三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理及綜合評(píng)估在預(yù)防老年患者跌倒中的作用

陳凌燕 阮春燕 陳文英

三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理及綜合評(píng)估在預(yù)防老年患者跌倒中的作用

陳凌燕 阮春燕 陳文英

目前，有文獻(xiàn)報(bào)道[1]在美國(guó)有1/3≥65歲的老年人平均每年跌倒1次，其中一半為反復(fù)跌倒。跌倒導(dǎo)致老年人各種損傷的發(fā)生率增加，對(duì)其病死率也有明顯影響，其中跌倒所致的外傷在老年人外傷中所占的比例很高，大部分為軟組織損傷；5%為骨折；5%為嚴(yán)重軟組織損傷[2]。我國(guó)目前有1.3億老年人，每年有2 000萬人發(fā)生2 500萬次跌倒，直接醫(yī)療費(fèi)約50億元以上[3]。我院2009年對(duì)跌倒實(shí)施三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理，2010年我們老年科在三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上加強(qiáng)了患者的綜合評(píng)估及有針對(duì)性的功能鍛煉，取得了明顯的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 我院老年綜合科2010—2012年65歲以上的老年住院患者594例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)評(píng)審，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，實(shí)驗(yàn)組298例，其中男200例，女98例，年齡65～90歲，平均（74.25±20.36）歲。疾病類型：腦血管疾病54例，心血管疾病154，糖尿病50例及其他慢性疾病40例。對(duì)照組296例，其中男198例，女98例，年齡65～93歲，平均（73.34±19.97）歲，疾病類型：腦血管疾病53例，心血管疾病134例，糖尿病53例及其他慢性疾病的患者56例。對(duì)照組實(shí)行三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理。實(shí)驗(yàn)組在原有的三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上加強(qiáng)了患者的綜合評(píng)估及有針對(duì)性的功能鍛煉，患者、陪護(hù)及家屬的健康教育。兩組患者年齡、性別等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 三級(jí)護(hù)理管理流程 2009年2月成立預(yù)防住院老年患者跌倒質(zhì)控小組：挑選病區(qū)1位護(hù)理骨干組成質(zhì)控小組，組織學(xué)習(xí)防止跌倒的制度及處理流程。各病區(qū)小組成員負(fù)責(zé)落實(shí)本病區(qū)的預(yù)防老年住院患者跌倒流程和指導(dǎo)其他護(hù)士落實(shí)流程。責(zé)任護(hù)士對(duì)入院或轉(zhuǎn)入24h內(nèi)立即進(jìn)行跌倒危險(xiǎn)因子的評(píng)估，＞4分需列為護(hù)理問題，寫在小黑板上提醒各位護(hù)士，在病床顯眼的地方掛跌倒牌提醒患者，并告知患者或家屬在告知書上簽字。責(zé)任護(hù)士每周評(píng)估并記錄，執(zhí)行相關(guān)防護(hù)措施，護(hù)士每班次加強(qiáng)巡視、護(hù)士長(zhǎng)每天重點(diǎn)查房、科護(hù)士長(zhǎng)每周追蹤監(jiān)控；護(hù)理部定期抽查，跟蹤患者情況，適時(shí)給予護(hù)理指導(dǎo)。

1.2.2 全面綜合評(píng)估 英國(guó)的預(yù)防和評(píng)價(jià)老年人跌倒的NICE（英國(guó)全國(guó)優(yōu)質(zhì)臨床研究所）指南（主要針對(duì)住院患者的護(hù)理）[4]，提出由全科醫(yī)生或護(hù)士開展的危險(xiǎn)性評(píng)估。由于目前有關(guān)老年人跌倒原因的分析研究尚不能明確指出某一種因素的普遍性和危害程度，因此，預(yù)防老年人跌倒需從以下幾點(diǎn)全面綜合評(píng)估：（1）詢問病史：跌倒的因素眾多，在病史詢問中應(yīng)注意每一個(gè)相關(guān)細(xì)節(jié)，包括既往跌倒、目前用藥和患病情況以及環(huán)境危險(xiǎn)因素（如穿鞋情況）、患者、陪護(hù)及家屬對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知狀況等。（2）跌倒危險(xiǎn)因素的評(píng)估：莫爾斯跌倒評(píng)估量表。（3）體格檢查：包括血壓、聽力、視力/矯正視力、四肢和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。（4）平衡及步態(tài)能力檢查：我科用Tinetti評(píng)價(jià)工具，平衡測(cè)試和步態(tài)測(cè)試來檢查。（5）認(rèn)知和情感功能的檢查：我科采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查（MMSE）/老年抑郁量表（GDS）來篩查。（6）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：用簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)精法（MNA-SF）來篩查。根據(jù)評(píng)估的結(jié)果做有針對(duì)性的干預(yù)措施。

1.2.3 針對(duì)性的干預(yù)措施 （1）莫爾斯跌倒評(píng)估量表＞45分者為高危跌倒風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行三級(jí)監(jiān)控流程。（2）根據(jù)病史及體格檢查治療相關(guān)疾病，積極治療帕金森病、認(rèn)知障礙、心腦血管疾病、神經(jīng)或精神性疾病等，骨質(zhì)疏松患者抗骨質(zhì)疏松治療。視力、聽力障礙者積極專科會(huì)診治療，矯正聽力、視力。（3）平衡測(cè)試加步態(tài)測(cè)試總分24分，＜24分表示有跌倒的危險(xiǎn)；＜19分者，具有高危跌倒危險(xiǎn)。根據(jù)評(píng)估結(jié)果康復(fù)醫(yī)師給予指導(dǎo)患者平衡訓(xùn)練及步態(tài)鍛煉，并結(jié)合病情和個(gè)人愛好采取不同的活動(dòng)鍛煉：如散步、各種各樣的體操、太極拳等[5]。（4）根據(jù)患者合理用藥，藥師參與查房調(diào)整用藥。對(duì)服用降血壓、擴(kuò)血管等藥物時(shí)，要做好療效及藥物不良反應(yīng)的觀察，如有頭暈、步履不穩(wěn)時(shí)應(yīng)防止患者跌倒，及時(shí)使患者休息，體位改變時(shí)尤其要注意防止跌倒。服鎮(zhèn)靜安眠藥者，必須指導(dǎo)患者臥床準(zhǔn)備睡覺后再服藥。夜間使用尿壺。（5）MMSE根據(jù)受教育程度判斷，中學(xué)以上＜24分、小學(xué)＜20分、文盲＜17分為認(rèn)知功能缺陷，與家屬溝通、康復(fù)師指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。中重度認(rèn)知異?；颊邔?shí)行24h監(jiān)護(hù)，防止意外。（6）GDS：3±2正常，7±3為輕度抑郁，12±2為中重度抑郁。有抑郁情緒者請(qǐng)心理醫(yī)生進(jìn)行心理干預(yù)，告知家屬加強(qiáng)支持系統(tǒng)作用，必要時(shí)藥物干預(yù)24h監(jiān)護(hù)。（7）MNA-SF營(yíng)養(yǎng)篩查：12～14為正常，8～11分存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，0～7分存在營(yíng)養(yǎng)不良。存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診予以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輔助治療。（7）有針對(duì)性的健康宣教：根據(jù)評(píng)估過程中收集到的資料，對(duì)患者日常生活中存在的不安全行為、疾病、用藥、認(rèn)知等情況，護(hù)理人員要做到重點(diǎn)突出的健康教育。（8）加強(qiáng)心理護(hù)理及健康教育：老年人普遍存在孤獨(dú)感、無用感，有不愿麻煩他人的心理，護(hù)士應(yīng)根據(jù)老年患者個(gè)體差異采取不同的交談方式，在尊重的基礎(chǔ)上耐心細(xì)致，加強(qiáng)溝通，使患者從心理上接受幫助。老年人應(yīng)避免一些不安全的行為，如爬高取物、過度彎腰、倒退行走等等,發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)宣教。對(duì)有部分高估自己能力的老年人應(yīng)加強(qiáng)宣教，可以用數(shù)據(jù)說明、舉例說明，也可以現(xiàn)身說法，直至患者能夠接受。（9）陪護(hù)及家屬的教育[6]：高齡老年患者很多存在認(rèn)知、活動(dòng)上的障礙，生活不能完全自理，需要陪護(hù)或家屬照料。提高陪護(hù)人員預(yù)防跌倒的理論知識(shí)水平，是不可忽視的健康教育內(nèi)容。教育內(nèi)容包括：病床、輪椅的制動(dòng)閘隨時(shí)保持性能良好并及時(shí)制動(dòng)；用輪椅護(hù)送患者時(shí)扣上安全帶等使用輪椅的注意事項(xiàng)。偏癱患者功能鍛煉時(shí)更應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)，身邊不應(yīng)無人陪伴。爭(zhēng)取家屬配合，特別是對(duì)高估自己能力及不愿麻煩他人的老年人，要?jiǎng)訂T家屬進(jìn)行健康教育。

1.2.4 普遍的干預(yù)措施

1.2.4.1 環(huán)境因素的干預(yù) 營(yíng)造輕松、安全、舒適的住院環(huán)境，堅(jiān)持以人為本以德為先的人文關(guān)懷護(hù)理。入院宣教時(shí)，要熱情接待患者，做好自我介紹，重點(diǎn)介紹住院環(huán)境。病床的高度以患者坐在床沿時(shí)腳能觸及地面為合適；病室的光線要充足，通道無障礙；地面保持整潔、干燥；廁所、洗漱間、浴室需增設(shè)防滑墊；病房、走廊安裝橫向扶手，廁所、浴室安裝豎向抓桿，同時(shí)安裝呼叫鈴，呼叫鈴置于患者隨手可及之處。每個(gè)病房及走廊墻上都貼有防止跌倒的提示，做到人人皆知。

1.2.4.2 基礎(chǔ)設(shè)施干預(yù) 護(hù)士在終末消毒時(shí)做好床單位的檢查工作，如病床剎車是否良好，搖床的搖把是否歸位，物品擺放位置是否合理，檢查病室桌椅的牢固性。

1.2.4.3 安全行為訓(xùn)練干預(yù) 練習(xí)防止跌倒的技術(shù)，如正確的坐便器方法：身體在地面上站牢后，身體輕輕下蹲，雙手扶住扶手，慢慢的坐上去；提醒老年人生活起居做到3個(gè)30s，即醒后30s再坐起；做起后30s再站立；站立后30s再行走。為防止體位性低血壓而跌倒，上廁所用坐廁不用蹲廁。教會(huì)患者使用病床床檔。

1.2.4.4 如發(fā)生跌倒，按跌倒流程處理 立即監(jiān)測(cè)生命體征，評(píng)估損傷程度，并及時(shí)采取措施通知醫(yī)生，妥善安置患者。按醫(yī)囑及時(shí)正確處理，并做好記錄，包括時(shí)間、地點(diǎn)、患者情況和處理經(jīng)過等。填寫患者意外事件報(bào)告單，交護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)護(hù)理部。并組織科內(nèi)成員討論，分析原因，并提出整改措施。

護(hù)理部每月在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上對(duì)跌倒管理結(jié)果進(jìn)行分析通報(bào)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量監(jiān)控和改進(jìn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組干預(yù)前后跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估比較 見表1。

表1 干預(yù)前后跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估比較（分）

由表1可見，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組其中莫爾斯跌倒評(píng)分、平衡、步態(tài)分值均明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。而MNA-SF評(píng)分改善不明顯，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明綜合評(píng)估后給予針對(duì)性干預(yù)措施跌倒風(fēng)險(xiǎn)降低明顯。

2.2兩組患者跌倒發(fā)生率比較 未應(yīng)用綜合評(píng)估的296例老年患者中跌倒10例，發(fā)生率3.4%；三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理聯(lián)合應(yīng)用綜合評(píng)估后的298例患者中跌倒2例，發(fā)生率0.67%。兩組跌倒發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。12例患者均未引起醫(yī)療糾紛。

3 討論

防止老年住院患者跌倒已在臨床引起充分重視，因?yàn)樽≡夯颊叩挂l(fā)的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療康復(fù)支付，不僅影響醫(yī)院的社會(huì)效益，也給患者及家屬造成負(fù)擔(dān)，許多國(guó)家已經(jīng)或正在把跌倒作為臨床護(hù)理質(zhì)控的顯性指標(biāo)，評(píng)估住院患者住院跌倒危險(xiǎn)已被公認(rèn)為是有效和必要的對(duì)策。住院老年患者跌倒是多種因素交互作用的結(jié)果，對(duì)老年人而言，預(yù)防跌倒是保護(hù)健康身體和良好功能的重要措施，老年患者對(duì)防跌倒教育依從性差，如何讓老年患者認(rèn)識(shí)并接受相關(guān)健康教育內(nèi)容，也需進(jìn)一步探討。預(yù)防老年患者跌倒的措施不能單一，應(yīng)提高護(hù)士對(duì)住院老年患者跌倒危險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)，采用科學(xué)的方法對(duì)跌倒的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估，采取個(gè)體化且針對(duì)特定危險(xiǎn)的多因素、多方面的綜合干預(yù)和管理措施，對(duì)患者和照顧者進(jìn)行健康教育和行為干預(yù)，從而降低住院老年患者跌倒的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示通過三級(jí)護(hù)理管理聯(lián)合綜合評(píng)估干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組中莫爾斯跌倒評(píng)分、平衡、步態(tài)分值均明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。老年患者的跌倒發(fā)生率明顯下降，發(fā)生率為0.67%（P＜0.05）。MNA-SF評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與患者住院天數(shù)較短有關(guān)，也可能與營(yíng)養(yǎng)不良患者例數(shù)較少有關(guān)。本文顯示三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理及綜合評(píng)估切合實(shí)際制訂對(duì)預(yù)防老年人跌倒有效的預(yù)防措施，能減少跌倒發(fā)生率、降低跌倒危害、促進(jìn)跌倒后的康復(fù)，從而減少傷殘、失能和死亡。

老年護(hù)理一個(gè)十分重要的任務(wù)在于有效的評(píng)估和積極的消除各種引起跌倒的危險(xiǎn)因素。只有通過全面、細(xì)致的護(hù)理評(píng)估，必要的護(hù)理干預(yù)，以及護(hù)理人員、老年人和家屬的共同努力，才能有效地防止跌倒的發(fā)生，維護(hù)老年人的身體健康和生活質(zhì)量。

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2012-11-14）

（本文編輯：沈昱平）

310012 杭州，浙江醫(yī)院11病區(qū)