相對(duì)價(jià)值比率在醫(yī)院績(jī)效管理中的運(yùn)用

丁國(guó)強(qiáng) 劉衛(wèi)東 吳恭民 黃震 毛桑

●醫(yī)院管理

相對(duì)價(jià)值比率在醫(yī)院績(jī)效管理中的運(yùn)用

丁國(guó)強(qiáng) 劉衛(wèi)東 吳恭民 黃震 毛桑

衛(wèi)生部先后于2004年決定在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展糾正醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中收受藥品回扣、紅包、開(kāi)單提成、亂收費(fèi)等不正之風(fēng)的專項(xiàng)治理工作；2005年初在全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)開(kāi)展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)。由此可見(jiàn)，政府已經(jīng)對(duì)當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上出現(xiàn)的“看病貴，看病難”等現(xiàn)象給予了高度的關(guān)注，正在采取各種措施加以解決?；诖?，筆者對(duì)國(guó)有醫(yī)院的單純以科室收支結(jié)余來(lái)分配獎(jiǎng)金的制度改革探討如下。

1 研究?jī)?nèi)容

本研究把浙江省的收費(fèi)項(xiàng)目（約6 000～7 000個(gè)工作項(xiàng)目）作為工作量的考核，應(yīng)用美國(guó)哈佛的RBRVS評(píng)估系統(tǒng)，對(duì)臨床服務(wù)項(xiàng)目（即收費(fèi)項(xiàng)目）做難度和強(qiáng)度系數(shù)界定，確定個(gè)案醫(yī)院臨床醫(yī)、護(hù)、技人員新的工作量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)不同科室、職務(wù)人員的服務(wù)貢獻(xiàn)情況，建立起臨床醫(yī)技醫(yī)師、護(hù)理、技師三類不同的績(jī)效工資核算制度。有利于全面調(diào)動(dòng)全院職工工作積極性，進(jìn)而達(dá)到“開(kāi)源效果”。本研究將績(jī)效工資70%按工作量計(jì)算，30%作為醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量等考核獎(jiǎng)。能有效提升醫(yī)院的品質(zhì)管理。對(duì)全院設(shè)計(jì)科室可控成本，建立分科成本制和科室可控制成本制度，以有效控制醫(yī)院的支出成本，能有效減少浪費(fèi)現(xiàn)象，達(dá)到“節(jié)流效果”。

2 研究方法

為了解新制獎(jiǎng)勵(lì)金制度對(duì)醫(yī)院與醫(yī)師的影響，本研究同時(shí)采取資料分析法與調(diào)查研究法。資料分析法的目的在了解新制獎(jiǎng)勵(lì)金制度對(duì)醫(yī)院營(yíng)運(yùn)成果績(jī)效的影響，調(diào)查研究法的目的在了解醫(yī)師對(duì)此一制度的認(rèn)知、看法、因應(yīng)行為與評(píng)價(jià)的差異，在本研究分為兩部分來(lái)做是為了彌補(bǔ)彼此之不足。

2.1 研究對(duì)象 個(gè)案醫(yī)院的選擇標(biāo)準(zhǔn)有：（1）財(cái)務(wù)狀況良好，指其會(huì)計(jì)制度有經(jīng)過(guò)院外會(huì)計(jì)師財(cái)務(wù)簽證及稅務(wù)簽證；（2）已通過(guò)三級(jí)乙等醫(yī)院評(píng)審；（3）已實(shí)施計(jì)算機(jī)作業(yè)。本研究選擇東部某區(qū)域醫(yī)院為個(gè)案符合此三項(xiàng)條件。

個(gè)案醫(yī)院之發(fā)展。個(gè)案醫(yī)院創(chuàng)建于1941年，經(jīng)過(guò)半個(gè)多世紀(jì)的歷程，不斷發(fā)展壯大，發(fā)展成為集醫(yī)療、急救、教學(xué)、科研和預(yù)防保健為一體的三級(jí)乙等綜合性醫(yī)院。目前個(gè)案占地面積16萬(wàn)余平方米，建筑面積11.7萬(wàn)余平方米，開(kāi)放床位911張，在編正式職工1 202人，高級(jí)職稱醫(yī)護(hù)人員194人。全院開(kāi)設(shè)24個(gè)病區(qū)、46個(gè)臨床醫(yī)技科室。2011年在全國(guó)縣級(jí)醫(yī)院中綜合實(shí)力排名第八，在當(dāng)?shù)叵碛休^高的聲譽(yù)，是一家頗受地方肯定的醫(yī)院。

2.2 資料收集 本研究數(shù)據(jù)的收集，一方面以訪談方式進(jìn)行，將受訪者意見(jiàn)作為本研究薪資設(shè)計(jì)的參考，另一方面收集本研究績(jī)效工資制度所需收入、成本等相關(guān)資料，用于制度轉(zhuǎn)變?cè)囁悴⑴c現(xiàn)行績(jī)效工資制度作比較。本研究邀請(qǐng)成本科、財(cái)務(wù)科、帳務(wù)科、人力資源部及信息部等主管，說(shuō)明研究?jī)?nèi)容，希望得到哪些資料。取得個(gè)案醫(yī)院的次級(jí)數(shù)據(jù)，如經(jīng)營(yíng)管理報(bào)表、利潤(rùn)中心報(bào)表、責(zé)任中心直接成本報(bào)表等，除了要了解每種報(bào)表的內(nèi)容，同時(shí)還需了解報(bào)表背后的管理制度，經(jīng)多數(shù)討論，從中節(jié)錄本研究所需的資料。

3 績(jī)效工資制度設(shè)計(jì)

3.1 用于估算醫(yī)生報(bào)酬的RBRVS 以資源投入為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（resource-based relative value scale，RBRVS），是以哈佛大學(xué)肖慶倫教授為首的一個(gè)課題組經(jīng)過(guò)十年的努力，研究出的一種新的醫(yī)生服務(wù)酬金支付系統(tǒng)，其基本思想是通過(guò)比較醫(yī)生服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低來(lái)計(jì)算每次服務(wù)的相對(duì)值，即確定全部服務(wù)項(xiàng)目的非貨幣單位表示的相對(duì)價(jià)值比率（RVS），并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)用總預(yù)算，算出RVS的貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)，該系數(shù)與每項(xiàng)服務(wù)RVS的乘積推算出該項(xiàng)服務(wù)的酬金價(jià)格。

RBRVS的局限性：有兩個(gè)資源投入要素未計(jì)入RBRVS模型。一個(gè)是醫(yī)生能力，原則上提供高質(zhì)量服務(wù)的醫(yī)生應(yīng)獲得更高的服務(wù)酬金，但尚未找到可靠的方法把它計(jì)入RBRVS。另一個(gè)要素是患者病情的嚴(yán)重程度和復(fù)雜程度，它足以影響資源投入水平。此外，從應(yīng)用角度講，這種醫(yī)生服務(wù)酬金支付系統(tǒng)還不適合我國(guó)國(guó)情，只能作為我們研究中的理論參考。

3.2 總體設(shè)計(jì) 醫(yī)療服務(wù)作為技術(shù)密集型和知識(shí)密集型的一種生產(chǎn)活動(dòng)，醫(yī)務(wù)人員的工作能力對(duì)這一活動(dòng)產(chǎn)生決定性影響。因此，本課題以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的工作能力和技術(shù)含量為切入點(diǎn)，本著抽象問(wèn)題具體化、定性問(wèn)題數(shù)據(jù)化的思想，綜合評(píng)估不同醫(yī)務(wù)人員之間技術(shù)含量的比價(jià)關(guān)系，并進(jìn)一步測(cè)算醫(yī)療項(xiàng)目中的績(jī)效工資。

3.3 設(shè)計(jì)原則與目標(biāo) （1）定量化原則。本課題把反映醫(yī)務(wù)人員工作能力和技術(shù)含量的水平、醫(yī)院投入成本、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等三要素?cái)?shù)據(jù)化和定量化，具體說(shuō)就是用量化技術(shù)水平，量化成本標(biāo)準(zhǔn)，來(lái)分析不同技術(shù)系列間的價(jià)值比例關(guān)系。最后形成醫(yī)療服務(wù)的相對(duì)價(jià)值比例，并據(jù)以核算臨床人員的勞務(wù)所得或獎(jiǎng)金；（2）易操作原則。在測(cè)算過(guò)程中，所涉及到的計(jì)算原理和數(shù)學(xué)模型明確易懂，通用性好、透明度強(qiáng)，便于測(cè)算與操作，既可用于各醫(yī)院和科室根據(jù)自身的情況進(jìn)行測(cè)算，也可用于某一地區(qū)社會(huì)平均成本的測(cè)算；（3）針對(duì)性原則。本課題對(duì)績(jī)效工資的研究，一個(gè)主要的特點(diǎn)是將醫(yī)療服務(wù)的績(jī)效工資游離于醫(yī)療服務(wù)總成本之外，單獨(dú)對(duì)其進(jìn)行分析和測(cè)算，而且可以針對(duì)不同的需要測(cè)算一個(gè)科室、幾個(gè)科室或者全院的各醫(yī)療項(xiàng)目中績(jī)效工資的含量與構(gòu)成；針對(duì)性的另一個(gè)方面是可以針對(duì)總績(jī)效工資的不同內(nèi)涵，測(cè)算出醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中相應(yīng)的績(jī)效工資含量；（4）對(duì)比性原則。通過(guò)本課題研究的方法測(cè)算出的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中的績(jī)效工資，可以進(jìn)一步與相應(yīng)項(xiàng)目的現(xiàn)行價(jià)格進(jìn)行對(duì)比，找出存在的不同點(diǎn)，分析產(chǎn)生這些差異的背景和內(nèi)在原因，為完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策提供依據(jù)。

4 工作量績(jī)效評(píng)估的方法

現(xiàn)代醫(yī)院日益強(qiáng)調(diào)集約化和精細(xì)化管理，作為醫(yī)院人力資源管理中重要一環(huán)的績(jī)效工資核算制度也必須更快地適應(yīng)全新的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境和形勢(shì)。因此，為有效解決全成本核算制度顯現(xiàn)的問(wèn)題，期望同時(shí)體現(xiàn)收入與工作量并重的效益，個(gè)案醫(yī)院自2010年開(kāi)始實(shí)施了以工作量化為主導(dǎo)的績(jī)效工資制度改革。下面重點(diǎn)介紹對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行工作量績(jī)效評(píng)估的方法。醫(yī)師工作量的績(jī)效評(píng)估，要鼓勵(lì)醫(yī)師提高醫(yī)療技術(shù)能力，積極承擔(dān)技術(shù)含量高、風(fēng)險(xiǎn)難度大的“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目”首先應(yīng)界定清楚醫(yī)師在提供各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)的投入。RBRVS核算醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)的方法適用于醫(yī)師作為獨(dú)立經(jīng)營(yíng)主體，患者以服務(wù)項(xiàng)目支付醫(yī)療費(fèi)用的衛(wèi)生服務(wù)體系。但在我國(guó)，公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生部門都是由國(guó)家給予固定薪資或固定薪資加上部份獎(jiǎng)金的形式結(jié)算醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)。醫(yī)院為經(jīng)營(yíng)主體的醫(yī)療衛(wèi)生體制在一定程度上弱化了國(guó)內(nèi)醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)與醫(yī)師投入價(jià)值的相關(guān)程度。為改變這種投入與產(chǎn)出的脫鉤現(xiàn)象，突出績(jī)效工資對(duì)醫(yī)師工作的激勵(lì)作用，醫(yī)院在醫(yī)師績(jī)效工資核算中應(yīng)當(dāng)盡可能的體現(xiàn)各種“醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的非貨幣單位表示的相對(duì)價(jià)值比率”，如此醫(yī)師在從事技術(shù)要求高、風(fēng)險(xiǎn)難度大的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目時(shí)方能得到更多的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)。以美國(guó)RBRVS標(biāo)準(zhǔn)為參考，具體研究方法與步驟如下：（1）醫(yī)師工作（physican work）：實(shí)際測(cè)量我院醫(yī)師提供某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)時(shí)，所耗費(fèi)的時(shí)間與努力的強(qiáng)度。具體實(shí)際進(jìn)行我院各類成本與工作測(cè)量；（2）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)與糾紛（malpractice）：這部分直接參考美國(guó)各?？漆t(yī)師的醫(yī)療糾紛保險(xiǎn)費(fèi)用金額來(lái)核定；（3）導(dǎo)入醫(yī)師基本工作量基準(zhǔn)：在以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為基礎(chǔ)核算醫(yī)師績(jī)效工資模式中，需體現(xiàn)基礎(chǔ)工作量以外的超額勞動(dòng)。醫(yī)師績(jī)效工資的核算既要體現(xiàn)“開(kāi)源”，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員具體生產(chǎn)投入的不同所產(chǎn)生工作量的勞動(dòng)價(jià)值；也應(yīng)體現(xiàn)“節(jié)流”，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員有意識(shí)的節(jié)能消耗，降低醫(yī)院經(jīng)營(yíng)成本所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)價(jià)值；（4）理清護(hù)理工作量的績(jī)效評(píng)估內(nèi)容：我們對(duì)護(hù)理人員績(jī)效考核的主體鎖定為病房護(hù)士站，對(duì)護(hù)理人員工作量的績(jī)效評(píng)核標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為實(shí)際照護(hù)患者數(shù)和病房入、出院患者量。如果我們將護(hù)理人員靜脈輸液、配藥、鼻飼、吸痰、換藥等一系列照護(hù)患者的處置視為護(hù)理工作當(dāng)量，那么我們可以從醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)中實(shí)地測(cè)量護(hù)理實(shí)際照護(hù)患者數(shù)、患者入出院人數(shù)對(duì)護(hù)理勞動(dòng)投入的影響；（5）護(hù)理時(shí)數(shù)的運(yùn)用：國(guó)內(nèi)目前護(hù)理分級(jí)制度是按護(hù)理工作應(yīng)當(dāng)完成的服務(wù)內(nèi)容作為依據(jù)。但在我國(guó)目前一、二、三、特級(jí)護(hù)理物價(jià)收費(fèi)規(guī)定中并未就臨床?？频膶傩远鞒雒鞔_區(qū)分，因而只能通過(guò)護(hù)理時(shí)數(shù)來(lái)對(duì)護(hù)理人員的工作當(dāng)量進(jìn)一步的權(quán)衡。如果將日常護(hù)理工作分拆成患者口服給藥、交班、電話聯(lián)系、巡房、小量靜脈給藥、計(jì)算機(jī)操作等一系列具體操作，我們可以從數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)，不同?？谱o(hù)理對(duì)護(hù)理人員具體操作的頻數(shù)存在相當(dāng)?shù)牟町悺Ｔ诳?jī)效工資核算中用護(hù)理時(shí)數(shù)的概念權(quán)衡目前醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)定價(jià)中對(duì)績(jī)效工資核算的缺失，將在一定程度上有益于提高績(jī)效工資核算的公平性和合理性。

5 個(gè)案分析

5.1 醫(yī)院總體效益明顯增長(zhǎng) 我院實(shí)施獎(jiǎng)金制度改革，新型的績(jī)效工資方案經(jīng)過(guò)半年的運(yùn)行已初見(jiàn)成效：醫(yī)院整體收入較實(shí)施前同期增長(zhǎng)11.84%。另外醫(yī)師人均產(chǎn)值也由實(shí)施前的每人均112 711元提高到每人均126 051元，可見(jiàn)工作量獎(jiǎng)金制度具有一定激勵(lì)成效，其中對(duì)治療、檢查、診察收入，床位收入，護(hù)理收入等勞務(wù)收入的有效提升尤為明顯。見(jiàn)表1。

表1 績(jī)效工資制度改革前后收入分析差異比較（元）

另外，由于我院病床使用率已達(dá)滿負(fù)荷使用，新獎(jiǎng)金制度只有通過(guò)提升病床周轉(zhuǎn)次數(shù)來(lái)提高醫(yī)院與科室經(jīng)營(yíng)效益（另配合護(hù)理人員工作量獎(jiǎng)金制度的改革）。見(jiàn)表2。

表 2 績(jī)效工資制度改革前后服務(wù)量差異比較

5.2 可控材料和低值易耗品等支出減少 作為基礎(chǔ)工作量項(xiàng)目之一的材料成本管控結(jié)果相對(duì)取得較好成效。雖然材料收入增加（13.42%）與材料支出增加（12.41%）有些許控制成效。但進(jìn)一步分析，主要因?yàn)檠鯕?、化?yàn)的工作量較上年有較大的增長(zhǎng)，因此帶來(lái)氧氣費(fèi)、化驗(yàn)材料的成本增加所致。然而低值易耗品、放射材料則都能獲得有效控制，最為突出的是在工作量總體增長(zhǎng)的前提下，低值易耗品與放射材料成本卻不升反降。見(jiàn)表3。

表3 績(jī)效工資制度改革前后材料支出差異比較（元）

6 結(jié)論和建議

6.1 研究結(jié)論 在醫(yī)院開(kāi)始實(shí)施新制獎(jiǎng)金制度之際，有感衛(wèi)生部急于藉新醫(yī)改改善現(xiàn)在整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)所存在的“看病難，看病貴”的問(wèn)題，同時(shí)將經(jīng)營(yíng)自主權(quán)放大，放寬衛(wèi)生系統(tǒng)的相關(guān)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。以收支結(jié)余模式計(jì)提獎(jiǎng)金的績(jī)效工資制度在過(guò)去所產(chǎn)生的種種缺失，將隨新制獎(jiǎng)勵(lì)金制度的實(shí)施而有所改變。本研究強(qiáng)調(diào)醫(yī)院?jiǎn)T工與醫(yī)院之間除有代理關(guān)系之外，應(yīng)發(fā)展準(zhǔn)合伙關(guān)系，即雙方有共同承擔(dān)經(jīng)營(yíng)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系；把全院職工根據(jù)不同的工作性質(zhì)差異制定出適合各自的相關(guān)績(jī)效考核KPI來(lái)核算其績(jī)效工資，有利與讓各自找到適合自身的績(jī)效改善面。

本研究針對(duì)醫(yī)師是按照醫(yī)師的貢獻(xiàn)多寡來(lái)分配薪資，醫(yī)師的貢獻(xiàn)計(jì)算辦法是根據(jù)各個(gè)執(zhí)行項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)性、技術(shù)含量、時(shí)間投入確定不同的提撥比例，各項(xiàng)目乘以提撥比例的乘積的累加就為醫(yī)師的奉獻(xiàn)，其奉獻(xiàn)不僅限于其直接為科室所創(chuàng)造的奉獻(xiàn)（手術(shù)項(xiàng)目，住院診察費(fèi)），還包括其為輔助科室所創(chuàng)造的間接奉獻(xiàn)（醫(yī)師所開(kāi)B超、CT等檢查），各種貢獻(xiàn)均量化給予適當(dāng)?shù)臋?quán)重，其總貢獻(xiàn)就可用來(lái)分配總薪資，因?yàn)樘釗鼙嚷试谑孪染陀舍t(yī)院確定，一經(jīng)確定不隨意更改，可減少現(xiàn)行按收支結(jié)余乘以提撥比例計(jì)提獎(jiǎng)金辦法所存在計(jì)提比例每月調(diào)整的人為操作因素，且由于同一項(xiàng)目在不同科室操作其提撥比例相同，有利于進(jìn)行科室之間的橫向比較；護(hù)理人員由于各個(gè)科室之間的護(hù)理操作差異性不大，因此護(hù)理人員績(jī)效工資分配主要參照其護(hù)理照護(hù)床日單價(jià)，病床使用率，病床周轉(zhuǎn)率，并參照護(hù)理人力配置（護(hù)理時(shí)數(shù)）；護(hù)理照護(hù)床日單價(jià)包括直接由護(hù)理人員為醫(yī)院所創(chuàng)造的價(jià)值和間接由護(hù)理人員為醫(yī)院創(chuàng)造的價(jià)值（一級(jí)護(hù)理，吸痰護(hù)理等則是由護(hù)理人員單獨(dú)操作醫(yī)師基本不參與就叫是直接創(chuàng)造價(jià)值，而“深靜脈穿刺置管術(shù)、大換藥”等則是醫(yī)護(hù)一起合作共同完成就是間接由護(hù)理人員為醫(yī)院創(chuàng)造的價(jià)值），這樣的考核政策有利于防止過(guò)去收支模式下外科系統(tǒng)護(hù)理人員靠外科醫(yī)師收入（非由其病區(qū)護(hù)士所創(chuàng)造的價(jià)值）就可拿到高于內(nèi)科系統(tǒng)護(hù)理人員的獎(jiǎng)金，而實(shí)際情況恰是外科系統(tǒng)護(hù)理人員可能相對(duì)要閑于內(nèi)科護(hù)理人員的弊端出現(xiàn)，技師考核指標(biāo)則主要是收支結(jié)余和人次，可以防止過(guò)去單純考核收支結(jié)余導(dǎo)致某些月份由于收費(fèi)的都是高價(jià)位的項(xiàng)目，人次不多，工作很閑、獎(jiǎng)金確高，而某些月份確由于收費(fèi)的都是低價(jià)位的項(xiàng)目，人次很多，工作很忙、獎(jiǎng)金確低的現(xiàn)象出現(xiàn)，這樣做的好處是可以在價(jià)格與人次之間尋找到一個(gè)平衡點(diǎn)，防止不能準(zhǔn)確的反映其真實(shí)工作忙閑與否的差異，畢竟收費(fèi)單價(jià)不是由醫(yī)院自身能決定的。但結(jié)余高但因邊際貢獻(xiàn)及部門邊際都與成本有關(guān)，

本研究采用不計(jì)價(jià)材料和人事成本100%與各個(gè)科室績(jī)效工資掛鉤的設(shè)計(jì)理念，有利于各個(gè)科室節(jié)約意識(shí)的提高和醫(yī)院嚴(yán)把引進(jìn)人才關(guān)，因此，本研究預(yù)期醫(yī)師會(huì)比以前更重視成本。引進(jìn)人員將會(huì)更加嚴(yán)格規(guī)范。6.2 研究限制 本研究之限制有以下幾點(diǎn)。

6.2.1 人員對(duì)績(jī)效工資制度了解程度 因?yàn)檫^(guò)去科室獎(jiǎng)金多少通常被視為機(jī)密，連帶績(jī)效工資制度也被認(rèn)為是機(jī)密，同樣情形也發(fā)生在會(huì)計(jì)作業(yè)，除了作業(yè)負(fù)責(zé)人員外，一般人員均不太留意制度的內(nèi)容，此不太正確的觀念，讓研究人員的調(diào)查大費(fèi)周章，因此，研究會(huì)受限于醫(yī)院一線醫(yī)、護(hù)、技及相關(guān)行政人員對(duì)醫(yī)師績(jī)效工資制度、會(huì)計(jì)制度等的了解程度。

6.2.2 信息軟件 所有有關(guān)醫(yī)療活動(dòng)的費(fèi)用，都留在計(jì)算機(jī)里，計(jì)算機(jī)提供數(shù)據(jù)的能力常會(huì)影響所需數(shù)據(jù)之取得，許多醫(yī)院包括案例醫(yī)院之醫(yī)療作業(yè)信息系統(tǒng)、會(huì)計(jì)系統(tǒng)、薪資系統(tǒng)都是不同的系統(tǒng)，數(shù)據(jù)的使用常需作整合，增加數(shù)據(jù)收集及計(jì)算的困難。

6.2.3 會(huì)計(jì)制度 會(huì)計(jì)制度是否完善，各項(xiàng)醫(yī)療器材的成本、每項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)成本訂定及成本歸屬方法，均會(huì)影響本研究之精確性與公平性。

6.2.4 研究個(gè)案的限制 本研究?jī)H驗(yàn)證在“營(yíng)運(yùn)成果指標(biāo)方面”新制獎(jiǎng)勵(lì)金制度實(shí)施后是否變好，以及將邊際貢獻(xiàn)法里面的成本觀念引入薪資的分配方法中，為醫(yī)院管理者與決策者多提供多一可用薪資分配工具，因受限于個(gè)案醫(yī)院計(jì)算機(jī)系統(tǒng)正處于轉(zhuǎn)換之際，數(shù)據(jù)取得無(wú)法完整或連續(xù)，因此準(zhǔn)確性及公平性有待數(shù)據(jù)的收集更完整，才能改善。同時(shí)，本研究?jī)H限于一個(gè)案，屬區(qū)域醫(yī)院，且該醫(yī)院的性質(zhì)是公立醫(yī)院，人事等相關(guān)方面的自主權(quán)受到一定的限制，導(dǎo)致人員招募后（有編制）進(jìn)來(lái)辭退困難。

6.3 研究建議 對(duì)案例醫(yī)院的建議，信息系統(tǒng)應(yīng)以整體財(cái)務(wù)活動(dòng)考慮，盡速將會(huì)計(jì)系統(tǒng)、醫(yī)療服務(wù)操作系統(tǒng)做整合。人力資源方面，為了適應(yīng)新獎(jiǎng)金制度的順利實(shí)施，應(yīng)制定出一套完整完善的人事考核辦法，同時(shí)按時(shí)做好全院職工的人事考勤與考核記錄，后勤物資方面，物資科在物資出庫(kù)方面應(yīng)該嚴(yán)格按流程出庫(kù)，物資類別分類細(xì)化，物資出庫(kù)編碼盡量做到不同物資用不同編碼；門診、住院收費(fèi)處人員在收費(fèi)過(guò)程中需要準(zhǔn)確的錄入醫(yī)師工號(hào)、執(zhí)行科室代碼、收費(fèi)代碼等相關(guān)信息。同時(shí)醫(yī)院既然要醫(yī)、護(hù)、技分擔(dān)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，因此依據(jù)準(zhǔn)合伙關(guān)系的精神，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)決策應(yīng)該讓醫(yī)、護(hù)、技有更多參與的機(jī)會(huì)。同時(shí)因該院屬于公立醫(yī)院，需要擔(dān)負(fù)起公共衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任，且的考慮公立醫(yī)院“效率優(yōu)先，兼顧公平”的原則要求，建議在實(shí)施新制獎(jiǎng)勵(lì)金制度的過(guò)程中出臺(tái)相應(yīng)配套的“保底與封頂”政策。

本研究?jī)H提供一個(gè)新的績(jī)效工資計(jì)算的模式，做調(diào)查時(shí)反對(duì)者不多，實(shí)務(wù)上真正到落實(shí)為制度執(zhí)行時(shí)，尚有許多問(wèn)題需解決，后續(xù)研究者可在實(shí)務(wù)面去做進(jìn)一步探討。在薪資研究方面，本研究文獻(xiàn)探討所引述我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院的薪資設(shè)計(jì)研究及大陸醫(yī)院薪資研究，其中頗多有關(guān)聯(lián)的地方，后續(xù)研究者可進(jìn)一步探討大陸醫(yī)院績(jī)效工資制度與我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院薪資在基礎(chǔ)面與影響設(shè)計(jì)基礎(chǔ)的構(gòu)面是否有異同之處。

2012-07-23）

（本文編輯：田云鵬）

浙江省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2011C25086）作者單位：322000 溫州醫(yī)學(xué)院附屬義烏醫(yī)院院辦