內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

李暢 杜璇

【摘 要】目的：探討內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石（EST）治療膽總管結(jié)石的效果及護(hù)理方法。方法：回顧性分析76例行EST取石術(shù)治療膽總管結(jié)石患者的圍手術(shù)期護(hù)理。結(jié)果：76例患者均治愈出院，有5例術(shù)后并發(fā)胰腺炎，未發(fā)生其它嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡。結(jié)論：EST術(shù)成功與否，與全面的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合和術(shù)后護(hù)理及嚴(yán)密的并發(fā)癥觀察處理密切相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】EST；膽總管結(jié)石；護(hù)理

膽總管結(jié)石是引起阻塞性黃疸及感染的原因之一[1]。經(jīng)十二指腸鏡乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphicnterotomy，EST）對(duì)膽總管結(jié)石的治療效果已被大量的實(shí)踐所證實(shí)，而在EST的基礎(chǔ)上進(jìn)行碎石、取石術(shù)又是治療膽總管結(jié)石的一大的進(jìn)步。我科自2004年起開展這一微創(chuàng)技術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

2010年1月-2013年1月，我科收治膽總管結(jié)石行EST、取石術(shù)治療的患者76例，其中男性41例，女性35例，年齡31-86歲，平均67.8歲。行網(wǎng)籃或氣囊取石術(shù)44例，液電碎石32例。5例術(shù)后并發(fā)胰腺炎。

1.2方法

采用退刀法將十二指腸乳頭切開，切開長(zhǎng)度因人而異，一般乳頭較長(zhǎng)者、乳頭部有結(jié)石嵌頓或膽總管擴(kuò)張者，可切開較大。此外還要根據(jù)具體需要而定，結(jié)石較小或僅放置支架，不必做很大切開。取石器械選擇取決結(jié)石大小，結(jié)石<1.5 cm用網(wǎng)籃或氣囊導(dǎo)管取石即可，結(jié)石>2.0 cm行液電碎石。

1.3結(jié)果

76例EST術(shù)全部成功，成功率100%，其中44例用網(wǎng)籃及氣囊導(dǎo)管一次性全部取出結(jié)石，另外32例于則1周后行碎石取出，取石成功率為100%。5例患者術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎，經(jīng)積極有效的治療護(hù)理，均治愈出院。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1術(shù)前檢查：協(xié)助醫(yī)師做好術(shù)前檢查，包括心肺功能測(cè)定、血尿淀粉酶、出凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)、血型；同時(shí)注意體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。詢問(wèn)患者有無(wú)碘過(guò)敏史，做好碘過(guò)敏試驗(yàn)。

2.1.2充分評(píng)估患者全身狀況、有關(guān)適應(yīng)證、禁忌證，監(jiān)測(cè)心率、血壓、體溫等生命體征。

2.1.3向患者及家屬做好解釋工作，介紹手術(shù)醫(yī)師及成功患者的情況，使患者放松心情[2]。講解EST術(shù)、取石術(shù)的目的和操作過(guò)程，操作過(guò)長(zhǎng)中可能出現(xiàn)的惡心、嘔吐等不適，以及操作的安全性和可耐受性，消除患者顧慮，取得患者的主動(dòng)合作。

2.1.4術(shù)前禁食6-8 h[3]，一般以上午為宜。指導(dǎo)患者穿著棉質(zhì)衣褲，取下活動(dòng)假牙、佩戴的飾品及金屬物品等。

2.2術(shù)中護(hù)理

2.2.1提供舒適的治療環(huán)境，保持操作室環(huán)境整潔、安靜，避免不良刺激，提供良好的人文關(guān)懷。

2.2.2保持患者正確體位，術(shù)中根據(jù)攝片需要隨時(shí)調(diào)整患者體位。

2.2.3操作過(guò)程中護(hù)士應(yīng)密切觀察患者病情變化，必要時(shí)給予氧氣吸入。發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)立即停止操作，并進(jìn)行處理。

2.2.4術(shù)中操作手法嫻熟、輕巧，并給予心理支持。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1一般護(hù)理：（1）保持病室溫、濕度適宜，環(huán)境安靜、整潔、舒適。（2）指導(dǎo)患者臥床休息，確保充分的睡眠。做好生活護(hù)理，預(yù)防感染。（3）了解患者思想狀況以及對(duì)治療、護(hù)理的需求；尊重、鼓勵(lì)患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得配合，以利其早日康復(fù)。

2.3.2病情觀察：監(jiān)測(cè)生命體征變化；密切觀察患者有無(wú)腹痛、惡心、嘔吐、嘔血及黑便情況。如有異常，及時(shí)通知醫(yī)師。

2.3.3飲食指導(dǎo)：患者術(shù)后禁食24-48 h，若血淀粉酶正常，可進(jìn)食低脂流質(zhì)飲食，以后逐漸過(guò)渡為半流質(zhì)飲食，一周后可進(jìn)普食[4]。飲食應(yīng)少食多餐，忌暴飲暴食，宜清淡，避免進(jìn)食刺激性、粗纖維、高膽固醇食物，禁煙、酒。

2.4并發(fā)癥護(hù)理

2.4.1出血：出血原因主要是切開速度過(guò)快或結(jié)石較大引起乳頭撕裂。臨床癥狀為嘔血、黑便，嚴(yán)重者血壓下降甚至休克，往往發(fā)生在術(shù)后24h、數(shù)天甚至數(shù)周后。采取的護(hù)理措施：①指導(dǎo)患者臥床休息，嚴(yán)密觀察生命體征變化，有無(wú)出冷汗、脈速及血壓下降等出血征象；②觀察面色及腹部體征，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生；③觀察有無(wú)嘔血、黑便，大便顏色、性狀及量，如有出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并協(xié)助處理。本組無(wú)出血發(fā)生。

2.4.2穿孔：術(shù)后患者劇烈腹痛、腹脹、腹膜刺激征、發(fā)熱和白細(xì)胞升高，X線可見膈下氣體，可考慮穿孔。采取的護(hù)理措施：①密切觀察病情變化；②保持鼻膽管引流通暢；③禁飲食、持續(xù)胃腸減壓；④給予抗生素、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。本組無(wú)穿孔發(fā)生。

2.4.3急性胰腺炎：是最常見并發(fā)癥。主要原因是對(duì)胰管開口的損傷，影響胰液引流。如患者上腹疼痛、惡心、嘔吐等癥狀持續(xù)24 h以上，檢測(cè)血淀粉酶升高超過(guò)500 U，即可確診[5]。本組5例患者出現(xiàn)上腹痛、血淀粉酶升高。采取的護(hù)理措施：①嚴(yán)密觀察生命體征變化、腹部體征，有無(wú)腹膜刺激征，詳細(xì)記錄24h尿量；②禁飲食、持續(xù)胃腸減壓、講解配合飲食治療的重要性；③遵醫(yī)囑給予抗感染、解痙、補(bǔ)液、抑酸、抑制胰酶分泌、生長(zhǎng)抑素治療；④穩(wěn)定患者情緒，指導(dǎo)患者臥床休息，取半臥位。經(jīng)過(guò)積極的治療、護(hù)理，5例患者均治愈。

2.4.4急性化膿性膽管炎：主要原因是殘余結(jié)石嵌頓所致，一般為防止感染可放置鼻膽管引流或膽總管內(nèi)放置支架。表現(xiàn)為術(shù)后12 h內(nèi)發(fā)熱，患者突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫>38.5℃、白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或中性粒細(xì)胞≥80%，上腹痛和黃疸加重，重者并發(fā)休克，血培養(yǎng)陽(yáng)性。采取的護(hù)理措施：①嚴(yán)密觀察患者各項(xiàng)體征，尤其有無(wú)發(fā)熱情況；②疑有感染發(fā)生，應(yīng)禁飲食、抗感染、補(bǔ)液、對(duì)癥處理。本組無(wú)一例發(fā)生。

3 結(jié)論

通過(guò)對(duì)本組76例患者采取的圍手術(shù)期護(hù)理措施，筆者體會(huì)到EST術(shù)成功與否與操作、護(hù)理密切相關(guān)。護(hù)士應(yīng)充分做好術(shù)前評(píng)估及各項(xiàng)準(zhǔn)備工作；術(shù)中與醫(yī)師密切配合，操作熟練、輕柔；術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征、腹部體征、準(zhǔn)確評(píng)估腹痛部位、性質(zhì)及程度；預(yù)防性應(yīng)用抗生素、抑酸、抑酶等藥物；密切觀察患者有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，是提高EST成功率，使患者順利康復(fù)的有力保障。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王磊，張娟.內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11（1）：158-159.

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