肺疾病的超聲診斷

戴九龍

肺疾病的超聲診斷

戴九龍

肺疾??；超聲檢查；綜述

空氣對(duì)超聲波的傳導(dǎo)性較差，因而含氣良好的肺組織是超聲顯像的盲區(qū)[1]，但若肺組織發(fā)生病變，則不僅可以顯像，還可能具有一定的聲像特征，為診斷提供重要信息。肺疾病的系統(tǒng)性超聲診斷在國(guó)內(nèi)開(kāi)展相對(duì)較少，主要集中在胸腔積液探查和引導(dǎo)穿刺、周?chē)头文[瘤引導(dǎo)活檢等方面，但在國(guó)外尤其是發(fā)達(dá)國(guó)家，應(yīng)用超聲檢查診斷各類(lèi)肺疾病已成為臨床研究和應(yīng)用熱點(diǎn)。近年來(lái)人們對(duì)放射性電離輻射損傷的關(guān)注度增加，迫切需要尋找一種無(wú)創(chuàng)技術(shù)來(lái)部分或完全替代胸部X線(xiàn)或胸部CT，以減少不必要的放射線(xiàn)暴露，尤其是減少新生兒、嬰幼兒和兒童等敏感人群或發(fā)育階段人群的早期放射線(xiàn)暴露。超聲作為一項(xiàng)成熟、安全、無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)診斷方法，在合理運(yùn)用現(xiàn)有常規(guī)技術(shù)的基礎(chǔ)上，能夠診斷多種肺疾病。本文擬對(duì)超聲診斷肺疾病的發(fā)展現(xiàn)狀作一綜述。

1 肺急性感染性病變

發(fā)生急性支氣管肺炎和大葉性肺炎時(shí)，支氣管管壁、肺泡壁水腫增厚，各級(jí)支氣管管腔及肺泡腔被炎性物質(zhì)充填，腔內(nèi)氣體部分或完全消失。肺炎病灶基本保持正常良好充氣時(shí)的形態(tài)。支氣管肺炎（圖1）病變區(qū)域一般呈類(lèi)實(shí)性低回聲，其內(nèi)可見(jiàn)正常走行的支氣管管壁、支氣管動(dòng)脈壁，呈等號(hào)狀強(qiáng)回聲或管狀強(qiáng)回聲；若支氣管管腔內(nèi)仍有氣體，則可見(jiàn)強(qiáng)回聲，有時(shí)伴彗尾征，可影響后方管壁的顯示，由于支氣管、肺泡未完全阻塞，因而在呼吸時(shí)，氣體強(qiáng)回聲的位置和數(shù)量可發(fā)生變化，這是支氣管肺炎聲像圖的重要特征；若支氣管腔內(nèi)僅含炎性物質(zhì)或炎性滲液，則呈低回聲或無(wú)回聲，后者稱(chēng)為含液支氣管征[2]。大葉性肺炎（圖2）病變區(qū)域一般呈實(shí)性中等回聲，與肝實(shí)質(zhì)回聲相似，其內(nèi)亦可見(jiàn)正常走行的支氣管，管腔內(nèi)常充滿(mǎn)炎性物質(zhì)而無(wú)氣體，少見(jiàn)彗尾征形成，故病變區(qū)域的層次結(jié)構(gòu)較支氣管肺炎更為清晰。急性肺炎是超聲檢查的良好適應(yīng)證，Parlamento等[3]對(duì)49例疑似肺炎患者行超聲和胸部X線(xiàn)檢查，32例確診為肺炎，超聲診斷率（96.9%, 31/32）遠(yuǎn)高于胸部X線(xiàn)檢查（75.0%, 24/32）。Copetti等[4]對(duì)79例疑似肺炎患兒行超聲和胸部X線(xiàn)檢查，超聲診斷陽(yáng)性率為75.9%（60/79），亦高于胸部X線(xiàn)的67.1%（53/79）。Cortellaro等[5]納入120例樣本，超聲診斷肺炎的敏感度和特異度分別為98.0%、95.0%，高于胸部X線(xiàn)的67.0%、85.0%。常規(guī)超聲檢查及超聲造影均可以應(yīng)用于肺炎的診斷。Reissig等[6]研究發(fā)現(xiàn)典型肺炎病灶在行超聲造影時(shí)，動(dòng)脈期快速?gòu)?qiáng)化，實(shí)質(zhì)期均勻強(qiáng)化，延遲期仍見(jiàn)造影劑存留，強(qiáng)化時(shí)間可達(dá)90 s以上。

肺膿腫是肺部炎癥的特殊表現(xiàn)形式，當(dāng)膿腫形成時(shí)，病變區(qū)域可以探及范圍較大的無(wú)回聲區(qū)，可單發(fā)亦可多發(fā)，有時(shí)可見(jiàn)液平。

圖1 右下肺小葉性肺炎（支氣管肺炎），橫切面顯示病變區(qū)呈稍低回聲。小支氣管內(nèi)殘存氣體，呈短條狀、樹(shù)枝狀強(qiáng)回聲

圖2 大葉性肺炎肝變期，縱切面顯示右肺下葉實(shí)變。肺葉呈充盈形態(tài)，但氣體強(qiáng)回聲完全消失，內(nèi)部呈肝實(shí)質(zhì)樣中等回聲，并顯示正常走行的血管結(jié)構(gòu)。箭示肺，箭頭示肝

2 周?chē)头蝿?dòng)脈栓塞和肺梗死

CT肺血管成像是目前診斷肺動(dòng)脈栓塞和肺梗死的最佳影像學(xué)方法[2]超聲亦有良好表現(xiàn)，超聲診斷周?chē)头喂Ｋ赖拿舾卸冗_(dá)80.0%～94.0%，特異度達(dá)84.0%～92.0%，總體準(zhǔn)確率達(dá)82.0%～91.0%[7-9]。典型的周?chē)头喂Ｋ啦≡畋憩F(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的低回聲區(qū)，基底面對(duì)胸膜，尖端指向肺門(mén)，由于解剖或血流動(dòng)力學(xué)的原因，約2/3的周?chē)头喂Ｋ牢挥诤蠡锥?，尤其好發(fā)于右肺[2]。低回聲區(qū)與周?chē)谓M織有良好的分界，多呈三角形或楔形，也可呈其他形狀。一項(xiàng)納入352例樣本的多中心前瞻性研究報(bào)道，約58.0%的病灶為尖端指向肺門(mén)的三角形，42.0%的病灶呈圓形或三角形與圓形的混合形態(tài)，同時(shí)49.0%的病例合并少量胸膜腔積液[10]。雖然聲像圖上低回聲區(qū)邊界較為清晰，但由于病灶深部邊緣存在氣體偽像，可能遮蓋部分病灶，因而低回聲區(qū)的邊界不一定是病灶的真實(shí)邊界，故臨床上常見(jiàn)超聲所見(jiàn)病灶小于CT所見(jiàn)病灶的情況[10]。彩色多普勒血流顯像示肺梗死灶內(nèi)部不顯示血流信號(hào)，即無(wú)血流灌注的肺實(shí)變（圖3）[11]，可與其他疾病所致肺實(shí)變相鑒別。

圖3 周?chē)头喂Ｋ溃∽儏^(qū)呈三角形，基底面對(duì)胸膜。彩色多普勒血流顯像示病變區(qū)未見(jiàn)血流顯示

3 肺腫瘤

超聲可以顯示周?chē)头文[瘤并獲得大量的診斷信息，并引導(dǎo)穿刺活檢，以取得最終病理診斷。周?chē)椭夤芊伟┏ｏ@示為邊界相對(duì)清晰的圓形或橢圓形實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)（圖4），有時(shí)也可以為多囊性結(jié)節(jié)[12]，內(nèi)部回聲均勻或不均勻[2]。腫塊內(nèi)不顯示含氣支氣管征。當(dāng)腫瘤內(nèi)部有壞死時(shí)，病灶內(nèi)出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)，并在超聲造影時(shí)更確切地顯示為無(wú)灌注區(qū)。浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、胸膜牽拉、胸膜腔積液等聲像均提示惡性可能，胸膜牽拉時(shí)，可見(jiàn)胸膜增厚凹陷，胸膜與病灶互相制約導(dǎo)致二者隨呼吸的活動(dòng)度均下降。若腫塊不隨呼吸運(yùn)動(dòng)，說(shuō)明可能侵犯超過(guò)臟層胸膜，亦高度提示惡性可能。胸膜線(xiàn)中斷、肋骨侵蝕、胸壁結(jié)構(gòu)破壞等聲像均是腫塊浸潤(rùn)生長(zhǎng)的表現(xiàn)[2]。彩色多普勒血流顯像不能區(qū)別腫瘤的良惡性[2]，但超聲造影對(duì)鑒別腫瘤良、惡性有一定幫助，典型的周?chē)头伟┍憩F(xiàn)為不同程度的延遲強(qiáng)化，與其血供主要來(lái)源于支氣管動(dòng)脈有關(guān)[13-15]。近來(lái)利用超聲對(duì)肺癌進(jìn)行診斷和TNM分期取得了初步進(jìn)展[16]。周?chē)土夹阅[瘤相對(duì)少見(jiàn)，一般表現(xiàn)為邊界清晰、形態(tài)規(guī)則、回聲均勻的實(shí)性腫塊，無(wú)浸潤(rùn)性、破壞性生長(zhǎng)的特點(diǎn)。

有惡性腫瘤病史者發(fā)現(xiàn)1個(gè)或多個(gè)肺內(nèi)結(jié)節(jié)常強(qiáng)烈提示肺轉(zhuǎn)移。螺旋CT是診斷肺轉(zhuǎn)移癌的最佳影像學(xué)方法[2]。超聲缺乏對(duì)肺實(shí)質(zhì)的整體觀，在診斷肺轉(zhuǎn)移癌方面有一定的局限，但超聲能夠發(fā)現(xiàn)細(xì)小的周?chē)≡畈⒁龑?dǎo)穿刺活檢，對(duì)診斷有一定幫助[17]。

圖4 周?chē)头伟?，病灶呈?lèi)圓形，大部分位于肺內(nèi)，小部分突向肺外，呈不均質(zhì)高回聲。由于大量胸膜腔積液壓迫，腫瘤外肺組織呈壓縮型實(shí)變

4 氣胸

超聲檢查氣胸時(shí)，受檢者一般取仰臥位，探頭垂直于前胸壁探查。正常肺組織呼吸時(shí)臟、壁兩層胸膜產(chǎn)生滑動(dòng)現(xiàn)象，稱(chēng)為“胸膜滑動(dòng)征”，可被動(dòng)態(tài)觀察。發(fā)生氣胸時(shí)，氣體進(jìn)入胸膜腔，分開(kāi)臟、壁兩層胸膜，導(dǎo)致胸膜滑動(dòng)征消失，是診斷氣胸的要點(diǎn)之一[1]。此外，聲波在氣體-胸壁表面反射，形成彗尾征，使積氣區(qū)僅見(jiàn)大量強(qiáng)回聲水平線(xiàn)（圖5），也是重要征象之一[1,18]。部分性氣胸診斷較為困難，常需將探查范圍自前胸壁擴(kuò)展到側(cè)胸壁，利用M型超聲尋找正常肺聲像與氣胸聲像的交界點(diǎn)，稱(chēng)為肺點(diǎn)（圖5）[19]。雖然超聲可以明確診斷氣胸，但其無(wú)法了解積氣的厚度（仰臥位時(shí)的前后徑），因而不能判斷氣胸程度、肺組織壓縮量[1]。此外，檢查者需經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)以識(shí)別特殊的聲像表現(xiàn)。

5 彌漫性肺實(shí)質(zhì)病變

彌漫性肺實(shí)質(zhì)病變可以分為已知病因的疾?。ㄈ绶文z原血管?。⑽粗∫虻奶匕l(fā)性肺間質(zhì)病變（如特發(fā)性肺纖維化、肺肉芽腫）、急性肺水腫等，這些疾病不僅累及肺泡間隔及小葉間隔，也常累及胸膜，故可以在超聲上顯像[1]。肺部超聲一般將此類(lèi)病變歸為肺泡-間質(zhì)綜合征，探及垂直胸膜的B線(xiàn)是特征性的聲像表現(xiàn)。B線(xiàn)也稱(chēng)彗尾征，是一種基于胸膜線(xiàn)向深部擴(kuò)大并延伸至屏幕邊緣的強(qiáng)回聲振鈴偽像，有時(shí)在正常肺組織也可探及1～2條B線(xiàn)，而超過(guò)2條B線(xiàn)則對(duì)診斷彌漫性肺實(shí)質(zhì)病變有重要意義，B線(xiàn)數(shù)量的多少與肺含氣量消失的程度有關(guān)，而回聲強(qiáng)度則隨吸氣增強(qiáng)[20,21]。B線(xiàn)實(shí)質(zhì)上代表病變肺組織間的含氣肺組織。多條B線(xiàn)間的距離＞7 mm常是肺間質(zhì)水腫等所致小葉間隔增厚引起的特征性聲像（圖6），≤3 mm常是肺泡性肺水腫的特征性聲像，對(duì)應(yīng)X線(xiàn)或CT上所見(jiàn)毛玻璃樣變[21]。對(duì)B線(xiàn)的探查及其性質(zhì)的判斷已應(yīng)用于急診、ICU對(duì)患有彌漫性肺疾病的孕婦等需要盡量減少或避免放射線(xiàn)暴露的人群[1]。

圖5 氣胸。聲像圖顯示肺點(diǎn)（箭）。氣體反射形成較多平行強(qiáng)回聲線(xiàn)

圖6 間質(zhì)性肺水腫，B線(xiàn)之間距離＞7 mm

6 成人和新生兒呼吸窘迫綜合征

成人呼吸窘迫綜合征和新生兒呼吸窘迫綜合征的主要特點(diǎn)是彌漫性肺泡受累及肺實(shí)質(zhì)病變[1]。超聲探查時(shí)，患者一般取仰臥位，在上腹部分別以肝右葉和脾為透聲窗探查右肺和左肺。多數(shù)正常人在這一切面顯示干凈的膈-胸膜-肺界面聲像，少數(shù)在膈上形成肝、脾的鏡面?zhèn)蜗?，表現(xiàn)為近似肝、脾的均勻中等回聲，極少數(shù)人可出現(xiàn)1～2條較短的B線(xiàn)。而成人或新生兒呼吸窘迫綜合征患者則可由混響效應(yīng)形成膈上極強(qiáng)回聲反射，為本病的典型聲像。振鈴偽像形成的B線(xiàn)也是典型聲像之一，出現(xiàn)在實(shí)變肺組織旁的含氣肺組織處（圖7）[22]。Bober等[23]對(duì)131例有呼吸衰竭表現(xiàn)的新生兒行超聲檢查，診斷新生兒呼吸窘迫綜合征的敏感度為100%，特異度為92.0%。盡管目前超聲診斷成人和新生兒呼吸窘迫綜合征仍處于初步研究階段，但超聲的重要價(jià)值已得到證實(shí)[22,23]。

圖7 新生兒呼吸窘迫綜合征，于右肋緣下斜切，聲像圖顯示膈上大量強(qiáng)回聲B線(xiàn)

7 肺不張

肺不張主要分為壓縮性和阻塞性肺不張，前者常見(jiàn)原因?yàn)橹兄链罅啃啬で环e液或氣胸、血?dú)庑氐龋笳叱Ｒ?jiàn)原因?yàn)槟[瘤、慢性炎癥、異物等。典型的壓縮性肺不張病灶呈實(shí)性低回聲，常漂浮在液性無(wú)回聲區(qū)內(nèi)。病區(qū)仍有部分通氣，吸氣時(shí)低回聲區(qū)內(nèi)可以出現(xiàn)氣體強(qiáng)回聲。典型的阻塞性肺不張病灶回聲類(lèi)似肝臟（圖8），與肺炎的聲像表現(xiàn)相似，由于進(jìn)氣道阻塞，病區(qū)支氣管腔內(nèi)無(wú)氣體強(qiáng)回聲。管腔內(nèi)可見(jiàn)分泌物充填，表現(xiàn)為含液支氣管征。超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，阻塞性肺不張病灶在吸氣時(shí)無(wú)氣體進(jìn)入，而肺炎病灶在呼吸時(shí)可見(jiàn)動(dòng)態(tài)變化的支氣管含氣征，這一點(diǎn)鑒別二者的特異度可達(dá)94.0%[24]。

圖8 肺癌并阻塞性肺不張，聲像圖顯示帶聲暈的中等回聲腫塊。腫塊外周肺組織阻塞性實(shí)變，氣體強(qiáng)回聲消失，呈較均勻中等回聲

成人或兒童行肺部超聲檢查一般取臥位，若檢查氣胸，可取半臥位或坐位。嬰幼兒由于配合度有限，需由成人懷抱安撫后取坐位、立位探查。掃查前應(yīng)熟悉病史并進(jìn)行常規(guī)肺部聽(tīng)診、叩診，重點(diǎn)探查感興趣區(qū)。探頭一般與肋間隙平行以獲得最佳切面，但在觀察胸膜滑動(dòng)征時(shí)，應(yīng)使探頭與肋間隙垂直，即探頭長(zhǎng)軸與人體長(zhǎng)軸一致。

盡管超聲診斷肺疾病有較高的準(zhǔn)確率，但也存在一定的局限性。①超聲無(wú)法顯示含氣良好的肺組織，對(duì)縱隔組織的顯示也難以令人滿(mǎn)意，若病變位于縱隔附近或被含氣良好的肺組織包圍，則可能無(wú)法探及；②聲像圖難以提供肺的整體結(jié)構(gòu)圖；③目前對(duì)病變所在位置難以進(jìn)行準(zhǔn)確分葉、分段。

總之，超聲檢查在多種肺疾病的診斷中有重要價(jià)值，臨床上可作為肺部常規(guī)檢查。超聲對(duì)于減少嬰幼兒、兒童、孕婦等特定人群的放射線(xiàn)暴露十分有益。對(duì)于病史和病情簡(jiǎn)單的患者，可以考慮將超聲列為首選影像學(xué)檢查；亦可考慮先用X線(xiàn)或CT檢查等對(duì)肺內(nèi)病變進(jìn)行診斷和整體評(píng)估，再用超聲對(duì)特定病灶進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，了解病情變化和治療效果。對(duì)常規(guī)影像學(xué)診斷困難的肺內(nèi)病變，超聲可引導(dǎo)穿刺活檢等介入操作，對(duì)肺癌等患者，超聲亦可引導(dǎo)化療藥物灌注、冷凍、射頻消融等介入操作。

[1] Bolliger CT, Herth FJF, Mayo PH, et al. Clinical chest ultrasound: from the ICU to the bronchoscopy suite. Prog Switzerland: Karger, 2009: 11-20.

[2] Sartori S, Tombesi P. Emergency roles for transthoracic ultrasonography in pulmonary diseases. World J Radiol, 2010, 2(6): 203-214.

[3] Parlamento S, Copetti R, Di Bartolomeo S. Evaluation of lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in the ED. Am J Emerg Med, 2009, 27(4): 379-384.

[4] Copetti R, Cattarossi L. Ultrasound diagnosis of pneumonia in children. Radiol Med, 2008, 113(2): 190-198.

[5] Cortellaro F, Colombo S, Coen D, et al. Lung ultrasound is an accurate diagnostic tool for the diagnosis of pneumonia in the emergency department. Emerg Med J, 2012, 29(1): 19-23.

[6] Reissig A, G?rg C, Mathis G. Transthoracic sonography in the diagnosis of pulmonary diseases: a systematic approach. Ultraschall Med, 2009, 30(5): 438-454.

[7] Mathis G, Bitschnau R, Gehmacher O, et al. Chest ultrasound in diagnosis of pulmonary embolism in comparison to helical CT. Ultraschall Med, 1999, 20(2): 54-59.

[8] Reissig A, Heyne JP, Kroegel C. Sonography of lung and pleura in pulmonary embolism: sonomorphologic characterization and comparison with spiral CT scanning. Chest, 2001, 120(6): 1977-1983.

[9] Lechleitner P, Riedl B, Raneburger W, et al. Chest sonography in the diagnosis of pulmonary embolism: a comparison with MRI angiography and ventilation perfusion scintigraphy. Ultraschall Med, 2002, 23(6): 373-378.

[10] Mathis G, Blank W, Reissig A, et al. Thoracic ultrasound for diagnosing pulmonary embolism: a prospective multicenter study of 352 patients. Chest, 2005, 128(3): 1531-1538.

[11] Reissig A, Kroegel C. Transthoracic ultrasound of lung and pleura in the diagnosis of pulmonary embolism: a novel noninvasive bedside approach. Respiration, 70(5): 441-452.

[12] Beckh S, B?lcskei PL, Lessnau KD. Real-time chest ultrasonography: a comprehensive review for the pulmonologist. Chest, 2002, 122(5): 1759-1773.

[13] G?rg C. Transcutaneous contrast-enhanced sonography of pleural-based pulmonary lesions. Eur J Radiol, 2007, 64(2): 213-221.

[14] Sperandeo M, Sperandeo G, Varriale A, et al. Contrastenhanced ultrasound (CEUS) for the study of peripheral lung lesions: a preliminary study. Ultrasound Med Biol, 2006, 32(10): 1467-1472.

[15] G?rg C, Kring R, Bert T. Transcutaneous contrast-enhanced sonography of peripheral lung lesions. Am J Roentgenol, 2006, 187(4): W420-W429.

[16] Prosch H, Mathis G, Mostbeck GH. Percutaneous ultrasound in diagnosis and staging of lung cancer. Ultraschall Med, 2008, 29(5): 466-478.

[17] Sartori S, Tombesi P. Emergency roles for transthoracic ultrasonography in pleuropulmonary pathology. World J Radiol, 2010, 2(2): 83-90.

[18] Lichtenstein D, Mezière G, Biderman P, et al. The comet-tail artifact: an ultrasound sign ruling out pneumothorax. Intensive Care Med, 1999, 25(4): 383-388.

[19] Lichtenstein D, Mezière G, Biderman P, et al. The "lung point": an ultrasound sign specific to pneumothorax. Intensive Care Med, 2000, 26(10): 1434-1440.

[20] Lichtenstein D, Goldstein I, Mourgeon E, et al. Comparative diagnostic performances of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology, 2004, 100(1): 9-15.

[21] Lichtenstein D, Mézière G, Biderman P, et al. The comet-tail artifact. An ultrasound sign of alveolar-interstitial syndrome. Am J Respir Crit Care Med, 1997, 156(5): 1640-1646.

[22] Gardelli G, Feletti F, Gamberini E, et al. Using sonography to assess lung recruitment in patients with acute respiratory distress syndrome. Emerg Radiol, 2009, 16(3): 219-221.

[23] Bober K, Swietliński J. Diagnostic utility of ultrasonography for respiratory distress syndrome in neonates. Med Sci Monit, 2006, 12(10): CR440-CR446.

[24] Lichtenstein D, Mezière G, Seitz J. The dynamic air bronchogram. A lung ultrasound sign of alveolar consolidation ruling out atelectasis. Chest, 2009, 135(6): 1421-1425.

R563；R445.1

2011-11-30

2012-10-16

（責(zé)任編輯 張春輝）

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.08.021

廣州醫(yī)學(xué)院2011級(jí)同等學(xué)力研究生班 廣東廣州 510182

戴九龍 E-mail: savagery2006@163.com