64層螺旋CT在復(fù)雜型先天性心血管疾病中的診斷價(jià)值

張永高 劉 穎 高劍波 滑少華 劉書婷 梁 盼 郝培培

64層螺旋CT在復(fù)雜型先天性心血管疾病中的診斷價(jià)值

張永高 劉 穎 高劍波 滑少華 劉書婷 梁 盼 郝培培

目的 探討64層螺旋CT在復(fù)雜型先天性心血管疾病中的診斷價(jià)值。資料與方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)證實(shí)的59例復(fù)雜型先天性心血管疾病患者的CT資料，將復(fù)雜型先天性心血管病分為心臟畸形、心臟血管連接部及心臟周圍血管畸形，并將診斷結(jié)果與手術(shù)所見進(jìn)行對(duì)照，采用多平面重組、最大密度投影和曲面重組等對(duì)圖像進(jìn)行三維重建。結(jié)果 59例患者共198處病變，其中心臟畸形129處，CT診斷正確114處，漏診15處，診斷準(zhǔn)確率為88.37%（114/129）；心臟血管連接部及心臟周圍血管畸形69處，CT診斷正確67處，漏診2處，診斷準(zhǔn)確率為97.10%（67/69）。結(jié)論 復(fù)雜型先天性心血管疾病解剖變異較大，尤其是心臟血管連接部及心臟周圍血管畸形，64層螺旋CT可以作為一種有效地評(píng)價(jià)復(fù)雜型先天性心血管病的初選檢查手段。

心臟缺損，先天性；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；圖像處理，計(jì)算機(jī)輔助

復(fù)雜型先天性心血管疾病指患者存在1個(gè)以上病理生理改變或數(shù)種心血管畸形并存。近年來(lái)，多層螺旋CT（MSCT）特別是64層或64層以上的亞毫秒級(jí)超快掃描拓寬了心臟CT的臨床應(yīng)用，強(qiáng)大的后處理軟件提供容積再現(xiàn)（VR）、多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）和曲面重組（CPR）等多種圖像重建方式，可以立體、清晰地顯示復(fù)雜的心血管解剖結(jié)構(gòu)。既往對(duì)于MSCT診斷復(fù)雜型先天性心血管疾病已經(jīng)有相關(guān)報(bào)道[1-3]，但未對(duì)具體病例進(jìn)行詳盡分析。本研究旨在對(duì)照59例復(fù)雜型先天性心血管疾病患者的64層螺旋CT診斷結(jié)果與手術(shù)所見，分析CT漏診及誤診心臟大血管畸形的原因，評(píng)價(jià)其對(duì)復(fù)雜型先天性心血管疾病的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2008-04～2012-04經(jīng)手術(shù)確診復(fù)雜型先天性心血管疾病患者59例，其中男30例，女29例；年齡2個(gè)月～60歲，平均（18.26±17.83）歲；體重4～76 kg，平均（34.51±22.52）kg；身高0.52～1.78 m，平均（1.31±0.37）m。所有患者均排除已知碘過(guò)敏、心腎功能不全、心律不齊者。59例患者均合并2種或2種以上心血管畸形，共198處病變。MSCT檢查結(jié)果和手術(shù)結(jié)果對(duì)照時(shí)將以上病變分為心臟畸形、心臟血管連接部及心臟周圍血管畸形兩部分進(jìn)行研究。

1.2 儀器與方法 采用GE LightSpeed VCT掃描儀，所有患者于掃描前經(jīng)手背或頭皮靜脈留置套管針，肝素抗凝后保留，小于4歲、不合作患兒待熟睡后進(jìn)行掃描，未行任何呼吸訓(xùn)練，未服用減慢心率的藥物以控制心率。掃描時(shí)患者取仰臥位，足先進(jìn)，胸前心電門控（對(duì)于年齡較小、心率較快者采用非心電門控掃描）。對(duì)比劑使用非離子型對(duì)比劑（碘海醇，350 mgI/ml），使用Medrad雙筒高壓注射器以0.5～3.0 ml/s注射對(duì)比劑和生理鹽水，對(duì)比劑用量根據(jù)體重計(jì)算，1歲以下為2.0 ml/kg，1～5歲為1.5 ml/kg ，6～15歲為1.0 ml/kg，15歲以上為0.8 ml/kg，掃描范圍自胸廓入口下1 cm至心臟膈面下約2 cm，先行正側(cè)位定位像掃描，選取主動(dòng)脈根部層面進(jìn)行預(yù)掃描，確定最佳掃描延遲時(shí)間。掃描參數(shù)：管電壓120 kV（小兒為80 kV），管電流300～680 mA（小兒為200～420 mA），機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度0.35 s/r，層厚0.625 mm，重組間隔0.625 mm，螺距0.18～0.24∶1，視野250 mm，矩陣512×512，心電門控掃描時(shí)在R-R間期的65%～85%采用全毫安，其他時(shí)相采用全毫安的20%。

1.3 圖像分析 將原始圖像行橫斷面重建，層厚0.60 mm，重建后數(shù)據(jù)傳至ADW 4.4工作站，由1名放射科副主任醫(yī)師進(jìn)行圖像后處理，包括VR、MPR、MIP、CPR，由3名放射科主任醫(yī)師采用雙盲法對(duì)圖像進(jìn)行分析。

表1 心臟畸形的手術(shù)結(jié)果與MSCT診斷結(jié)果對(duì)照（處）

2 結(jié)果

59例患者中，心臟畸形共129處，以手術(shù)結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，MSCT診斷正確114處，漏診15處，診斷準(zhǔn)確率為88.37%，見表1及圖1、2；心臟血管連接部及心臟周圍血管畸形共69處，以手術(shù)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，MSCT診斷正確67處，漏診2處，診斷準(zhǔn)確率為97.10%，見表2及圖1～4。

表2 心臟血管連接部及心臟周圍血管畸形的手術(shù)結(jié)果與MSCT診斷結(jié)果對(duì)照（處）

圖1

圖2

圖3

圖4

3 討論

復(fù)雜型先天性心血管疾病約占臨床診斷為先天性心臟病的活產(chǎn)嬰兒的29%[4]，是導(dǎo)致嬰兒死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥的重要原因，給社會(huì)和家庭帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)。因此，術(shù)前早期準(zhǔn)確的解剖診斷對(duì)于復(fù)雜型先天性心血管疾病患者的治療及預(yù)后至關(guān)重要。目前認(rèn)為二維超聲、心血管造影是評(píng)估復(fù)雜型先天性心血管疾病最準(zhǔn)確的方法，但該技術(shù)因其應(yīng)用局限性而使臨床應(yīng)用受限[5]。隨著MSCT掃描速度的提高、圖像質(zhì)量的改善以及后處理軟件的開發(fā)等，其在診斷復(fù)雜型先天性心血管疾病領(lǐng)域的應(yīng)用逐漸增多。

3.1 64層螺旋CT對(duì)心臟畸形的診斷價(jià)值 目前，MSCT對(duì)于心臟畸形的研究較多，特別是64層螺旋CT應(yīng)用于臨床以來(lái)，諸多學(xué)者研究了MSCT對(duì)復(fù)雜型先天性心血管疾病的診斷價(jià)值及方法[6,7]，MSCT的硬件和后處理軟件的發(fā)展顯著提高了其對(duì)復(fù)雜型先天性心血管疾病的診斷準(zhǔn)確性。本組心臟畸形共129處，CT檢查診斷正確114處，漏診15處，分別為漏診房間隔缺損5處，二尖瓣變異及畸形3處，三尖瓣變異及畸形4處，室間隔缺損3處，MSCT的診斷準(zhǔn)確率為88.37%，低于段艷華等[8]報(bào)道的97.69%（169/173），其可能原因?yàn)樵撗芯课催M(jìn)一步將復(fù)雜型先天性心血管疾病進(jìn)行分型研究，且使用的掃描模式為雙源CT前瞻性心電門控心胸聯(lián)合掃描。漏診的5處房間隔缺損中，1處是因?yàn)槿睋p面積較小（缺損面積約6.28 mm2）漏診，1處是因?yàn)槿仔头块g隔缺損診斷為雙孔型房間隔缺損而漏診，另外3處均由于上腔靜脈內(nèi)造影劑濃度過(guò)高且缺損本身不大而漏診，二尖瓣和三尖瓣病變的漏診均由于合并其他心臟畸形、瓣膜本身病變顯示不清而漏診；漏診的3處室間隔缺損中，1處是由于缺損較小且合并其他畸形漏診，1處是由于該例患者2處室間隔缺損漏診較小缺損，1處是由于患者采用非心電門控掃描，心跳偽影使病變顯示不清而漏診，64層螺旋CT對(duì)其他心臟畸形均作出準(zhǔn)確診斷，雖然64層螺旋CT對(duì)于復(fù)雜心臟畸形的診斷準(zhǔn)確性有了很大的提高，但本研究結(jié)果顯示，64層螺旋CT對(duì)于心臟畸形的診斷準(zhǔn)確性與手術(shù)所見相比還有一定的差異，其原因主要是對(duì)于較小的缺損畸形、瓣膜病變等較容易漏診，本組漏診5例房間隔缺損和3例室間隔缺損，除缺損較小以外，其中有3例漏診房間隔缺損為上腔靜脈及右心房造影劑濃度過(guò)高、偽影較大所致，因此，可以考慮通過(guò)降低對(duì)比劑用量、改進(jìn)注藥方式提高圖像質(zhì)量，從而避免此類疾病的漏診。黃美萍等[9]通過(guò)延遲35～45 s增加一期掃描可以提高對(duì)房間隔缺損及瓣膜病變的顯示，盡管雙期掃描能夠彌補(bǔ)單期掃描的弊端，使上、下腔靜脈及心房?jī)?nèi)對(duì)比劑濃度基本一致，但這無(wú)疑增加了輻射劑量，不能算是最好的解決辦法，因此通過(guò)改進(jìn)對(duì)比劑注射方式，采用單期掃描即可得到各個(gè)心房室腔及大血管內(nèi)對(duì)比劑濃度均衡的圖像，無(wú)疑將成為今后復(fù)雜型先天性心血管病MSCT成像的發(fā)展方向。有些復(fù)雜型先天性心臟病的患者血流動(dòng)力學(xué)復(fù)雜，心率較快，不適合心電門控掃描方式，有學(xué)者報(bào)道采用非心電門控技術(shù)也能獲得較好的圖像[9,10]，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道不符，本組漏診病例15處，其中有10處是采用非心電門控掃描，這可能是造成本組病例診斷準(zhǔn)確率低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的主要原因，因此，是否采用心電門控掃描可能是影響64層螺旋CT對(duì)心臟畸形診斷準(zhǔn)確性的重要因素，需要大宗病例進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.2 64層螺旋CT對(duì)心臟血管連接部及心臟周圍血管畸形的診斷價(jià)值 MSCT由于實(shí)現(xiàn)了各向同性掃描，徹底改變了CT圖像僅僅能橫斷觀察的缺陷，為多方位顯示心臟各部位解剖結(jié)構(gòu)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，功能強(qiáng)大的后處理軟件使重建圖像質(zhì)量與原始橫斷圖像的清晰度完全相等，可以使MSCT完整、直觀地顯示復(fù)雜的心血管解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)心臟血管連接部及心臟周圍血管畸形的顯示極佳[11,12]。本研究中心臟血管連接部及心臟周圍血管畸形共69處，64層螺旋CT診斷正確67處，漏診2處，其中1處冠狀動(dòng)脈右心室瘺，其原因?yàn)樵摬±秊樽髠?cè)冠狀動(dòng)脈畸形起源于肺動(dòng)脈并右心室瘺，由于冠狀動(dòng)脈盤曲增粗且瘺口較小而漏診；1處肺動(dòng)脈瓣閉鎖，該患者年齡較小，采用的是非心電門控掃描技術(shù)，肺動(dòng)脈瓣偽影較大、顯示欠清晰而誤診為肺動(dòng)脈瓣狹窄。本研究結(jié)果顯示，64層螺旋CT對(duì)心臟血管連接部及心臟周圍血管畸形的診斷準(zhǔn)確率為97.10%（67/69），與黃美萍等[9]報(bào)道的97.4%一致。本研究結(jié)果進(jìn)一步表明，64層螺旋CT能夠較好地顯示房室及連接部的位置、形態(tài)以及房室與大血管的空間位置關(guān)系等，對(duì)復(fù)雜型先天性心血管疾病合并冠狀動(dòng)脈畸形起源及走向顯示清楚，有助于正確診斷冠狀動(dòng)脈病變。此外，本組漏診的左側(cè)冠狀動(dòng)脈右心室瘺在手術(shù)結(jié)果回示后重新進(jìn)行圖像后處理，瘺口得以顯示，提示仔細(xì)的圖像后處理工作對(duì)于避免細(xì)小病變的漏診至關(guān)重要。

3.3 本研究的局限性 本組病例年齡跨度較大，病種分類不夠細(xì)化，部分患者采用的是非心電門控掃描，這些因素可能對(duì)預(yù)期結(jié)果會(huì)有影響，但是如果按年齡、病種及掃描方式等進(jìn)行分組，會(huì)使樣本量過(guò)少而不利于數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，下一步將按照年齡進(jìn)行分組，細(xì)化病種分類，對(duì)掃描方案、對(duì)比劑用量及注射方法等進(jìn)行更細(xì)致的研究。

綜上所述，64層螺旋CT可以作為復(fù)雜型先天性心血管疾病的初選檢查手段，尤其是對(duì)心臟血管連接部及心臟周圍血管畸形的診斷有較高的價(jià)值，而對(duì)于64層螺旋CT容易漏診的心臟畸形，如小的房間隔缺損、室間隔缺損及瓣膜畸形等，改進(jìn)對(duì)比劑用量及注射方式、合理使用掃描方法等可能會(huì)提高診斷準(zhǔn)確性，也是今后的研究方向。

[1] Gao Y, Lu B, Hou Z, et al. Low dose dual-source CT angiography in infants with complex congenital heart disease: a randomized study. Eur J Radiol, 2012, 81(7): 789-795.

[2] Al-Mousily F, Shifrin RY, Fricker FJ, et al. Use of 320-detector computed tomographic angiography for infants and young children with congenital heart disease. Pediatr Cardiol, 2011, 32(4): 426-432.

[3] 彭志遠(yuǎn), 馬小靜, 周宏, 等. 64層螺旋CT心軸位像測(cè)評(píng)先心病主動(dòng)脈騎跨程度. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2009, 25(11): 2033-2035.

[4] 王為民, 崔傳玉, 郭士勇. 嬰幼兒先心病外科治療55例臨床分析. 臨床小兒外科雜志, 2004, 3(4): 282-283.

[5] 閆衛(wèi), 鄭春華, 王少波, 等. 超聲心動(dòng)圖診斷心耳左側(cè)并列.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2009, 17(2): 146-147.

[6] Barre E, Paul JF. Segmental analysis of a complex congenital heart disease using cardiac MDCT. Analyse of congenital heart disease: use of MDCT. Arch Cardiovasc Dis, 2011, 104(1): 61-63.

[7] Cook SC, Raman SV. Multidetector computed tomography in the adolescent and young adult with congenital heart disease. J Cardiovasc Comput Tomogr, 2008, 2(1): 36-49.

[8] 段艷華, 王錫明, 程召平, 等. 雙源CT前瞻性心電門控心胸聯(lián)合掃描在兒童先天性心臟病診斷中的應(yīng)用. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 92(3): 179-183.

[9] 黃美萍, 梁長(zhǎng)虹, 曾輝, 等. 多層螺旋CT在小兒復(fù)雜先天性心臟病診斷中的應(yīng)用. 中華放射學(xué)雜志, 2004, 38(7): 726-731.

[10] Shiraishi I, Kajiyama Y, Yamagishi M, et al. The applications of non-ECG-gated MSCT angiography in children with congenital heart disease. Int J Cardiol, 2012, 156(3): 309-314.

[11] Paul JF, Rohnean A, Elfassy E, et al. Radiation dose for thoracic and coronary step-and-shoot CT using a 128-slice dual-source machine in infants and small children with congenital heart disease. Pediatr Radiol, 2011, 41(2): 244-249.

[12] Amat F, Le Bret E, Sigal-Cinqualbre A, et al. Diagnostic accuracy of multidetector spiral computed tomography for preoperative assessment of sinus venosus atrial septal defects in children. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2011, 12(2): 179-182.

（責(zé)任編輯 張春輝）

Value of 64-slice CT in the Diagnosis of Complex Congenital Heart Disease

ZHANG Yonggao LIU Ying GAO Jianbo HUA Shaohua LIU Shuting LIANG Pan HAO Peipei

Purpose To discuss the diagnostic value of 64-slice CT in complex congenital Heart disease.Materials and Methods The CT data of 59 patients with complex congenital heart diseases verified by surgery were retrospectively studied. All data were divided into two groups (the group of intracardiac deformity and the group of extra- and peripheral cardiac vascular deformity), and the diagnostic results were further compared with those of surgery. Reconstructions were performed by means of multi-planar reconstruction (MPR), maximum intensity projection (MIP) and curved planar reformation (CPR). Results A total of 198 cardiac deformities were found in 59 patients, among which there were 129 intracardiac deformities [114 diagnosed by CT, 15 missed, accuracy rate 88.37% (114/129)] and 69 extra- and peripheral cardiac vascular deformities [67 diagnosed, 2 missed, accuracy rate 97.10% (67/69)].Conclusion 64-slice CT can be used as a primary method to check complex congenital heart diseases usually associated with fairly dramatic anatomic deformity, especially those with extra- and peripheral cardiac vascular deformity.

Heart defects, congenital; Tomography, spiral computed; Image processing, computer-assisted

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.08.002

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院CT室 河南鄭州450052

張永高

Department of Radiology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China

Address Correspondence to: ZHANG Yonggao

E-mail: zyg01578@126.com

R714.252；R445.3

2013-01-17

修回日期：2013-07-09

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2013年 第21卷 第8期：566-569，575

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(8): 566-569, 575