665例疝修補術心得體會

張國峰

【摘要】目的：總結疝環(huán)充填式無張力腹股溝疝修補術的臨床療效。方法：回顧性分析2001年2月至2012年2月采用聚丙烯疝環(huán)充填物及補片修補的665例腹股溝疝的臨床資料。結果：平均手術時間44min（34～84min）；術后平均住院時間6.8 d（5～16 d）；陰囊血腫發(fā)生率0.45%（3/665）；傷口感染率0.15%（1/665）；腹股溝區(qū)慢性疼痛發(fā)生率0.75%（5/665）；獲得隨訪632例，隨訪率95.O%，隨訪時間平均78個月（3～127個月），復發(fā)率為0.3%（2/665）；無手術。結論疝環(huán)充填式無張力腹股溝疝修補術是一種操作簡單，療效明確，術后復發(fā)率及并發(fā)癥少的理想術式。

【關鍵詞】腹股溝疝；充填式；無張力修補術

【中圖分類號】R656.2+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1007-8517（2013）10-0115-02

我院自2001年2月至2012年2月共完成疝環(huán)充填式無張力疝修補術665例，現就治療效果報道如下。

1、資料與方法

1.1 一般資料 本組665例，男550例，女115例，年齡24～92歲，平均58.5歲。單側疝600例，雙側65例，原發(fā)性疝615例，復發(fā)疝50例，均為傳統(tǒng)修補術后復發(fā)。斜疝580例，直疝85例。合并糖尿病者120例，合并高血壓者260例，同時合并高血壓及糖尿病者1"00例。

1.2 手術材料 采用南通華利康公司提供的醫(yī)用聚丙烯修補網網片，商品名HOLYPRO，規(guī)格6cm*11cm。

1.3 術前準備 完善術前一般檢查，同時合并有糖尿病者，控制血糖位于正常范圍，合并有高血壓者控制血壓于160/100mmHg以下。

1.4 手術方法 在聯(lián)合椎管內麻醉后實施手術治療。手術步驟：首先取恥骨結節(jié)與腹股溝韌帶中點上方2cm連線處為切口，選取腹外斜肌腱膜下方的腹內斜肌淺面進行精索分離，精索下端游離直至顯露恥骨結節(jié)外上方處，上端則游離疝囊至腹膜外脂肪處，距離疝囊頸3～5 cm處不必高位結扎，縫扎并離斷疝囊，然后將成型后的疝囊與傘狀填充物尖端縫合1針，從將填充物尖端與疝囊殘端縫合一針固定后，將填充物塞入內環(huán)口，填充物尖端方向朝向腹腔，底部則與內環(huán)口邊緣齊平并縫合固定，針數為4～8針，在精索后方置入平片（5 cm×10 cm），且精索由補片上端開口處通過，將補片的下端圓角與恥骨結節(jié)處縫合2針以上，間斷性縫合補片下緣與腹股溝韌帶；再向上牽開腹外斜肌腱上葉，間斷性縫合補片上側葉緣與其下的腹內斜肌腱膜或腹內斜肌，將補片上端開口縫合，針數為1～2針，最后皮下組織、皮膚。

2、結果

手術時間34～84 min，平均44 min?；颊叱Ｒ?guī)術后12h可下床活動，術后平均住院時間6.4 d（4～16 d）；術后發(fā)生尿潴留20例；陰囊血腫發(fā)生率0.45%（3/665）；傷口感染率0.15%（1/665），均經傷口灌洗換藥后愈合；腹股溝區(qū)慢性疼痛發(fā)生率0.75%（5/665），全部在對癥處理半年后癥狀消失；獲得隨訪632例，隨訪率95%，隨訪時間73～127個月，平均8個月，復發(fā)率為O.3%（2/665）；無手術死亡。

3、討論

腹股溝疝是腹腔內部的內臟于腹股溝位置由腹壁的缺損處突出的病征，是腹外疝中最為常見的一種，在腹外疝中所占的比例為90%。腹股溝疝是目前臨床上較為常見的一種外科疾病，尤其是老年人發(fā)病率較高，其主要原因可能與老年人其膠原纖維降解加快及其產生減少，使其腹壁的組織抗張力強度降低有關，而老年人其合并癥較多，包括肺心病、高血壓、便秘等，這也使得老年人腹壁組織功能減退。傳統(tǒng)疝修補有多種術式，包括shouldice低張力修補術它們的共同缺點都是有張力修補，不合理地將不相稱和結構上已遭損壞的組織在張力下縫合到一起，是導致術后并發(fā)癥和復發(fā)的最重要因素。

自1989年美國的Rutkow醫(yī)生首次施行充填式無張力疝修補術，并與Bard公司合作于1993年提供由聚丙烯絲網制成的圓錐形充填物及成型補片，廣泛用于臨床后使疝外科發(fā)生了巨大變化，被人們稱為現代疝修補術。腹橫筋膜的缺損和破壞是引起腹股溝疝的根本原因，經典疝修補術有著縫合張力過高，恢復慢，術后并發(fā)癥和高復發(fā)率等缺點及絕大多數復發(fā)疝患者再次接受手術治療時局部組織結構層次很難準確找到；同時老年人組織退變，局部膠原纖維的合成減少和分解增加，抗張力強度減弱，易造成修補失敗和復發(fā)，尤其是遠期的復發(fā)。疝環(huán)充填式無張力疝修補術作為新一代腹股溝疝修補方法，因其手術簡單、快速，符合正常腹股溝管解剖，修補可靠，無張力，創(chuàng)傷小，恢復快，復發(fā)率低，已逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)疝修補手術方式。

本組術后尿潴留20例，均為腰麻的手術患者。陰囊血腫積液3例，經穿刺抽吸后好轉。發(fā)生陰囊血腫的患者均為疝囊大或復發(fā)疝患者。術后腹股溝區(qū)慢性疼痛文獻中也多有報道，本組有5例患者術后出現慢性疼痛，均未給予特殊處理者半年后癥狀消失，因此對予術后慢性疼痛須耐心觀察及對癥處理，可不需再次手術處理。同時術中不進行廣泛分離，

注意保護髂腹下神經、髂腹股溝神經和生殖股神經，可預防術后腹股溝區(qū)神經性疼痛。本組修補材料為單絲股補片，網孔大，利于周圍組織長入及巨噬細胞的浸入.網絲內不易隱藏細菌，故其抗感染力及固位性較好。本組一例切口感染為老年患者合并糖尿病及皮下脂肪厚，皮下脂肪液化后繼發(fā)感染，預防切口感染主要注意無菌操作及切口縫合時尤其皮下組織應達到完全縫合不留死腔及縫合固定補片縫合針數應在固定的情況下盡量減少。如何減少疝術后復發(fā)一直是疝外科面臨的問題，傳統(tǒng)腹股溝疝修補術后復發(fā)率在10%左右，文獻報道疝環(huán)充填式無張力疝修補術后復發(fā)率<1%。本組術后復發(fā)率為0.3%，與文獻報道相吻合，進一步表明疝環(huán)充填式無張力疝修補術治療腹股溝疝療效是可靠的。通過復發(fā)病例分析發(fā)現，復發(fā)多發(fā)生在開展無張力手術的初期，主要原因為沒將補片的下端覆蓋恥骨結節(jié)和固定。如何預防術后復發(fā)，我們有以下幾點體會：首先網塞置入內環(huán)口前與疝囊斷端縫合一針及網塞置人內環(huán)口后橫筋膜需縫合固定3～4針，以防網塞滑脫、移位。如果內環(huán)口較大，網塞放入輕松，可將內環(huán)口先縫合數針，再放入網塞，防止疝內容物自網塞旁脫出。其次補片下方邊緣超過恥骨結節(jié)1～2 cm放置，并縫合于恥骨結節(jié)堅韌的腱膜組織上，補片上緣應固定于腹橫肌腱弓和腹外斜肌腱膜的交界處，補片的下緣應固定在腹股溝韌帶。補片周圍必須間斷縫合固定，使補片保持平坦。再次疝環(huán)充填式無張力疝修補術雖然在國內已廣泛開展，但最好由專業(yè)組人員實施較好。另外對有習慣性便秘、前列腺肥大、長期慢性咳嗽等引起腹內壓增高的疾病及低蛋白血癥的患者應在全身情況改善后，再擇期手術治療也是預防復發(fā)的原因。

本組資料表明，疝環(huán)充填式無張力腹股溝疝修補術是一種操作簡單，效果確切，術后并發(fā)癥低的理想術式，但手術前應注意圍手術期的處理及手術中該重視操作的規(guī)范化，對減少術后并發(fā)癥及復發(fā)的發(fā)生有著重要的意義。