婦科腹腔鏡手術并發(fā)癥及其防治

晏金榮

【摘 要】目的：總結我院近幾年開展的腹腔鏡下附件手術中，常見的臨床并發(fā)癥及其防治體會。方法：此次臨床研究主要以我院2010年以來開展婦科腹腔鏡手術者作為研究對象，總結其常見的并發(fā)癥，并針對其并發(fā)癥采取有效的應對措施。結果：經過采取措施，腹腔鏡手術并發(fā)癥大大降低。結論：腹腔鏡手術雖屬微創(chuàng)仍有創(chuàng)，并發(fā)癥是難以杜絕的，如果早預防早發(fā)現正確處理，并能提高手術技能，規(guī)范熟練手術操作就能大大降低其并發(fā)癥。

【關鍵詞】氣腹相關并發(fā)癥；損傷；出血；術后常見并發(fā)癥

1 氣腹相關并發(fā)癥

1.1 腹壁氣腫 腹壁氣腫最常見，多數發(fā)生于開始注氣時，以皮下氣腫最多見。氣腫發(fā)生的原因不同，表現各異，處理方法亦不同。一旦懷疑，應立即停止手術和氣腹，維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。隨著手術操作日趨完善及嚴密監(jiān)護，現已極少發(fā)生。預防措施是在不影響手術的前提下，適當降低氣腹壓力和縮短手術時間。

1.2 氣體栓塞 氣體栓塞發(fā)生率極低，一旦發(fā)生卻是致命的。血管誤注CO2氣體可導致氣體栓塞甚至死亡。因此，在連接充氣裝置前先用注射器回抽看有無血液是重要的安全措施。少量CO2進入血循環(huán)可被吸收或被排出，臨床上常無癥狀。一旦發(fā)生嚴重氣體栓塞，患者表現循環(huán)呼吸障礙、心前區(qū)可聞及典型的磨輪樣雜音，此時應立即停止手術，將患者取左側臥位，吸氧，注射地塞米松，一般可迅速緩解。

1.3 高碳酸血癥和酸中毒 高碳酸血癥和酸中毒多在術中監(jiān)護發(fā)現，CO2分壓升高，氧飽和度下降，嚴重者心排出量銳減。此刻應立即查找原因，是否窺鏡套管退出腹腔使CO2氣體進入腹膜外與筋膜下腔之間，或是CO2通過破損血管進入血液。同時增加機械通氣，但CO2排出不宜過速，密切監(jiān)護患者生命體征，直至CO2分壓和氧飽和度恢復正常，方可進一步手術或送患者離開手術室。

1.4 術后肩痛 一般認為與殘余CO2氣體在腹腔中刺激雙側膈神經有關，大約3～4天后殘余氣體吸收可緩解。術畢時置患者水平位充分排出腹腔內CO2氣體，并且腹腔內注入300ml019%氯化鈉液或右旋糖酐40加地塞米松10mg，慶大霉素8萬U，可減少此并發(fā)癥。

2 損傷

包括機械性損傷和電損傷。損傷部位可為皮膚、血管、腸管、大網膜、膀胱、輸尿管等，其中以血管、腸管、大網膜、膀胱損傷最常見；以血管、腸管、輸尿管損傷最嚴重。

2.1 血管損傷 血管損傷多為機械性損傷，氣腹針造成的損傷約占36%，由套管造成的損傷約32%。如腹壁動靜脈損傷、髂血管損傷、大網膜、闊韌帶、腸系膜、卵巢系膜或輸卵管系膜的小血管損傷，多因子宮或附件操作時用力過猛造成，也可因氣腹針或套管的插入損傷。即使出血多，通過雙極電凝或腹腔內縫合，止血效果較好，很少開腹止血。

2.2 腸管損傷 腸管損傷是一種嚴重的并發(fā)癥，很多小的損傷未被診斷。多數腸管損傷發(fā)生于氣腹針和套管插入時，或是分離粘連時，多為穿孔性損傷。機械性腸管損傷一旦確診，立即行腹腔鏡下腸修補，術后恢復多數良好。術者在手術時嚴格按照外科操作規(guī)范，電凝或電切時避開腸管，腸管的電損傷是可以避免的。

2.3 泌尿道損傷 無論輸尿管損傷或膀胱損傷，漏尿是最常見的臨床表現。但臨床上漏尿很難發(fā)現，多數在術后觀察，甚至出院隨診中發(fā)現，且出現漏尿的癥狀不盡一致。如膀胱損傷、輸尿管損傷、生殖道損傷、皮膚電灼傷、神經損傷。

3 出血

3.1 術中出血 常因血管損傷或切開組織止血不徹底所致。如發(fā)生出血應迅速找到出血點并止血，一般采用電凝或縫合。當腹腔鏡下不能控制出血時應立即轉開腹止血。預防關鍵在于穿刺避開血管，以及切割前充分電凝血管。先進的手術器械可在切割的同時有效止血。

3.2 術后殘端出血 常由于血管殘端處理欠佳，癥狀常較嚴重。因此，在手術結束時，特別在停止氣腹后，應仔細檢查殘端及創(chuàng)面是否出血。術后使用止血藥，可減少小創(chuàng)面出血的危險。

4 術后常見并發(fā)癥

4.1 術后惡心、嘔吐。

4.2 術后腹脹 排除臟器損傷因素外，主要與腹腔內殘留氣體及麻醉后腸功能未完全恢復有關。手術結束時盡量排空腹腔內殘余氣體，向患者解釋原因，消除患者的心理壓力，鼓勵多翻身，并盡早下床活動。

4.3 術后感染 常見部位為腹腔內或皮膚切口，抗生素可大大減少腹壁切口感染。

4.4 下肢靜脈淤血和血栓形成 危險因素包括氣腹、高碳酸血癥帶來的高凝狀態(tài)。手術時間超過1小時者，發(fā)生下肢靜脈血栓形成的可能性增加。多在術后48小時左右出現腓腸肌疼痛，預防下肢深靜脈血栓形成應注意：縮短手術時間，氣腹壓力不宜過高，以減輕雙下肢血流淤滯；窩下墊充氣墊，防止壓迫；積極治療合并癥，術后早下床活動，有血栓形成高危因素者可術前口服阿斯匹林。

4.5 切口疝 大網膜嵌頓表現為切口處疼痛，無嚴重后果。先天性臍環(huán)過大、切口處感染、肥胖、腹水、慢性咳嗽、因取手術標本擴大穿刺口等情況下要特別注意切口的縫合。

4.6 術后粘連 腹腔鏡手術與開腹手術相比，大大減少了手術部位的粘連發(fā)生率，為1413%。手術面較大或粘連分離后加用防粘劑，以及清除細小的子宮內膜異位病灶，可減少術后粘連。

5 腹腔鏡手術中中轉開腹

常見原因：損傷膀胱、輸尿管、胃腸及血管，開腹行修補手術；盆腔嚴重粘連開腹行粘連松解術；中轉開腹率的高低并不能代表腹腔鏡技術的好壞，正確的中轉開腹對減少患者生命危險是必要的。

6 小結

總之，腹腔鏡手術雖是一種微創(chuàng)手術，但是微創(chuàng)仍屬有創(chuàng)，并發(fā)癥是難以杜絕的，尤其是高危因素患者高難度手術和腹腔鏡手術經驗尚不豐富者。因此，認識并發(fā)癥、早期發(fā)現并正確處理并發(fā)癥是重要的，提早預防則更重要。

同時，進行正規(guī)手術操作訓練，提高手術技能，是減少并發(fā)癥的關鍵。

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