多系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估問(wèn)卷量表在口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中文系統(tǒng)評(píng)價(jià)應(yīng)用中的信度和效度評(píng)價(jià)

蘇乃川　呂俊　李春潔等

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)多系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估問(wèn)卷（AMSTAR）量表應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中文系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的一致性、信度和效度。方法 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)，截止日期為2011年3月1日。手工檢索19種中文口腔醫(yī)學(xué)雜志，檢索已發(fā)表的口腔醫(yī)學(xué)類(lèi)系統(tǒng)評(píng)價(jià)。2名評(píng)價(jià)者分別用總體質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷（OQAQ）量表和AMSTAR量表對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行評(píng)價(jià)，計(jì)算觀察者間使用AMSTAR量表的Kappa值，AMSTAR量表重測(cè)信度的級(jí)內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）以及AMSTAR和OQAQ量表得分的最大得分百分比的級(jí)內(nèi)相關(guān)系數(shù)（結(jié)構(gòu)效度）。結(jié)果 納入52篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)。評(píng)價(jià)者使用AMSTAR量表的Kappa值為0.81[95%CI（0.73，0.89）]，使用OQAQ量表的Kappa值為0.74[95%CI（0.66，0.83）]。重測(cè)信度的ICC為0.98[95%CI（0.97，0.99），P=0.000]。內(nèi)部一致性信度

Cronbach α為0.69[95%CI（0.56，0.80），P=0.000]。AMSTAR和OQAQ量表最大得分百分比的ICC為0.94[95%CI（0.90，

0.97），P=0.000]。結(jié)論 AMSTAR量表在應(yīng)用于口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域系統(tǒng)評(píng)價(jià)時(shí)有很好的一致性、信度和效度。AMSTAR量表可很好的推廣至口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，為醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)帶來(lái)了較大的便利。

[關(guān)鍵詞] 循證醫(yī)學(xué)； 系統(tǒng)評(píng)價(jià)； 方法學(xué)質(zhì)量； 信度； 效度

[中圖分類(lèi)號(hào)] R 78 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.01.013 系統(tǒng)評(píng)價(jià)是針對(duì)某一具體臨床問(wèn)題系統(tǒng)全面地收集所有已（未）發(fā)表的相關(guān)臨床研究，嚴(yán)格篩選和評(píng)價(jià)文獻(xiàn)，對(duì)文獻(xiàn)定性或定量合成（Meta分析），得出綜合結(jié)論的一種研究手段[1]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)可為臨床醫(yī)師、患者以及政府衛(wèi)生部門(mén)提供最新的醫(yī)學(xué)證據(jù)，在選擇治療方案、制定醫(yī)療政策方面起著十分重要的作用[2-3]。高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)往往能給臨床醫(yī)師在個(gè)人領(lǐng)域的文獻(xiàn)查新節(jié)省大量的時(shí)間和精力，并予提供正確的指導(dǎo)。實(shí)踐中，針對(duì)同一問(wèn)題的不同系統(tǒng)評(píng)價(jià)其質(zhì)量參差不齊，因此在系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果應(yīng)用臨床之前有必要對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。方法學(xué)質(zhì)量即是研究的方法學(xué)特征，反映出系統(tǒng)評(píng)價(jià)能產(chǎn)生真實(shí)性結(jié)果的程度，包括選擇納入文獻(xiàn)、檢索、數(shù)據(jù)提取等。同時(shí)，方法學(xué)質(zhì)量反映出系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告的方法學(xué)和成果方面的好壞。因而系統(tǒng)評(píng)價(jià)在方法學(xué)方面報(bào)告不準(zhǔn)確或是漏報(bào)均會(huì)造成不良后果。系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析結(jié)果撰寫(xiě)應(yīng)符合系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化的原則[4]。

關(guān)于系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法較多，但往往操作繁瑣和復(fù)雜。總體質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷（overview quality assessment questionnaire，OQAQ）作為一種系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法，在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中得到成熟運(yùn)用[4]。然而OQAQ量表的使用者常會(huì)在使用時(shí)自行制定評(píng)判規(guī)則，不能準(zhǔn)確的反映出系統(tǒng)評(píng)價(jià)中存在的偏倚[5-7]。近年來(lái)基于先前成熟的評(píng)價(jià)方法和專(zhuān)家的意見(jiàn)發(fā)展產(chǎn)生了一種新的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法——多系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估問(wèn)卷（assessment of mul-

tiple systematic reviews，AMSTAR），其對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)的有效性令人滿(mǎn)意，具有很好的發(fā)展前景[8]，AMSTAR量表在國(guó)外和國(guó)內(nèi)部分學(xué)科領(lǐng)域應(yīng)用時(shí)均獲得了較好的評(píng)價(jià)。然而，在中文口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚無(wú)使用AMSTAR量表評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量的先例。本文通過(guò)對(duì)AMSTAR量表信度和效度的評(píng)價(jià)，以探索該量表是否能在中文口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域推廣使用，是否能夠?yàn)獒t(yī)務(wù)工作者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)時(shí)帶來(lái)便利和提供準(zhǔn)確的指導(dǎo)。

1 材料和方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

2011年3月1日前發(fā)表于國(guó)內(nèi)各類(lèi)醫(yī)學(xué)雜志上的中文口腔醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)均可納入，排除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)以及普通綜述文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索、納入及數(shù)據(jù)提取

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間截止于2011年3月1日，檢索詞包括“Meta分析”、

“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”、“循證醫(yī)學(xué)”、“口腔”等。手工檢索四川大學(xué)醫(yī)學(xué)圖書(shū)館、四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院圖書(shū)館的19種中文口腔醫(yī)學(xué)雜志。2位研究者分別獨(dú)立閱讀檢索出的論文，確定該文獻(xiàn)是否納入，并提取數(shù)據(jù)（包括發(fā)表年份、學(xué)科類(lèi)型、研究范圍、作者數(shù)

量、是否發(fā)表在循證醫(yī)學(xué)類(lèi)雜志、文獻(xiàn)頁(yè)數(shù)等）。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用OQAQ量表作為參照標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)AMSTAR量表評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行信度和效度的評(píng)價(jià)。使用AMSTAR量表對(duì)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。每一條目根據(jù)文章是否報(bào)告判定，“是”則計(jì)1分，其余選項(xiàng)計(jì)0分，滿(mǎn)分11分[4]，每篇文獻(xiàn)計(jì)算總分。方法學(xué)質(zhì)量由2位經(jīng)循證醫(yī)學(xué)課程培訓(xùn)合格的評(píng)價(jià)者獨(dú)立評(píng)價(jià)，交叉核對(duì)，用Kappa檢驗(yàn)計(jì)算評(píng)價(jià)者間的一致性，有爭(zhēng)議處討論達(dá)成一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用微軟Excel 2007錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 13.0和MedCalc 11.5.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.4.1 觀察者之間一致性和信度的評(píng)價(jià) 計(jì)算AM-STAR和OQAQ量表每個(gè)條目觀察者之間的一致性，用Cohen Kappa值和Phi值表示，并繪制觀察者之間一致性的散點(diǎn)圖。Kappa≤0.40則一致性較差，Kappa≥0.75則一致性較好，Kappa介于之間時(shí)，認(rèn)為是中等程度的一致性。利用AMSTAR量表前后2次測(cè)定的總分的級(jí)內(nèi)相關(guān)系數(shù)（interclass correlation coefficient，

ICC）衡量重測(cè)信度，ICC>0.66則相關(guān)性較好。內(nèi)部

一致性信度用Cronbach α表示。

1.4.2 多因素分析及效度的評(píng)價(jià) 運(yùn)用多元線性回歸（進(jìn)入法）分析影響Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量的因素。分別將AMSTAR和OQAQ量表的得分轉(zhuǎn)換成最大得分百分比，計(jì)算ICC（雙因素混合效應(yīng)模型），檢驗(yàn)

AMASTAR量表的結(jié)構(gòu)效度。統(tǒng)計(jì)分析均為雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

通過(guò)電子及手工檢索得到文獻(xiàn)288篇。閱讀題目和文摘后，排除原始研究、一般綜述、非口腔醫(yī)學(xué)類(lèi)系統(tǒng)評(píng)價(jià)以及英文系統(tǒng)評(píng)價(jià)等共231篇。余57篇均獲得全文，詳細(xì)閱讀后，排除非系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇、外文文獻(xiàn)翻譯稿2篇、重復(fù)報(bào)告1篇。最終納入52篇文獻(xiàn)。

2.2 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的一般特征

在納入的52篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)中，以是否發(fā)表于專(zhuān)業(yè)口腔醫(yī)學(xué)期刊方面來(lái)看，有22（42%）篇發(fā)表于專(zhuān)業(yè)口腔醫(yī)學(xué)期刊；以是否發(fā)表于循證醫(yī)學(xué)雜志方面來(lái)看，有10（19%）篇發(fā)表于循證醫(yī)學(xué)雜志。8篇

文章發(fā)表于2004年以前，44篇文章發(fā)表于2004年以后。發(fā)表于核心期刊38篇，非核心期刊14篇。52篇文獻(xiàn)涉及口腔內(nèi)科學(xué)、口腔頜面外科學(xué)、口腔修復(fù)學(xué)和口腔正畸學(xué)等領(lǐng)域。52篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)中Meta分析37篇，均納入多因素分析。

2.3 統(tǒng)計(jì)描述

AMSTAR量表?xiàng)l目1～11的總分和報(bào)告百分比分別為：41（79%）、16（31%）、20（38%）、22（42%）、19（37%）、21（40%）、33（63%）、23（44%）、32（62%）、9（17%）、7（13%）。

OQAQ量表?xiàng)l目1～10的結(jié)果為：52（100%）（是否報(bào)告資料收集方法）、18（35%）（檢索策略是否全面）、

44（85%）（是否報(bào)告納入和排除標(biāo)準(zhǔn)）、30（58%）（如何避免資料選擇偏倚）、19（37%）（報(bào)告是否對(duì)納入

研究進(jìn)行真實(shí)性的評(píng)價(jià)）、16（31%）（對(duì)納入研究的

質(zhì)量是否全面恰當(dāng)）、30（58%）（是否報(bào)告數(shù)據(jù)合并方法）、32（62%）（數(shù)據(jù)合并是否合適）、23（44%）（評(píng)價(jià)者結(jié)論是否基于研究的數(shù)據(jù)和具體情況），23（44%）

（你認(rèn)為此系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量如何）。

52篇文獻(xiàn)的AMSTAR得分（總分11分）為4.67±

4.95，其中≥8分的8篇，4～7分23篇，0～3分21篇。OQAQ得分（總分10分）為5.77±5.41。

2.4 觀察者之間的一致性和信度的評(píng)價(jià)

AMSTAR量表評(píng)價(jià)時(shí)，條目2、6、7、8為中等程度的一致性，其余7個(gè)條目均為較好的一致性，機(jī)遇獨(dú)立的一致性Phi值與Kappa值結(jié)果相似（表1）。OQAQ量表評(píng)價(jià)時(shí)，條目1～10的Kappa值分別為1.00、0.83、0.79、0.73、0.61、0.61、0.76、0.48、0.24、0.85，評(píng)價(jià)Kappa值為0.74[95%CI（0.66，0.83）]，一致性中等。對(duì)于AMSTAR量表的總分，2個(gè)評(píng)價(jià)者間分?jǐn)?shù)平均差異為-0.3±1.7，顯示觀察者一致性較好。重測(cè)信度的ICC為0.98[95%CI（0.97，0.99），P=0.000]。內(nèi)部一致性信度Cronbach α為0.69[95%CI（0.56，0.80），P=0.000]。顯示觀察者之間一致性較高，量表信度較好。

2.5 AMSTAR量表效度的評(píng)價(jià)

AMSTAR和OQAQ量表最大得分百分比的ICC為0.94[95%CI（0.90，0.97），P=0.000]，顯示AMSTAR量表有較好的效度。

2.6 影響Meta分析的報(bào)告質(zhì)量的多因素分析

以Meta分析的AMSTAR得分為因變量，Meta分析的報(bào)告質(zhì)量、Meta分析的作者數(shù)量、Meta分析的頁(yè)數(shù)、是否發(fā)表于口腔期刊、Meta分析類(lèi)型、是否發(fā)表于循證醫(yī)學(xué)雜志、Meta分析發(fā)表年限以及是否發(fā)表在核心期刊為自變量（自變量入選水準(zhǔn)0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10）進(jìn)行多元線性回歸分析。有1個(gè)變量

進(jìn)入了多元線性回歸方程，Meta分析的報(bào)告質(zhì)量與Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量呈正相關(guān)（P=0.000）。而Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量與Meta分析的作者數(shù)量（P=0.462）、Meta分析的頁(yè)數(shù)（P=0.327）、是否發(fā)表于口腔期刊（P=0.280）、Meta分析類(lèi)型（P=0.625）、是否發(fā)表于循證醫(yī)學(xué)雜志（P=0.124）、Meta分析發(fā)表年限（P=0.978）以及是否發(fā)表在核心期刊（P=0.971）無(wú)明顯的相關(guān)性。

3 討論

醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的系統(tǒng)評(píng)價(jià)自20世紀(jì)70年代出現(xiàn)以來(lái)至今已有數(shù)千篇，遍及醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域。Meta分析不僅是統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，也是收集同種疾病同種治療方法的相關(guān)文獻(xiàn)，以求綜合療效估計(jì)值的二次文獻(xiàn)研究手段。方法學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)對(duì)于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的有效解釋和應(yīng)用是極其必要的。然而對(duì)于系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量的評(píng)價(jià)是一艱難的任務(wù)。臨床醫(yī)生、政策決策者等需要一個(gè)關(guān)于評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量的指導(dǎo)[9]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量從某種程度講依賴(lài)于能夠使誤差和偏倚風(fēng)險(xiǎn)最小化的科學(xué)的評(píng)價(jià)方法[10]。方法學(xué)質(zhì)量從某種

程度可定義為系統(tǒng)評(píng)價(jià)在設(shè)計(jì)上不產(chǎn)生偏倚結(jié)果[11]，方法學(xué)質(zhì)量即是研究的方法學(xué)特征，反映出系統(tǒng)評(píng)價(jià)能產(chǎn)生真實(shí)性結(jié)果的程度[12]。

方法學(xué)質(zhì)量對(duì)循證實(shí)踐和臨床實(shí)踐方面都具有極為重要的影響。目前較為成熟且有效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)評(píng)價(jià)量表為OQAQ量表，但是其評(píng)價(jià)條目較為復(fù)雜，評(píng)價(jià)者間一致性較低，并且其不能準(zhǔn)確的反映出系統(tǒng)評(píng)價(jià)潛在的偏倚[8]。近年來(lái)，基于先前成

熟的評(píng)價(jià)方法和專(zhuān)家意見(jiàn)的基礎(chǔ)上發(fā)展產(chǎn)生了一種新的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法AMSTAR量表。本文所采用的AMSTAR量表作為一種新的評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量的工具，在觀察者一致性方面、可靠性方面和效度等方面都表現(xiàn)出了令人滿(mǎn)意的結(jié)果[4]，在國(guó)外其他

領(lǐng)域的實(shí)踐應(yīng)用中都取得了很好的結(jié)果[4，9]。AMSTAR

量表在評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量方面有效，可信且操作簡(jiǎn)單[9]。和OQAQ量表相比，AMSTAR量表的優(yōu)勢(shì)在于其涉及到了系統(tǒng)評(píng)價(jià)中是否評(píng)價(jià)了發(fā)表偏倚的可能性，考慮到了系統(tǒng)評(píng)價(jià)中是否綜合采用了圖形輔助或是統(tǒng)計(jì)學(xué)方法評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚，而發(fā)表偏倚是系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量?jī)?yōu)劣方面極其重要的指標(biāo)，然而OQAQ量表中未涉及此方面。其次，AMSTAR量表中考慮到了系統(tǒng)評(píng)價(jià)中是否聲明了利益沖突，即是否清楚說(shuō)明了系統(tǒng)評(píng)價(jià)和納入研究中的潛在資助者，但是OQAQ量表并未涉及此方面內(nèi)容。OQAQ量表中所涉及的內(nèi)容均在AMSTAR量表中涉及。AMSTAR量表在評(píng)分方面也較簡(jiǎn)便，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均采用“是”1分，其余選項(xiàng)“0分”評(píng)分，為實(shí)驗(yàn)者在評(píng)估和比較系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量時(shí)帶來(lái)了極大的方便。所以，AMSTAR量表繼承了OQAQ量表成熟的評(píng)分規(guī)范，也具有創(chuàng)新、易于掌握的優(yōu)勢(shì)。

AMSTAR量表評(píng)價(jià)體系簡(jiǎn)單，評(píng)價(jià)者間一致性高，且范圍更加全面科學(xué)，在國(guó)外很多領(lǐng)域以及國(guó)內(nèi)部分領(lǐng)域使用中均取得了良好的評(píng)價(jià)[4，9，13]。本文證明了其信度和效度均處于較高水平，即AMSTAR量表在用于中文口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有著很高的價(jià)值，從而拓展了AMSTAR量表在中文系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的應(yīng)用；拓展了AMSTAR量表在病因?qū)W、預(yù)后研究、防治性研究的方法學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)，提高了其外部推廣性。并且本文結(jié)合了李春潔等[14]關(guān)于中文口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域系統(tǒng)評(píng)

價(jià)報(bào)告學(xué)質(zhì)量的數(shù)據(jù)，并與本文數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，顯示國(guó)內(nèi)中文口腔醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告學(xué)質(zhì)量、方法學(xué)質(zhì)量均處于較低水準(zhǔn)，方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告學(xué)質(zhì)量具有相關(guān)性（P=0.000 0），即方法學(xué)質(zhì)量較低的Meta分析報(bào)告學(xué)質(zhì)量也相應(yīng)較低，而方法學(xué)質(zhì)量較高的Meta分析報(bào)告學(xué)質(zhì)量也相應(yīng)較高。Meta分析的方法學(xué)質(zhì)量與報(bào)告學(xué)質(zhì)量具有一定聯(lián)系。

綜上所述，AMSTAR量表是一種很有效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表，可很好的用于國(guó)內(nèi)口腔醫(yī)學(xué)領(lǐng)域當(dāng)中，由于該量表操作簡(jiǎn)便，評(píng)價(jià)準(zhǔn)確，可為醫(yī)務(wù)工作者在使用系統(tǒng)評(píng)價(jià)時(shí)帶了極大的便利。

[參考文獻(xiàn)]

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（本文編輯 杜冰）