中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入22例臨床分析

顏秋霞 郭曉燕 雷慧中 溫穗文

【摘 要】目的：探討中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的高危因素及處理方法。方法： 回顧性分析2010年1月-2013年6月廣東省清遠市人民醫(yī)院產科收治的95例中央性前置胎盤患者（其中22例并發(fā)胎盤植入）的臨床資料。結果：我院近4年來中央性前置胎盤的發(fā)生率為0.8%（95/12261），中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的發(fā)生率為23.2%（22/95）；中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的高危因素包括：孕婦年齡≥35歲、有剖宮產史；中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入者產時產后出血量明顯多于未并發(fā)胎盤植入者（P= 0.000）。結論：對高齡的、有剖宮產史的中央性前置胎盤患者應警惕并發(fā)胎盤植入；為減少中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入因嚴重的產時產后出血對母兒造成的危害，強調術前預測和診斷，制定手術方案，做好術前的充分準備。

【關鍵詞】中央性前置胎盤；胎盤植入；高危因素

前置胎盤是引發(fā)孕婦妊娠晚期或分娩期出血的最主要原因之一，是產科的急癥和重癥，而中央性前置胎盤又是前置胎盤中最為嚴重的一種。中央性前置胎盤易并發(fā)胎盤植入。并發(fā)胎盤植入進一步增加出血的風險和出血量，不僅增加了手術難度，而且常常出現不易控制的大出血，大大增加了產科急癥子宮切除的幾率，甚至危及產婦生命[1]。本文回顧性分析我院近4年來95例中央性前置胎盤（其中22例并發(fā)胎盤植入）患者的臨床資料， 探討中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的高危因素， 有利于終止妊娠前風險評估，提高手術技巧。對挽救患者生命、減少孕產婦術中及術后并發(fā)癥發(fā)生有重要意義。

1 材料與方法

1.1研究對象 選取2010年1月-2013年6月在我院產科分娩的95例中央性前置胎盤患者的臨床資料，其中有22例并發(fā)胎盤植入。

1.2方法 回顧性分析95中央性前置胎盤患者年齡、生育史、圍生期出血情況、產時產后治療情況。

1.3統(tǒng)計學處理 將數據輸入SPSS17.0軟件， 采用t檢驗和2 檢驗等進行分析， 設=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的發(fā)生率

上述期間我院住院分娩孕產婦總數12261例， 中央性前置胎盤患者95例， 占同期住院分娩孕產婦總數0.8%；其中有22例并發(fā)胎盤植入，占同期住院分娩孕產婦總數0.18%，占中央性前置胎盤孕產婦總數23.2%（22/95）。

2.2中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的高危因素

2.2.1中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入與孕婦年齡的關系

95例中央性前置胎盤患者年齡20-45歲，平均31.62±5.12歲。并發(fā)植入組高齡孕婦（≥35歲）的比率（45.45%，10/22）高于未并發(fā)植入組（23.29%，17/73），兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）見表1。

2.2.2中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入與孕婦既往孕產史的關系

95例中央性前置胎盤患者，初產婦30例， 占31.58%， 經產婦65例，占68.42%。并發(fā)胎盤植入組與未并發(fā)胎盤植入組初產婦和經產婦構成比有統(tǒng)計學差異（P<0.05）；95例中央性前置胎盤患者有26例曾行剖宮產術，胎盤植入組剖宮產史率（45.45%，10/22），顯著高于未植人組（21.92%，16/73）（P<0.05）見表1。

2.3中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入與圍生期總出血量的關系

將圍生期總出血量分成產前出血和產時產后出血兩部分來分析。95例患者根據產前出血量分為無出血、少量出血（<300ml）和大量出血（≥300ml）3種情況， 3者在并發(fā)胎盤植入組和無胎盤植入組中的有統(tǒng)計學差異，并發(fā)胎盤植入大大增加產前的出血量（P<0.05）；將95例患者根據產時和產后出血量分為出血<500ml、500-1000m和≥1000ml 3種情況， 3者在并發(fā)胎盤植入組和無胎盤植入組中的構成有統(tǒng)計學差異，并發(fā)胎盤植入大大增加產時和產后出血量（P=0.000）見表2。

2.4中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的圍產兒結局

早產兒指胎齡在37足周以前出生的活產嬰兒，低體重兒指出生體重低于2500克的新生兒。根據95例中央性前置胎盤患者中早產者 53例， 占55.79%，并發(fā)胎盤植入組與未并發(fā)胎盤植入組早產率比較，差異無統(tǒng)計學意義[63.64%（14/22） vs 53.42%（39/73）， P>0.05）]。95例中央性前置胎盤患者中低體重者31例，占32.63%，并發(fā)胎盤植入組與未并發(fā)胎盤植入組低體重比較，差異無統(tǒng)計學意義[40.90%（9/22） vs 30.14%（22/73），P>0.05）]見表3。

3 討論

我院近3年來中央性前置胎盤的發(fā)生率為0.8%，與國內報道相近[2]。植入性胎盤按其侵入子宮肌層的深淺可分為粘連性胎盤、植入性胎盤和穿透性胎盤。曾有報道胎盤植入的高危因素包括：前置胎盤、瘢痕子宮、多次分娩及高齡等[3]。Dare等的研究指出前置胎盤是胎盤植入的一個獨立危險因素[4]，而中央性前置胎盤是為最嚴重且最容易發(fā)生植人的一種類型。本資料95例中央性前置胎盤有22例并發(fā)胎盤植入，發(fā)生率高達23.2%，遠遠高于國內報道[5]?？赡芘c本院為廣東省粵北地區(qū)最大的三級甲等醫(yī)院，同時也是粵北地區(qū)唯一一家危重孕產婦救治中心，基層醫(yī)院轉診來我院生產的中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入患者較多有關。前置胎盤極易并發(fā)胎盤植入的原因如下①前置胎盤與胎盤植入有大致相同的病因：原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全或者創(chuàng)傷性內膜缺陷，使底蛻膜部分性或完全性缺乏， 血供不足，為獲得足夠的營養(yǎng)，一方面胎盤面積擴大延伸至子宮下段甚至宮頸內口，形成前置胎盤，另一方面增加侵入深度使絨毛易侵入肌層形成胎盤植入；②前置胎盤時因胎盤附著于子宮下段及宮頸內口周圍， 此處內膜較薄弱，絨毛容易侵入形成胎盤植入。

中央性前置胎盤本身可以引起嚴重的圍生期出血危及孕產婦生命， 而一旦并發(fā)胎盤植入出血將更兇險。本資料研究發(fā)現并發(fā)胎盤植入增加了產時及產后出血量，如果處理不當或處理不及時?？蓪е庐a婦死亡。前置胎盤并發(fā)胎盤植入者在產前得到診斷并選擇性終止妊娠者預后最佳[6，7]， 因此產前預測和診斷具有重要臨床意義。我們的統(tǒng)計結果表明高齡（≥35歲）和剖宮產史是中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的高危因素，與文獻報道一致。我國剖宮產率逐年升高， 而子宮疤痕處內膜薄弱增加了胎盤植入的風險[8] 。有研究認為一次剖宮產造成的瘢痕使前置胎盤并發(fā)胎盤淺層植入的發(fā)生率由5% 增加到24%，4次或更多次數的剖宮產者該比例增加到67%；還有報道指出有剖宮產史發(fā)生胎盤植入的風險是無剖宮產史的35倍。因此降低剖宮產率是降低胎盤植入的關鍵措施。

剖宮產同時行子宮切除是治療中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入大出血的重要手段[9，10]。子宮切除雖然是有效的治療措施，但患者會失去生育能力、無月經， 影響患者及家屬的身心健康。因此對于術中生命體征穩(wěn)定、出血不多，希望保留生育能力者， 可向其交代相關病情及風險后行保守手術[11，12]。本研究通過對22例胎盤植入患者的手術分析，只有1例行全子宮切除，其余21例行保守治療如創(chuàng)面局部縫扎、植入局部切除，宮腔塞紗、B-Lynch縫合及雙側子宮動脈上行支結扎術等。保守治療術后可輔以藥物治療， 多采用氨甲喋呤或米非司酮或二者聯用。隨著血管介入技術的快速發(fā)展， 選擇性栓塞子宮動脈， 使植入的胎盤缺血壞死后自然排出， 開創(chuàng)了一種治療胎盤植入的新技術。但要注意，當患者生命體征極不穩(wěn)定、不宜搬動、DIC 晚期、嚴重的心肝腎及凝血功能障礙時， 或者對造影劑過敏， 介入治療并不適宜。

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