子宮內(nèi)膜異位癥的臨床診斷和治療探導(dǎo)

劉守福

【摘要】目的：探討會陰子宮內(nèi)膜異位癥的診斷和處理。方法：對我院18年來11例會陰子宮內(nèi)膜異位癥的病例進(jìn)行回顧性分析，并作術(shù)后隨診。結(jié)果：會陰子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率非常低，我院會陰傷口異位癥的發(fā)生率為8.7/萬。11例病例均診斷正確。會陰子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病潛伏期，30歲以前患者多在一年以內(nèi)，30歲以上患者多在一年以上，兩者有顯著差異（P<0.05）。會陰子宮內(nèi)膜異位癥均行完整切除，藥物治療。隨診3個(gè)月至7年，10例未復(fù)發(fā)。結(jié)論：典型的病史和體格檢查可以對會陰傷口子宮內(nèi)膜異位癥做出準(zhǔn)確的診斷。手術(shù)切除為主要治療方法。

【關(guān)鍵詞】會陰；子宮內(nèi)膜異位癥；診斷；治療

【中圖分類號】R323.6【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）08-24-03

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡婦女常見的疾病。多發(fā)生在卵巢、宮骶韌帶和盆腔腹膜。也可發(fā)生在闌尾、大網(wǎng)膜、肺、陰道、會陰和腹部的手術(shù)切口，但并不常見。會陰部位的子宮內(nèi)膜異位癥在國內(nèi)外雜志上均有報(bào)道，因發(fā)生率低，多為個(gè)案報(bào)道，缺乏對其臨床特點(diǎn)的共性分析?，F(xiàn)將我院18年間的11例會陰子宮內(nèi)膜異位癥的資料進(jìn)行總結(jié)，報(bào)道如下。

1資料和方法

1983年1月-2000年12月間，在我院因子宮內(nèi)膜異位癥行手術(shù)治療的病例共2993例，其中會陰子宮內(nèi)膜異位癥11例，占0.36%。我院在這18年間共陰道分娩11538例，發(fā)生1例會陰子宮內(nèi)膜異位癥（余9例會陰傷口子宮內(nèi)膜異位癥均為外院分娩），發(fā)生率為8.7/萬。其中部分患者術(shù)前后輔以藥物治療。所有患者術(shù)后病理均證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥。術(shù)后隨診復(fù)發(fā)情況。

2結(jié)果

2.1會陰傷口與會陰子宮內(nèi)膜異位癥

11例會陰子宮內(nèi)膜異位癥患者中，患者1為23歲，未婚未孕，否認(rèn)性生活史，在陰唇前聯(lián)合處左側(cè)大小陰唇之間有一5cm大小的包塊。無與月經(jīng)相伴的周期性疼痛，超聲檢查提示不規(guī)則無回聲。

行局部病灶切除。余10例均為分娩后會陰傷口處的病灶：4例為會陰側(cè)切，6例為會陰撕裂。10名患者均有與月經(jīng)來潮相伴的周期性會陰傷口脹痛，并出現(xiàn)逐漸增大的觸痛結(jié)節(jié)或包塊。3例在會陰皮膚或陰道黏膜表現(xiàn)為藍(lán)色外，余均為正常色澤的皮膚和黏膜。所有患者均無月經(jīng)期的會陰結(jié)節(jié)部位的出血。手術(shù)切除的病理，均證實(shí)在增生的結(jié)締組織中可見內(nèi)膜腺體和/或間質(zhì)。

2.2患者年齡與發(fā)病潛伏期

除去例1非會陰傷口處子宮內(nèi)膜異位癥，10例為發(fā)生在會陰側(cè)切傷口或撕裂處的子宮內(nèi)膜異位癥病灶，會陰傷口的子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病潛伏期最短的為4個(gè)月，最長的為96個(gè)月，平均為45.4個(gè)月。但患者年齡與發(fā)病潛伏期有明顯關(guān)系，30歲以前患者潛伏期多在一年以內(nèi)，30歲以上患者發(fā)病潛伏期多在一年以上，兩者有顯著差異（P<0.05）（采用確切統(tǒng)計(jì)法計(jì)算）。

2.3會陰傷口病灶

11例會陰子宮內(nèi)膜異位癥中，非會陰傷口的子宮內(nèi)膜異位癥的例1的病灶為5cm外；會陰傷口的病灶為0.5cm？3cm，平均為1.45cm。單個(gè)病灶有6例。多個(gè)病灶有4例，2例累及肛門括約肌，其中1例累及肛門括約肌較重，術(shù)后6年復(fù)發(fā)。

2.4手術(shù)前后用藥與術(shù)后復(fù)發(fā)

患者1為非會陰傷口處子宮內(nèi)膜異位癥，術(shù)后予以內(nèi)美通（2.5mg，每周兩次）假絕經(jīng)療法，患者堅(jiān)持了一個(gè)月后自行停藥，隨診三年，未復(fù)發(fā)。 4例（患者3、6、8、9）術(shù)前后未用藥，術(shù)后隨診4個(gè)月、1年、1年6個(gè)月和4年，均未復(fù)發(fā)。 3例（患者2、10、11）術(shù)前予以假絕經(jīng)療法（促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑，GnRHa或內(nèi)美通）3-6個(gè)月，患者2、10術(shù)后繼續(xù)GnRHa 3個(gè)月，術(shù)后隨診1年及4個(gè)月，均無復(fù)發(fā)?；颊?1術(shù)后未用藥，隨診3個(gè)月，未復(fù)發(fā)。 3例（患者4、5 、7）術(shù)前發(fā)現(xiàn)病灶累及肛門括約肌，予以假孕療法（避孕針1號）6個(gè)月，患者5、7術(shù)后繼續(xù)避孕針1號3？4個(gè)月，術(shù)后隨診6年和7年，均未復(fù)發(fā)。患者4病灶累及肛門括約肌較重，術(shù)中不能在病灶邊緣切除太多，術(shù)后繼續(xù)避孕針1號6個(gè)月。術(shù)后6年復(fù)發(fā)，病灶為1.5cm和2cm兩個(gè)，表現(xiàn)為周期性疼痛，因累及肛門括約肌，無法行手術(shù)切除，當(dāng)時(shí)，患者42歲，同時(shí)伴有嚴(yán)重痛經(jīng)的子宮肌腺癥，故行腹腔鏡下全子宮和雙附件切除術(shù)。術(shù)后會陰病灶逐漸縮小呈小結(jié)節(jié)，無不適癥狀。

3討論

3.1會陰子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生

子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生機(jī)理尚不明了，故有經(jīng)血倒流、體腔上皮化生、淋巴播散、移植等學(xué)說來解釋不同部位的子宮內(nèi)膜異位癥病灶的發(fā)生。

移植學(xué)說（Theory of transplantation）實(shí)際上是從占優(yōu)勢地位的子宮內(nèi)膜異位癥的種植學(xué)說（Theory of implantation）引申而來的。移植意味著人為造成的子宮內(nèi)膜異位癥。各種子宮手術(shù)、宮腔操作均可能將子宮內(nèi)膜移植至切口或撕裂傷口，引起子宮內(nèi)膜異位癥，這是一種醫(yī)源性播散。剖宮產(chǎn)（包括小型剖宮產(chǎn)）可以引起腹壁切口處的子宮內(nèi)膜異位癥，而不發(fā)生會陰區(qū)子宮內(nèi)膜異位癥；反之，陰道分娩者，亦無腹壁子宮內(nèi)膜異位癥。即說明其發(fā)生與宮腔內(nèi)膜移植有關(guān)。但分娩時(shí)，軟產(chǎn)道損傷雖常見，繼發(fā)于軟產(chǎn)道上口的子宮內(nèi)膜異位癥卻罕見。以往文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)告，難以說明其發(fā)生率。本組材料表明其發(fā)生率僅為陰道分娩的8.7/萬。會陰傷口不易形成子宮內(nèi)膜異位癥的原因可能有二：（1）陰道為有菌環(huán)境，局部傷口難免有壞死和感染，在感染的傷口內(nèi)移植組織不易存活；（2）產(chǎn)后體內(nèi)雌激素水平迅速下降至較低水平，移植的子宮內(nèi)膜不易生長。

對于無分娩史的會陰子宮內(nèi)膜異位癥，不能用移植學(xué)說來解釋，一般認(rèn)為是良性淋巴轉(zhuǎn)移學(xué)說（Theory of benign lymphatic metastasis）的作用結(jié)果。因?yàn)樽訉m體、宮頸、陰道及會陰之間均有淋巴管溝通，子宮內(nèi)膜可通過此淋巴管在會陰形成子宮內(nèi)膜異位癥病灶。

3.2會陰子宮內(nèi)膜異位癥的診斷

從本院臨床資料顯示，會陰傷口子宮內(nèi)膜異位癥表現(xiàn)為瘢痕部位的結(jié)節(jié)、腫物，質(zhì)地較硬，邊緣不整，直徑在1？3cm，多為單發(fā)，也可為多發(fā)或數(shù)個(gè)結(jié)節(jié)融合。多數(shù)皮膚和黏膜色澤正常，也可呈紫藍(lán)色。病灶有與月經(jīng)相伴的周期性疼痛，并病灶漸增大。故會陰傷口部位子宮內(nèi)膜異位癥的典型臨床表現(xiàn)為：（1）有陰道分娩的會陰撕裂或會陰側(cè)切史；（2）會陰部結(jié)節(jié)或腫物；（3）腫物單發(fā)或多發(fā)，有與月經(jīng)相伴的周期性疼痛或觸痛。而本資料的1例非會陰傷口的子宮內(nèi)膜異位癥，無明顯的與月經(jīng)相伴的周期性腫物疼痛，病程進(jìn)展較緩慢，在長至5cm方來院就診。

在會陰子宮內(nèi)膜異位癥的診斷上是否需要輔助超聲檢查、電子計(jì)算機(jī)掃描（CT）和局部細(xì)針穿刺行細(xì)胞學(xué)檢查一直很有爭議^{[1，2，3，4，5]}。Vincent等^[1]發(fā)現(xiàn)會陰子宮內(nèi)膜異位癥的超聲表現(xiàn)為多種形式，但主要表現(xiàn)為皮下混有無回聲的混合團(tuán)塊，周邊輪廓不規(guī)則。Goldberg^[2]認(rèn)為超聲檢查可以明確淺表腫物的大小和與其它組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。CT也有學(xué)者報(bào)告用于會陰子宮內(nèi)膜異位癥的診斷^[4]，但因其價(jià)格昂貴及有射線傷害，并不被多數(shù)學(xué)者接受。對腫物行細(xì)針穿刺行細(xì)胞學(xué)檢查，對會陰子宮內(nèi)膜異位癥可以提供精確的診斷依據(jù)^[5]。從本院資料結(jié)果顯示，會陰傷口處子宮內(nèi)膜異位癥的診斷從典型的病史和檢查，即能達(dá)到100%的正確率，無須其它的輔助檢查手段。而對于非會陰傷口處的子宮內(nèi)膜異位癥病灶，因臨床表現(xiàn)不典型，可以行超聲檢查或局部細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查輔助診斷，病理組織學(xué)檢查應(yīng)有子宮內(nèi)膜腺體和/或間質(zhì)。

本院資料還提示，會陰傷口的子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病潛伏期平均為45.4個(gè)月，與我院以往的腹壁切口的子宮內(nèi)膜異位癥的平均潛伏期9.8個(gè)月相比^[6]，明顯為延長?；颊吣挲g與會陰傷口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病潛伏期有明顯關(guān)系?；颊叩哪挲g越大，發(fā)病的潛伏期越長。這可能是患者年齡與子宮內(nèi)膜生長活性有一定關(guān)系。

3.3會陰子宮內(nèi)膜異位癥的治療

子宮內(nèi)膜異位癥的治療有藥物治療和手術(shù)治療，對會陰子宮內(nèi)膜異位癥也可采用這兩種方法。藥物治療是通過藥物減少病灶的活性，使其逐漸消失。藥物治療有假絕經(jīng)療法和假孕療法。 為了治療充分有效，一般要求用藥至少6個(gè)月。對盆腔外的子宮內(nèi)膜異位癥，假絕經(jīng)療法在改善和繼續(xù)使用率上均比假孕療法好^[7]。但王友芳等^[8]報(bào)道，對5例盆腔外腹壁切口處的子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療2？4個(gè)月，臨床效果不顯著，手術(shù)切除時(shí)，無一例有藥物反應(yīng)。因?yàn)閭隈：劢M織較硬，病灶被包圍在大量結(jié)締組織中，藥物達(dá)到病灶的濃度較低。近年，有報(bào)告，GnRHa對會陰子宮內(nèi)膜異位癥病灶有效。但我們認(rèn)為對會陰子宮內(nèi)膜異位癥的治療應(yīng)以手術(shù)切除為主，在切除病灶時(shí)，應(yīng)同時(shí)切除異位灶周圍的纖維結(jié)締組織，以保證無殘留異位灶。如病灶界限不清或有可能累及肛門括約肌，術(shù)前輔以藥物治療，可使病灶縮小，界限清楚，易于手術(shù)切凈。

本院資料11例會陰子宮內(nèi)膜異位癥均以手術(shù)治療為主。術(shù)前病灶界限不清或累及肛門括約肌的患者行術(shù)前藥物治療。1例病灶累及肛門括約肌較重，術(shù)前后用假孕療法6個(gè)月，術(shù)后6年仍復(fù)發(fā)。4例術(shù)前后未用藥，術(shù)后隨診，均未復(fù)發(fā)。術(shù)前后藥物治療是否會提高手術(shù)成功率，尚有待進(jìn)一步研究。所以，若手術(shù)中明確將病灶切除干凈，術(shù)后可不用輔助治療；如果病灶界限不清或累及肛門括約肌，輔助藥物治療。與其他部位的子宮內(nèi)膜異位癥相比較，會陰子宮內(nèi)膜異位癥治療效果較好，是可以治愈婦科疾患。

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