，同時常規(guī)予解痙、對癥，觀察產(chǎn)程進展，陰道試產(chǎn)過程中均嚴(yán)密監(jiān)測血壓、呼吸、尿量、膝反射、自覺癥狀。實驗組同時簽署硬膜外分娩鎮(zhèn)痛知情同意書，鎮(zhèn)痛前開通靜脈通道，鼻導(dǎo)管中心供氧，待宮口開大2～3 cm時，孕婦取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于L3～4間隙行硬膜外穿刺，成功后，經(jīng)硬外針空芯將25G細長脊麻針穿入蛛網(wǎng)膜下腔中，硬膜外置管2～3 cm，向椎管內(nèi)首次注藥(0.1%羅哌卡因+芬太尼0.5 μg/ml)10 ml，待麻醉起效，觀察5 min，無異常情況，采用微電腦自控方式(PCEA)(0.08%羅哌卡因 +0.4 μg/ml芬太尼混合液共100 ml)設(shè)定5 ml/h自動給藥，隨鎮(zhèn)痛效果適當(dāng)可追加藥量。宮口開全后停止椎管外注藥，分娩結(jié)束后行會陰檢查及縫合時可再次注入，待縫合完畢后由麻醉師拔除麻醉導(dǎo)管，鎮(zhèn)痛期間持續(xù)心電監(jiān)護直至分娩結(jié)束后2 h。對照組未行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。兩組進入活躍期后全程胎兒電子監(jiān)護儀進行胎心監(jiān)護。觀察兩組陰道試產(chǎn)過程中的鎮(zhèn)痛效果、血壓(平均動脈壓)、分娩結(jié)局、產(chǎn)后出血量及新生兒評分情況。

表1 兩組孕婦一般情況比較

1.3 評判標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 鎮(zhèn)痛程度判斷 采用視覺模擬評分(VAS)評定，以0(完全無痛)～10分(劇烈疼痛)計。

1.3.2 血壓的監(jiān)測 兩組均記錄鎮(zhèn)痛前，宮口開大2 cm、10 cm時、胎兒娩出后、胎盤娩出后、產(chǎn)后2 h的收縮壓、舒張壓，計算出平均動脈壓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，計量數(shù)據(jù)以±s)表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

比較兩組產(chǎn)程中平均動脈壓、鎮(zhèn)痛效果及分娩結(jié)局、產(chǎn)后出血量(2 h)及新生兒評分的情況。見表2、3、4。

表2 兩組產(chǎn)程中平均動脈壓的比較

表3 兩組鎮(zhèn)痛效果、產(chǎn)后出血量(2 h)及新生兒評分的比較

表4 兩組分娩結(jié)局的比較

結(jié)果顯示，實驗組分娩過程中鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于對照組，鎮(zhèn)痛后至產(chǎn)后2 h監(jiān)測平均動脈壓均明顯低于對照組(P＜0.05)，順產(chǎn)率高于對照組(P＜0.05)，但兩組在產(chǎn)后出血量及新生兒評分上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

子癇前期屬于妊娠期高血壓疾病，是妊娠期特有的疾病，產(chǎn)科常見的妊娠合并癥，在我國發(fā)病率9.4% ～10.4%。該病主要的病理生理變化是全身小血管痙攣，各系統(tǒng)各臟器灌流減少，造成外周循環(huán)阻力增加、血壓增高和水鈉潴留，導(dǎo)致腦、腎、肝、心血管功能障礙，是致使孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡的主要原因［1］。產(chǎn)痛是分娩過程子宮收縮引起的疼痛，屬于正常的生理現(xiàn)象，但疼痛及其引發(fā)的情緒緊張、焦慮和恐懼使交感神經(jīng)高度興奮，可致分泌腎上腺素、兒茶酚胺增多而使產(chǎn)婦外周血管阻力增加、血壓增高，心輸出量增加，心臟負(fù)荷增加［2］。子癇前期的臨產(chǎn)孕婦常由于陰道試產(chǎn)過程中的產(chǎn)痛導(dǎo)致血壓進一步升高，病情加重，而不得不改行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，使得合并子癇前期的孕婦剖宮產(chǎn)率明顯增高。馮翠平等［3］對122例重度子癇前期患者的臨床資料做了回顧性分析，其研究顯示，重度子癇前期患者剖宮產(chǎn)率高達93.4%。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛使產(chǎn)痛顯著減輕，產(chǎn)程縮短，是世界范圍內(nèi)目前應(yīng)用最廣泛的鎮(zhèn)痛分娩方式［4］。羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管毒性小，應(yīng)用濃度低，小劑量具有感覺—運動神經(jīng)阻滯分離及高清除率等特點，尤其在產(chǎn)科鎮(zhèn)痛方面具有很高的優(yōu)越性，與脂溶性阿片類麻醉藥芬太尼聯(lián)合應(yīng)用可減少局麻藥的用量，縮短起效時間，加強鎮(zhèn)痛效果，降低運動神經(jīng)的阻滯程度，使產(chǎn)婦可自由活動［5］。因麻醉藥物阻斷的僅是最敏感的感覺神經(jīng)，而不會影響到運動神經(jīng)，也不影響子宮收縮，所以并不會增加產(chǎn)后出血率［6］。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛通過阻斷產(chǎn)痛刺激的神經(jīng)傳入，減輕疼痛，同時也緩解了臨產(chǎn)孕婦的緊張、焦慮和恐懼情緒，使體內(nèi)分泌腎上腺素、兒茶酚胺減少，致外周血管擴張，血管阻力減小，從而使得血壓下降，有利于子癇前期孕婦試產(chǎn)過程中的血壓穩(wěn)定。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可以有效避免孕婦因試產(chǎn)過程中疼痛導(dǎo)致血壓大幅波動造成的試產(chǎn)失敗，降低剖宮產(chǎn)率，且不增加產(chǎn)后出血，不影響新生兒評分。因此，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對子癇前期孕婦應(yīng)用安全有效，可以在臨床推廣應(yīng)用。但在針對此類高危孕婦的處置中，須嚴(yán)密監(jiān)測患者意識狀態(tài)、呼吸、心率、血壓、胎心音、宮口開大等情況，避免子癇、心衰、肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，充分做好產(chǎn)婦及新生兒復(fù)蘇的搶救準(zhǔn)備，最大程度地確保母兒安全。

［1］樂 杰，主編.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:92-93.

［2］曾因明，鄧小明，主編.麻醉學(xué)新進展［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:908-914.

［3］馮翠平，高 瑩，王曉蓮.重度子癇前期患者122例臨床分析［J］.中國婦幼保健，2011，26(29):4510-4511.

［4］傅曉嵐.硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛分娩的臨床效果觀察與討論［J］.中國民族民間醫(yī)藥雜志，2010，19(5):134-135.

［5］許 荔.羅哌卡因配伍芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.臨床合理用藥，2011，4(7):39-40.

［6］蔡海琴，張曉俊.羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于妊高征無痛分娩的臨床研究［J］.中國婦幼保健，2009，24(18):2574.